Постановление Администрации города Горно-Алтайска Республики Алтай от 06.12.2016 № 138

Администрация города Горно-Алтайска подготавливает проект Соглашения о предоставлении субсидии и в течение 5-ти календарных дней после подведения итогов конкурса и вручает начинающему хозяйствующему субъекту, бизнес-проект которого был признан победителем конкурсного отбора (далее - получатель субсидии) для подписания Соглашение о предоставлении субсидии. В случае невозможности вручения Соглашения о предоставлении субсидии (нарочно) в течение 5-ти календарных дней после подведения итогов конкурса, Соглашение о предоставлении субсидии направляется в его адрес, указанный в заявке, по почте.

Конечным результатом процедуры является подписанное Соглашение о предоставлении субсидии между Администрацией города Горно-Алтайска и победителем конкурса.

27. Перечисление субсидий на расчетные счета субъектов

малого и среднего предпринимательства

50. Основанием для начала административной процедуры является подписание Распоряжения о выделении субсидии и Соглашения о предоставлении субсидии.

Администрация города Горно-Алтайска в течение 5-ти рабочих дней после подписания Распоряжения о выделении субсидии и Соглашения о предоставлении субсидии перечисляет денежные средства получателям субсидий согласно Распоряжению о выделении субсидии и Соглашению о предоставлении субсидии.

Субсидия считается предоставленной получателю субсидии в день списания средств субсидии с лицевого счета Администрации города Горно-Алтайска.

Конечным результатом является предоставление субсидии победителю конкурса путем списания средств субсидии с лицевого счета Администрации города Горно-Алтайска.

28. Иные действия, необходимые для предоставления

муниципальной услуги, в том числе связанные с проверкой

действительности усиленной квалифицированной электронной

подписи заявителя, использованной при обращении

за получением муниципальной услуги, а также с установлением

перечня классов средств удостоверяющих центров, которые

допускаются для использования в целях обеспечения указанной

проверки и определяются на основании модели угроз

безопасности информации в информационной системе,

используемой в целях приема обращений за получением

муниципальной услуги и (или) предоставления такой услуги,

утверждаемой в порядке, установленном законодательством

Российской Федерации

51. Если услуга предоставляется через Единый портал, Заявитель имеет право обратиться за получением муниципальной услуги в электронной форме.

При поступлении обращения Заявителя за получением муниципальной услуги в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, специалист, ответственный за исполнение запроса о предоставлении муниципальной услуги, обязан провести процедуру проверки действительности усиленной квалифицированной электронной подписи, с использованием которой подписан электронный документ о предоставлении муниципальной услуги.

Проверка усиленной квалифицированной электронной подписи может осуществляться таким специалистом самостоятельно с использованием имеющихся средств проверки электронной подписи или средств информационной системы головного удостоверяющего центра, которая входит в состав инфраструктуры, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие действующих и создаваемых информационных систем, используемых для предоставления услуг. Проверка усиленной квалифицированной электронной подписи также может осуществляться с использованием средств информационной системы аккредитованного удостоверяющего центра.

В случае, если в результате проверки квалифицированной электронной подписи будет выявлено несоблюдение установленных условий признания ее действительности, Администрация города Горно-Алтайска (Отдел экономики) в течение 3-х дней со дня завершения проведения такой проверки принимает решение об отказе в приеме к рассмотрению обращения за получением услуги и направляет Заявителю уведомление об этом в электронной форме с указанием пунктов статьи 11 Федерального закона "Об электронной подписи", которые послужили основанием для принятия указанного решения. Такое уведомление подписывается квалифицированной электронной подписью муниципального органа и направляется по адресу электронной почты Заявителя либо в его личный кабинет на Единый портал. После получения уведомления вправе обратиться повторно с обращением о предоставлении услуги, устранив нарушения, которые послужили основанием для отказа в приеме к рассмотрению первичного обращения.

IV. Формы контроля за исполнением регламента

29. Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением

и исполнением ответственными должностными лицами положений

административного регламента и иных нормативных правовых

актов, устанавливающих требования к исполнению

муниципальной услуге, а также принятием решений

ответственными лицами

52. Текущий контроль за соблюдением и исполнением муниципальными служащими последовательности действий, определенных административными процедурами, по исполнению муниципальной услуги осуществляет начальник Отдела экономики.

