Инструкция Центрального банка Российской Федерации от 11.11.2015 № 170-И

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)

__________________ ___________________ ____________________

(дата заполнения)   (личная подпись)    (инициалы, фамилия)

Приложение 5

к Инструкции Банка России

от 11 ноября 2015 года № 170-И

"О порядке лицензирования Банком России

клиринговой деятельности

и порядке ведения реестра лицензий"

(рекомендуемый образец)

Раздел I. Список участников (акционеров) соискателя лицензии _____________________________________________________

     (полное фирменное наименование и адрес соискателя   

     лицензии, указанный в едином государственном реестре 

                                           юридических лиц)

Полное наименование участника (акционера) -юридического лица либо фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) участника (акционера) -физического лица	ИНН участника (акционера) (при наличии)	Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) руководителя участника (акционера) - юридического лица либо реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ) участника (акционера) - физического лица
1	2	3

Место нахождения и адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц, ОГРН (при наличии), телефон участника (акционера) - юридического лица либо место жительства и (или) место пребывания, телефон участника (акционера) - физического лица	Размер участия участника (акционера) в уставном капитале
	размер доли в уставном капители (в рублях) (указывается по номинальной стоимости)	доля в уставном капитале (в процентах)
4	5	6

Раздел II. Сведения о юридических лицах, прямо или косвенно распоряжающихся более 20 процентами акций (долей) участника (акционера) соискателя лицензии (информация раскрывается в отношении всех участников (акционеров) юридического лица, прямо или косвенно (через подконтрольных ему лиц) распоряжающихся акциями (долями) соискателя лицензии до тех пор, пока конечными лицами не будут показаны физические лица)

№	Полное наименование юридического лица	Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц - место учреждения)	ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано  юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера)
1	2	3	4

Раздел III. Сведения о физических лицах, прямо или косвенно распоряжающихся более 20 процентами акций (долей) участника (акционера) соискателя лицензии

№	Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), дата и место рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)	Адрес регистрации; адрес постоянного места жительства	Полное наименование юридического лица, которое контролирует физическое лицо
1	2	3	4	5

Раздел IV. Сведения о группе лиц, в которую входит участник (акционер) соискателя лицензии

№	Полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) физического лица)	Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц - место учреждения; для физических лиц - место регистрации и место постоянного проживания)	ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера; для физических лиц - реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)
1	2	3	4

_________________________ _________________ __________________

(наименование должности   (личная подпись) (инициалы, фамилия)

лица, осуществляющего

функции единоличного

исполнительного органа

соискателя лицензии)

М.П.

Приложение 6

к Инструкции Банка России

от 11 ноября 2015 года № 170-И

“О порядке лицензирования Банком России

клиринговой деятельности

и порядке ведения реестра лицензий”

ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЕМНЫХ СРЕДСТВАХ

И ДЕБИТОРСКОЙ ЗАДОЛЖЕННОСТИ

Раздел I. Заемные средства

Наименование показателя	Остаток на конец квартала (указываются Сведения на предыдущую отчетную дату)	Остаток на конец отчетного периода (в случае если соискатель лицензии создан после последней отчетной даты на дату расчета размера собственных средств)	Лицо, которое предоста-вило заем соискате-лю лицензии1	Наличие Аффилирован-ности между лицом, которое предоставило заем, и соискателем лицензии1
Долгосрочные займы
в том числе не погашенные в срок
из них длительностью свыше 12 месяцев
Краткосрочные займы
в том числе не погашенные в срок
из них длительностью свыше 3 месяцев

Раздел II. Дебиторская задолженность

Наименование показателя	Остаток на конец квартала (указываются Сведения на предыдущую отчетную дату)	Остаток на конец отчетного периода (в случае если соискатель лицензии создан после последней отчетной даты на дату расчета размера собственных средств)	Наимено-вание (фамилия, имя, отчество (при наличии Последне-го) дебитора1	Наличие Аффилирован-ности между дебитором и соискателем лицензии1
Дебиторская задолженность: краткосрочная
в том числе просроченная
из нее длительностью свыше 3 месяцев
долгосрочная
в том числе просроченная
из нее длительностью свыше 3 месяцев
задолженность, платежи по которой ожидаются более чем через 12 месяцев

______________________  ________________  _________________

(наименование должности (личная подпись)  (инициалы,

лица, ответственного                             фамилия)

за ведение бухгалтерского

учета у соискателя лицензии)

           М.П.

_________________________   _____________  ________________

(наименование должности      (личная        (инициалы,

лица, осуществляющего           подпись)         фамилия)

функции единоличного

исполнительного органа

соискателя лицензии)

       М.П.

