Постановление Правительства Хабаровского края от 30.09.2015 № 318-пр

    Сумма нанесенного ущерба _________________________________ тыс. рублей.

    Заключение   комиссии:   размер   единовременной   материальной  помощи

составляет _____________ тыс. рублей, из них:

________________________________________          _________________________

            (И.О.Фамилия)                                (тыс. рублей)

________________________________________          _________________________

            (И.О.Фамилия)                                (тыс. рублей)

________________________________________          _________________________

            (И.О.Фамилия)                                (тыс. рублей)

    Комиссия в составе:

    Председатель комиссии

_____________________________   _______________   _________________________

        (должность)                (подпись)           (И.О.Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

    Члены комиссии:

_____________________________   _______________   _________________________

        (должность)                (подпись)           (И.О.Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

_____________________________   _______________   _________________________

        (должность)                (подпись)           (И.О.Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

    С  заключением  комиссии  и  суммой  единовременной материальной помощи

согласен (согласна) пострадавший(ие):

_________________________             _____________________________________

       (подпись)                                  (И.О.Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

_________________________             _____________________________________

       (подпись)                                  (И.О.Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

Приложение N 8

к Порядку

оформления и содержания документов,

обосновывающих выделение бюджетных

ассигнований на мероприятия по

предупреждению и ликвидации последствий

чрезвычайных ситуаций

Форма

                                                         УТВЕРЖДАЮ

                                                  Глава городского округа

                                                  (муниципального района)

                                               ___________  _______________

                                                (подпись)    (И.О.Фамилия)

                                                          МП

                                               "____" ____________ 20___ г.

                                  СПИСОК

    граждан, нуждающихся в оказании единовременной материальной помощи

    в результате _____________________________________________________

                          (наименование чрезвычайной ситуации)

___________________________________________________________________________

               (наименование города, района, поселка, села)

N п/п	Номер семьи	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства (регистрации по месту жительства)	Документ, удостоверяющий личность					Оказанная помощь (тыс. рублей)		Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)
				наименование документа	серия	номер	кем выдан	когда выдан	из бюджета муниципального образования	страховое возмещение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	Всего

Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям администрации городского округа (муниципального района)		_____________		____________________
		(подпись)		(И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.			МП
Руководитель финансового органа городского округа (муниципального района)		_____________		____________________
		(подпись)		(И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.			МП
Руководитель отдела Управления Федеральной миграционной службы по Хабаровскому краю (города, района)		_____________		____________________
		(подпись)		(И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.			МП

Приложение N 9

к Порядку

оформления и содержания документов,

обосновывающих выделение бюджетных

ассигнований на мероприятия по

предупреждению и ликвидации последствий

чрезвычайных ситуаций

Форма

                                              Главе (заместителю главы)

                                          городского (сельского) поселения,

                                                  городского округа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу включить меня, _________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

                                        (вид документа, серия, номер,

__________________________________________________________________________,

                            кем и когда выдан)

адрес регистрации по месту жительства ____________________________________,

в  список граждан на оказание финансовой помощи в связи с утратой имущества

первой  необходимости, так как дом (жилое помещение), в котором я постоянно

проживаю и зарегистрирован по месту жительства, оказался (оказалось) в зоне

чрезвычайной  ситуации,  при  этом я утратил полностью (частично) имущество

первой необходимости.

    Денежные средства прошу перечислить ___________________________________

___________________________________________________________________________

    (указать способ перечисления денежных средств, реквизиты кредитной

                               организации)

____________________                _______________________________________

      (подпись)                                  (И.О.Фамилия)

"____" ____________ 20__ г.

Приложение N 10

к Порядку

оформления и содержания документов,

обосновывающих выделение бюджетных

ассигнований на мероприятия по

предупреждению и ликвидации последствий

чрезвычайных ситуаций

Форма

СОГЛАСОВАНО Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям администрации городского округа (муниципального района)					УТВЕРЖДАЮ Глава городского округа (муниципального района)
____________		_____________________			___________		____________________
(подпись)		(И.О.Фамилия)			(подпись)		(И.О.Фамилия)
	МП					МП
"____" __________ 20___ г.					"____" __________ 20___ г.