Текущий контроль осуществляется путем проведения указанным должностным лицом проверок соблюдения и исполнения специалистами Отдела экономики положений настоящего Регламента.

Полнота и качество исполнения муниципальной услуги определяется по результатам проверки.

Контроль за полнотой и качеством предоставления муниципальной услуги включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав Заявителей, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на жалобы Заявителей на решения, действия (бездействия) должностных лиц.

Проверки могут быть плановыми и внеплановыми. Проверка может проводиться по конкретному заявлению.

По результатам проведенных проверок, в случае выявления нарушений прав Заявителя, к виновным лицам применяются меры ответственности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

30. Порядок и периодичность осуществления плановых

и внеплановых проверок полноты и качества предоставления

муниципальной услуги, в том числе порядок и формы контроля

за полнотой и качеством предоставления муниципальной услуги

53. Плановые проверки осуществляются путем подготовки годовых отчетов и их анализа.

Результаты проверок оформляются актом.

Внеплановые проверки проводятся в связи с проверкой устранения ранее выявленных нарушений Регламента, а также в случае получения обращений (жалоб) Заявителей на действия (бездействие) должностных лиц, ответственных за предоставление муниципальной услуги.

Рассмотрение обращений (жалоб) на действия (бездействие) должностных лиц, ответственных за предоставление муниципальной услуги, осуществляется начальником Отдела экономики в срок не позднее 30-ти календарных дней со дня поступления соответствующего обращения (жалобы). По результатам рассмотрения обращения (жалобы) должностное лицо, ответственное за предоставление муниципальной услуги, может быть привлечено к дисциплинарной ответственности за ненадлежащее качество предоставления услуги или по иным основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

31. Ответственность должностных лиц органа местного

самоуправления за решения и действия (бездействие),

принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления

муниципальной услуги

54. По результатам проведенных проверок, в случае выявления нарушений соблюдения положений Регламента, виновные должностные лица несут персональную ответственность за решения и действия (бездействие), принимаемые в ходе предоставления муниципальной услуги.

Персональная ответственность должностных лиц закрепляется в должностных инструкциях, иных локальных актах Администрации города Горно-Алтайска в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

32. Положения, характеризующие требования к порядку и

формам контроля за предоставлением муниципальной услуги,

в том числе со стороны граждан, их объединений

и организаций

55. Контроль за предоставлением муниципальной услуги, в том числе со стороны граждан, их объединений и организаций, осуществляется посредством открытости деятельности Отдела экономики при предоставлении муниципальной услуги, получения полной, актуальной и достоверной информации о порядке предоставления муниципальной услуги и возможности досудебного рассмотрения обращений (жалоб) в процессе получения муниципальной услуги.

Граждане, их объединения и организации в случае выявления фактов нарушения порядка предоставления муниципальной услуги или ненадлежащего исполнения регламента вправе обратиться с жалобой в Отдел экономики.

Лица, осуществляющие контроль за предоставлением муниципальной услуги, должны принимать меры по предотвращению конфликта интересов при предоставлении муниципальной услуги.

Должная тщательность лиц, осуществляющих контроль за предоставлением муниципальной услуги, состоит в своевременном и точном исполнении обязанностей, предусмотренных настоящим разделом Административного регламента.

Граждане, объединения и организации могут контролировать предоставление муниципальной услуги путем получения информации по телефону, посредством письменных обращений.

Основные положения, характеризующие требования к порядку и формам контроля за исполнением Регламента, в том числе со стороны граждан, устанавливаются и определяются в соответствии с федеральными законами, а также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

По результатам проведенных проверок, в случае выявления нарушений прав Заявителей при исполнении настоящего Регламента, осуществляется привлечение виновных в нарушении специалистов (должностного лица) к дисциплинарной ответственности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

При привлечении к ответственности виновных в нарушении законодательства Российской Федерации, Республики Алтай специалистов (должностного лица) по результатам внеплановой проверки лицам, по обращениям которых проводилась проверка, сообщается в письменной форме о принятых мерах в течение 10-ти календарных дней со дня принятия таких мер.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений

и действий (бездействия) органов местного самоуправления,

предоставляющих муниципальную услугу, должностных лиц

56. Заявитель имеет право на досудебное (внесудебное) обжалование решений, действий (бездействия), принятых (осуществляемых) в ходе предоставления муниципальной услуги.