________________________________

¹Заполняются соискателем лицензии в отношении данных, указанных в графе “Остаток на конец отчетного периода” (в случае если соискатель лицензии создан после последней отчетной даты на дату расчета размера собственных средств).

Приложение 7

к Инструкции Банка России

от 11 ноября 2015 года № 170-И

“О порядке лицензирования Банком России

клиринговой деятельности

и порядке ведения реестра лицензий”

(рекомендуемый образец)

Исх. №________

от“__”________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление

клиринговой деятельности

______________________________________________________________

(полное фирменное наименование лицензиата на русском языке)

______________________________________________________________

(дата государственной регистрации; орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата; идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки на учет)

______________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

______________________________________________________________

(адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)

просит переоформить в связи с изменением наименования, места нахождения, преобразованием (указать нужное) бланк лицензии ____________________________________________________________ .

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

№	наименование документа	количество листов	количество экземпляров

________________________  ________________ ___________________

(наименование должности   (личная подпись) (инициалы, фамилия)

лица, осуществляющего

функции единоличного

исполнительного органа

лицензиата)

М.П.

Контактное лицо соискателя лицензии: _________________________

                        (инициалы, фамилия, номер телефона)

Приложение 8

к Инструкции Банка России

от 11 ноября 2015 года № 170-И

“О порядке лицензирования Банком России

клиринговой деятельности

и порядке ведения реестра лицензий”

(рекомендуемый образец)

Исх. № ________

от“__”_________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа,

подтверждающего наличие лицензии

на осуществление клиринговой деятельности

______________________________________________________________

(полное фирменное наименование лицензиата на русском языке)

______________________________________________________________

(адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)

______________________________________________________________

(номера телефона и факса лицензиата, а также адрес электронной почты, адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” (при наличии)

______________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

______________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет в налоговом органе)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление клиринговой деятельности,

по причине: ________________________________________________ .

        (указывается причина утраты или порчи документа, 

                         подтверждающего наличие лицензии)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

№	наименование документа	количество листов	количество экземпляров

________________________  ________________ ___________________

(наименование должности   (личная подпись) (инициалы, фамилия)

лица, осуществляющего

функции единоличного

исполнительного органа

лицензиата)

М.П.

Контактное лицо соискателя лицензии: _________________________

                        (инициалы, фамилия, номер телефона)

Приложение 9

к Инструкции Банка России

от 11 ноября 2015 года № 170-И

“О порядке лицензирования Банком России

клиринговой деятельности

и порядке ведения реестра лицензий”

(рекомендуемый образец)

Исх. № __________

от“__” __________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки из реестра лицензий

на осуществление клиринговой деятельности

______________________________________________________________

(полное фирменное (при наличии) наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)

физического лица)

______________________________________________________________

(адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (место регистрации физического лица)

______________________________________________________________

(номера телефонов, факсов)

просит выдать выписку из реестра лицензий в отношении

______________________________________________________________

(полное фирменное наименование лицензиата)

______________________________________________________________

(адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре юридических лиц, основной государственный регистрационный номер и (или) его идентификационный номер налогоплательщика)

________________________  ________________ ___________________

(наименование должности   (личная подпись) (инициалы, фамилия)

лица, осуществляющего

функции единоличного

исполнительного органа

заявителя)

М.П.

Контактное лицо соискателя лицензии: _________________________

                        (инициалы, фамилия, номер телефона)

Приложение 10

к Инструкции Банка России

от 11 ноября 2015 года № 170-И

“О порядке лицензирования Банком России

клиринговой деятельности

и порядке ведения реестра лицензий”

(рекомендуемый образец)

ВЫПИСКА

из реестра лицензий

на осуществление клиринговой деятельности

“___” ___________________

(дата составления выписки)

______________________________________________________________

(полное фирменное наименование лицензиата)

1.	Номер лицензии
2.	Дата принятия решения о выдаче лицензии
3.	Наименование органа, выдавшего лицензию
4.	Срок действия лицензии
5.	Состояние лицензии (действует, аннулирована или действие лицензии прекращено по иным основаниям)
6.	Номер и дата решения об аннулировании лицензии (заполняется, если лицензия аннулирована)
7.	Адрес лицензиата, указанный в едином государственном реестре юридических лиц
8.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Номера телефонов, факсов
11.	Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” (при наличии), адреса электронной почты (при наличии)

________________________  ________________  __________________

(наименование должности)  (личная подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.