                                    АКТ

         обследования утраченного имущества граждан, пострадавших

      в результате _________________________________________________

                      (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

    Адрес местонахождения имущества _______________________________________

    Фамилия,  имя,  отчество  пострадавшего(их), зарегистрированного(ых) по

месту жительства по данному адресу ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Утрачено следующее имущество первой необходимости:

N п/п	Наименование утраченного имущества	Средняя сложившаяся цена (тыс. рублей)	Сумма ущерба (тыс. рублей)
1	2	3	4

    Заключение комиссии:

    1. Имущество утрачено частично/полностью (ненужное зачеркнуть).

    2.  Размер  финансовой  помощи  в  связи  с  утратой  имущества  первой

необходимости пострадавшему(им) составляет _______ тыс. рублей, из них:

________________________________________          _________________________

            (И.О.Фамилия)                                (тыс. рублей)

________________________________________          _________________________

            (И.О.Фамилия)                                (тыс. рублей)

________________________________________          _________________________

            (И.О.Фамилия)                                (тыс. рублей)

    Комиссия в составе:

    Председатель комиссии

_____________________________   _______________   _________________________

        (должность)                (подпись)           (И.О.Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

    Члены комиссии:

_____________________________   _______________   _________________________

        (должность)                (подпись)           (И.О.Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

_____________________________   _______________   _________________________

        (должность)                (подпись)           (И.О.Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

    С заключением  комиссии  и суммой  финансовой  помощи в связи с утратой

имущества первой необходимости согласен (согласны) пострадавший(ие):

_________________________             _____________________________________

       (подпись)                                  (И.О.Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

_________________________             _____________________________________

       (подпись)                                  (И.О.Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

Приложение N 11

к Порядку

оформления и содержания документов,

обосновывающих выделение бюджетных

ассигнований на мероприятия по

предупреждению и ликвидации последствий

чрезвычайных ситуаций

Форма

                                                         УТВЕРЖДАЮ

                                                  Глава городского округа

                                                  (муниципального района)

                                               ___________  _______________

                                                (подпись)    (И.О.Фамилия)

                                                          МП

                                               "____" ____________ 20___ г.

                                  СПИСОК

    граждан, нуждающихся в оказании финансовой помощи в связи с утратой

   ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

___________________________________________________________________________

                   (наименование чрезвычайной ситуации)

___________________________________________________________________________

               (наименование города, района, поселка, села)

N п/п	Номер семьи	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства (регистрации по месту жительства)	Документ, удостоверяющий личность					Оказанная помощь (тыс. рублей)		Необходимые бюджетные ассигнования (тыс. рублей)
				вид документа	серия	номер	кем выдан	когда выдан	из бюджета муниципального образования	страховое возмещение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	Всего

Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям администрации городского округа (муниципального района)		______________		_____________________
		(подпись)		(И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.			МП
Руководитель финансового органа городского округа (муниципального района)		______________		_____________________
		(подпись)		(И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.			МП
Руководитель отдела Управления Федеральной миграционной службы по Хабаровскому краю (города, района)		______________		_____________________
		(подпись)		(И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.			МП

Приложение N 12

к Порядку

оформления и содержания документов,

обосновывающих выделение бюджетных

ассигнований на мероприятия по

предупреждению и ликвидации последствий

чрезвычайных ситуаций

Форма

                                              Главе (заместителю главы)

                                          городского (сельского) поселения,

                                                  городского округа

                                          от _____________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                          документ, удостоверяющий личность

                                          _________________________________

                                                    (серия, номер,

                                          ________________________________,

                                                  кем и когда выдан)

                                          адрес проживания ________________

                                          дата рождения ___________________

                                          телефон _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о выплате единовременного пособия

    Прошу выплатить единовременное пособие в связи со смертью _____________

___________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

в  соответствии  с  подпунктом  "е"  пункта  3  Правил  выделения бюджетных

ассигнований,   предусмотренных   в   краевом  бюджете  на  мероприятия  по

предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций на территории

Хабаровского  края,  утвержденных постановлением Правительства Хабаровского

края  от  30  сентября  2015  г.  N 318-пр "О создании  и об  использовании

резервов  финансовых  и  материальных  ресурсов для ликвидации чрезвычайных

ситуаций на территории Хабаровского края".