Информация для Заявителей об их праве на досудебное (внесудебное) обжалование решений, действий (бездействия), принятых (осуществляемых) в ходе предоставления муниципальной услуги, размещается на официальном портале муниципального образования "Город Горно-Алтайск" в сети "Интернет" (www.gor№oaltaysk.ru).

57. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования могут быть решения, действия (бездействие), принятые (осуществленные) в ходе предоставления муниципальной услуги, в том числе:

а) нарушение срока регистрации запроса Заявителя о предоставлении муниципальной услуги;

б) нарушение срока предоставления муниципальной услуги;

в) требование у Заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Алтай, муниципальными правовыми актами города Горно-Алтайска для предоставления муниципальной услуги;

г) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Алтай, муниципальными правовыми актами для предоставления муниципальной услуги, у Заявителя;

д) отказ в предоставлении муниципальной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Алтай, муниципальными правовыми актами города Горно-Алтайска;

е) затребование с Заявителя при предоставлении муниципальной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Алтай, муниципальными правовыми актами города Горно-Алтайска;

ж) отказ Администрации города Горно-Алтайска (должностного лица Отдела экономики) в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

58. Основанием для начала досудебного обжалования является поступление жалобы заинтересованного (уполномоченного) лица в Администрацию города Горно-Алтайска.

Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в Администрацию города Горно-Алтайска. Жалобы на решения, принятые руководителем органа, предоставляющего муниципальную услугу, подаются в вышестоящий орган (при его наличии) либо в случае его отсутствия рассматриваются непосредственно руководителем органа, предоставляющего муниципальную услугу.

Жалоба может быть направлена по почте, через МФЦ, с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", официального портала муниципального образования "Город Горно-Алтайск" в сети "Интернет" (www.gor№oaltaysk.ru), Единого портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме Заявителя.

59. Жалоба должна содержать:

а) наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

б) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства Заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения Заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ Заявителю;

в) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего;

г) доводы, на основании которых Заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы Заявителя, либо их копии.

60. Заявитель имеет право запросить в письменной или электронной форме и получить в Отделе экономики информацию и документы, необходимые для обоснования и рассмотрения жалобы.

Вышестоящим должностным лицом, которому может быть адресована жалоба Заявителя в досудебном (внесудебном) порядке, является Первый заместитель главы администрации города Горно-Алтайска, курирующий вопросы экономики (лицо, его замещающее) (649000, г. Горно-Алтайск, пр-т Коммунистический, 18; office@admi№.gor№y.ru).

Жалоба, поступившая в Администрацию города Горно-Алтайска, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение 15-ти рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, в приеме документов у Заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации. Правительство Российской Федерации вправе установить случаи, при которых срок рассмотрения жалобы может быть сокращен.

61. По результатам рассмотрения жалобы орган, предоставляющий муниципальную услугу, принимает одно из следующих решений:

а) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных органом, предоставляющим муниципальную услугу, опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах, возврата Заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Алтай, муниципальными правовыми актами, а также в иных формах;

б) отказывает в удовлетворении жалобы.

Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в подпунктах "а", "б" настоящего пункта, Заявителю в письменной форме и по желанию Заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

Приложение № 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление субсидий из бюджета

муниципального образования "Город

Горно-Алтайск" на грантовую

поддержку начинающих предпринимателей"

БЛОК-СХЕМА

предоставления муниципальной услуги "предоставление

субсидий из бюджета муниципального образования "Город

Горно-Алтайск" на грантовую поддержку начинающих

предпринимателей"

Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление субсидий из бюджета

муниципального образования "Город

Горно-Алтайск" на грантовую

поддержку начинающих предпринимателей"

                                  ЗАЯВКА

             хозяйствующего субъекта о предоставлении субсидии

               на грантовую поддержку проекта, направленного

               на развитие предпринимательской деятельности

___________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

___________________________________________________________________________

        организационно-правовой формы) (паспортные данные, Ф.И.О.,

___________________________________________________________________________

              место жительства физического лица - заявителя)

представляет на рассмотрение комиссии по конкурсному отбору бизнес-проектов

для   предоставления  государственной  поддержки  начинающим  хозяйствующим

субъектам _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                       (наименование бизнес-проекта)

претендующий  на  получение  государственной  поддержки  за  счет бюджетных

средств в сумме _________________ рублей.

