Постановление Администрации Томской области от 27.11.2012 № 473а

Приложение № 3

к постановлению Администрации

Томской области

от 27.11.2012 № 473а

Приложение

к Правилам предоставления из областного бюджета субсидий бюджетам муниципальных образований Томской области при реализации отдельных мероприятий долгосрочной целевой программы «Развитие малого и среднего предпринимательства в Томской области на период 2011 – 2014 годов»

Форма

Заявление*

на предоставление субсидии из областного бюджета бюджету  муниципального образования Томской области

1. Наименование муниципального образования _____________________________________

______________________________________________________________________________

2. Юридический адрес муниципального образования ________________________________

______________________________________________________________________________

3. Наименование муниципальной программы развития малого и среднего предпринимательства ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________

4. Вид документа, которым утверждена муниципальная программа, дата утверждения, номер документа  ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

5. Наименование мероприятия муниципальной программы, по которому предусмотрено финансирование расходного обязательства  ________________________________________

______________________________________________________________________________

6. Наименование расходного обязательства  ________________________________________

______________________________________________________________________________

7. Общий объем расходного обязательства _______________ (_________________) рублей.

8. Сумма софинансирования расходного обязательства, предусмотренная в бюджете муниципального образования __________________ (_________________________) рублей.

9. Общая сумма субсидии, запрашиваемая из областного бюджета на софинансирование расходного обязательства ______________________ (________________________) рублей.

10. Уровень софинансирования расходного обязательства муниципального образования за счет субсидии из областного бюджета ________________________________________ %.

11. Орган, уполномоченный для осуществления взаимодействия с Департаментом развития предпринимательства и реального сектора экономики Томской области, _______________

______________________________________________________________________________

12. Контактное лицо органа, уполномоченного для осуществления взаимодействия с Департаментом развития предпринимательства и реального сектора экономики Томской области, его должность и контактные данные ______________________________________

______________________________________________________________________________

13. Орган, уполномоченный для получения субсидии из областного бюджета, __________

______________________________________________________________________________

14. Контактное лицо органа, уполномоченного для получения субсидии из областного бюджета, его должность и контактные данные ______________________________________

______________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов  ______________________________________________

______________________________________________________________________________

С порядком и условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной в настоящем Заявлении информации гарантирую.

Глава муниципального образования

Томской области

«____» ____________ 20____ год                   

________________________/___________________/

М.П.

* Заявление подается в Департамент развития предпринимательства и реального сектора экономики Томской области по расходным обязательствам, определенным в подпунктах 1) – 3) пункта 15, подпункте 1) пункта 16, подпункте 1) пункта 17 и подпункте 1) пункта 17.1 Правил предоставления из областного бюджета субсидий бюджетам муниципальных образований Томской области при реализации отдельных мероприятий долгосрочной целевой программы «Развитие малого и среднего предпринимательства в Томской области на период 2011 – 2014 годов».