    Я являюсь _______________________________________ погибшего (умершего).

                (указать степень родства (свойства)

    Денежные средства прошу перечислить ___________________________________

___________________________________________________________________________

    (указать способ перечисления денежных средств, реквизиты кредитной

                               организации)

    Перечень документов, приложенных к заявлению:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

_______________________             _______________________________________

       (подпись)                                (И.О.Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

    Мне   известно,   что   я   несу   ответственность   в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за  достоверность  представленных

сведений.

_______________________             _______________________________________

       (подпись)                                (И.О.Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

Приложение N 13

к Порядку

оформления и содержания документов,

обосновывающих выделение бюджетных

ассигнований на мероприятия по

предупреждению и ликвидации последствий

чрезвычайных ситуаций

Форма

СОГЛАСОВАНО Заместитель главы администрации городского округа (муниципального района) по социальным вопросам				УТВЕРЖДАЮ Глава городского округа (муниципального района)
_______________		_________________		_____________		________________
(подпись)		(И.О.Фамилия)		(подпись)		(И.О.Фамилия)
	МП				МП
"____" __________ 20___ г.				"____" __________ 20___ г.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия

в связи с гибелью (смертью) члена семьи

в результате чрезвычайной ситуации

____________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

____________________________________________________________

(наименование города, района, поселка, села)

N п/п	Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие					Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)
					вид документа	серия	номер	кем выдан	когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	Всего

Руководитель территориального органа Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Хабаровскому краю городского округа (муниципального района)		______________		____________________
		(подпись)		(И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.			МП
Руководитель органа исполнительной власти края в сфере здравоохранения		______________		____________________
		(подпись)		(И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.			МП

Приложение N 14

к Порядку

оформления и содержания документов,

обосновывающих выделение бюджетных

ассигнований на мероприятия по

предупреждению и ликвидации последствий

чрезвычайных ситуаций

Форма

СОГЛАСОВАНО Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям администрации городского округа (муниципального района)					УТВЕРЖДАЮ Глава городского округа (муниципального района)
____________		_____________________			___________		____________________
(подпись)		(И.О.Фамилия)			(подпись)		(И.О.Фамилия)
	МП					МП
"____" __________ 20___ г.					"____" __________ 20___ г.

СПИСОК

эвакуированных граждан на проживание,

прикрепленных к пункту временного размещения,

расположенному по адресу: __________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Наименование организации, от которой направлен	Дата начала и окончания проживания	Стоимость (рублей в сутки)	Общая сумма (тыс. рублей)	Подпись
1	2	3	4	5	6	7	8

Ответственный за организацию работы с населением		________________		__________________
		(подпись)		(И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.			МП
Ответственный за организацию пункта временного размещения		________________		__________________
		(подпись)		(И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.			МП

Приложение N 15

к Порядку

оформления и содержания документов,

обосновывающих выделение бюджетных

ассигнований на мероприятия по

предупреждению и ликвидации последствий

чрезвычайных ситуаций

Форма

СОГЛАСОВАНО Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям администрации городского округа (муниципального района)					УТВЕРЖДАЮ Глава городского округа (муниципального района)
____________		_____________________			___________		____________________
(подпись)		(И.О.Фамилия)			(подпись)		(И.О.Фамилия)
	МП					МП
"____" __________ 20___ г.					"____" __________ 20___ г.

СПИСОК

эвакуированных граждан на питание,

прикрепленных к пункту временного питания,

расположенному по адресу: __________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Наименование организации, от которой направлен	Дата начала и окончания питания	Стоимость (рублей в сутки)	Общая сумма (тыс. рублей)	Подпись
1	2	3	4	5	6	7	8