О себе сообщаем следующие сведения:

Дата  регистрации  организации  (индивидуального предпринимателя), основной

государственный   регистрационный  номер,  наименование  органа,  выдавшего

свидетельство о государственной регистрации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

___________________________________________________________________________

ИНН субъекта малого и среднего предпринимательства:

___________________________________________________________________________

Вид деятельности:

___________________________________________________________________________

Состав учредителей:

___________________________________________________________________________

Количество постоянных работников: _________________________________________

Руководитель    организации-заявителя    (индивидуальный   предприниматель)

(Ф.И.О., телефон, электронная почта): _____________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель бизнес-плана (контактное лицо, телефон):

___________________________________________________________________________

Представитель(-ли), имеющие право получать уведомления, извещения и т.д.:

___________________________________________________________________________

Опись прилагаемых документов на ____ листах.

Подпись руководителя (наименование должности)

Печать организации-заявителя

(индивидуального предпринимателя) (при наличии)

Приложение № 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление субсидий из бюджета

муниципального образования "Город

Горно-Алтайск" на грантовую

поддержку начинающих предпринимателей"

БИЗНЕС-ПРОЕКТ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ

I. Титульный лист

Наименование бизнес-проекта.

Наименование и адрес организации (индивидуального предпринимателя).

Имена, адреса и телефоны основных учредителей с указанием доли в уставном капитале (данный раздел только для юридических лиц).

Фамилия, имя, отчество руководителя организации (индивидуального предпринимателя), телефон, факс.

Фамилия, имя, отчество лица для контакта, телефон, факс.

Суть бизнес-проекта.

Направление инвестиций.

Сметная стоимость бизнес-проекта.

Источники финансирования бизнес-проекта:

собственные средства;

заемные средства;

средства государственной поддержки, в том числе из республиканского бюджета Республики Алтай, из местного бюджета.

Сроки реализации бизнес-проекта.

Срок окупаемости бизнес-проекта.

Заявление о конфиденциальности (например "Информация, представленная в настоящем документе, носит конфиденциальный характер и является собственностью автора проекта. Данный документ предназначен только для комиссии по конкурсному отбору бизнес-проектов для предоставления государственной поддержки начинающим хозяйствующим субъектам. Передача, копирование или разглашение содержащейся в данном бизнес-плане информации без письменного согласия владельца запрещается.").

II. Резюме бизнес-проекта

Краткое описание организации (индивидуального предпринимателя) - инициатора бизнес-проекта.

Краткое описание продукции, работ или услуг.

Общие сведения о потенциале рынка.

Краткая характеристика участников бизнес-проекта.

Основные финансовые показатели организации (индивидуального предпринимателя) за последние отчетные периоды (если имеются).

Краткое описание стратегии развития бизнеса.

Описание потребности в инвестициях, включая источники, объемы, конкретные направления их использования с указанием видов оборудования и материалов и т.д.

Сроки окупаемости.

Бюджетная эффективность.

Социальная и (или) общественная эффективность (например, создание новых рабочих мест, прокладка дорог и коммуникаций общего пользования, расширение жилищного фонда, использование труда инвалидов, другие).

III. Анализ положения дел в отрасли

Значимость данного производства или услуг для экономического и социального развития муниципального образования "Город Горно-Алтайск".

Общая характеристика потребности и объем производства продукции, выполнения работ, оказания услуг в муниципальном образовании "Город Горно-Алтайск".

Потенциальные конкуренты (наименования производителей товара, работ, оказания услуг, их сильные и слабые стороны).

IV. Производственный план

План производства и реализации продукции (в том числе в этом пункте указываются объемы производства и реализации продукции по месяцам в течение срока реализации бизнес-проекта и по кварталам в течение последующих двух лет).

Влияние инвестиций на объемы производства, выполнения работ, оказания услуг.

Анализ основных средств (если приобретаются основные средства).

В случае, если бизнес-проект предусматривает строительство объектов недвижимости, в данный раздел включаются следующие пункты: стоимость строительства; затраты на оборудование; прочие затраты.

V. План маркетинга

1. Организация сбыта продукции.

2. Конкурентная политика.

3. Расчет и прогноз цен на производимую продукцию (выполнения работ, оказания услуг).

4. Организация рекламной кампании и ориентировочный объем затрат на ее проведение.

VI. Финансовый план

1. Объем финансирования бизнес-проекта по источникам.

2. Численность работающих, расходы на оплату труда и отчисления на социальные нужды (расписывается по месяцам в течение срока реализации бизнес-проекта и по кварталам в течение последующих двух лет). С указанием среднемесячной заработной платы одного работника.

3. Финансовые результаты реализации бизнес-проекта (расписывается по месяцам в течение срока реализации бизнес-проекта и по кварталам в течение последующих двух лет).

4. Экономическая эффективность бизнес-проекта по показателям срока окупаемости, индекса рентабельности.

5. Бюджетная эффективность (расшифровка затрат по оплате налогов по видам налогов поквартально не менее трех лет.)

VII. Оценка рисков

Внешние риски.

Внутренние риски.

VIII. Приложения

В качестве приложений к бизнес-проекту могут быть представлены:

бухгалтерские и финансовые отчеты;

аудиторские заключения;

резюме владельцев и менеджеров;

копии лицензий, разрешений, свидетельств и иных документов, подтверждающих возможности инициатора бизнес-проекта реализовать бизнес-проект;

копии договоров и протоколов о намерениях, которые в перспективе будут способствовать реализации бизнес-проекта;

проектно-сметная документация.

страхование рисков по реализации бизнес-проекта.

заключения государственной, а также экологической экспертизы;

фотографии и т.п.

Приложение № 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление субсидий из бюджета

муниципального образования "Город

Горно-Алтайск" на грантовую

поддержку начинающих предпринимателей"

                                    В Конкурсную комиссию

                                    по предоставлению субсидий на грантовую

                                    поддержку начинающих предпринимателей

                                    от ____________________________________

                                       (наименование юридического лица или

                                         индивидуального предпринимателя)

                                  Заявление

Я, __________________________________________, обязуюсь полученную субсидию

                    (Ф.И.О.)

использовать   по   целевому   назначению  на   реализацию   бизнес-проекта

"________________________________________________________________________".

                       (наименование бизнес-проекта)

Дата, подпись

М.П. (при наличии)

Приложение № 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление субсидий из бюджета

муниципального образования "Город

Горно-Алтайск" на грантовую

поддержку начинающих предпринимателей"

                                          Начальнику Управления Пенсионного

                                          фонда в городе Горно-Алтайске

                                          от ______________________________

                                          _________________________________

                                          _________________________________

                                           (наименование юридического лица

                                                или индивидуального

                                               предпринимателя, ИНН)

                                 Заявление

    Прошу  предоставить  Администрации  города  Горно-Алтайска  сведения  о

среднесписочной численности работников.

Дата, подпись

М.П. (при наличии)

Приложение № 6

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление субсидий из бюджета

муниципального образования "Город

Горно-Алтайск" на грантовую

поддержку начинающих предпринимателей"

        Заявление о соответствии вновь созданного юридического лица

        и вновь зарегистрированного индивидуального предпринимателя

             условиям отнесения к субъектам малого и среднего

          предпринимательства, установленным Федеральным законом

        от 24 июля 2007 года № 209-ФЗ "О развитии малого и среднего

                предпринимательства в Российской Федерации"

    Настоящим заявляю, что ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

         (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя)

ИНН: ______________________________________________________________________

         (указывается идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

        юридического лица или физического лица, зарегистрированного в

                 качестве индивидуального предпринимателя)

дата государственной регистрации: _________________________________________

___________________________________________________________________________

    (указывается дата государственной регистрации юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя)

соответствует   условиям   отнесения   к   субъектам   малого   и  среднего

предпринимательства, установленным Федеральным законом от 24 июля 2007 года

№  209-ФЗ  "О  развитии  малого и среднего предпринимательства в Российской

Федерации".

_______________________________________________    ________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)             подпись

           подписавшего, должность)

                                              ____ ________________ 20__ г.

                                                   дата составления

                                                      заявления

                            М.П. (при наличии)