Постановление Администрации г. Саратова от 05.10.2015 № 2759

Приложение N 3 к Программе

Форма заявления

В управление по труду и социальному

развитию администрации

муниципального образования

"Город Саратов"

от _____________________________________

            (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _______ N ________________

выдан _________________________________

_______________________________________

номер контактного телефона______________

Заявление

на оказание социальной поддержки

1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________

_____________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в   настоящее  время   зарегистрированных   по  месту  жительства   в   жилом

помещении по адресу: ______________________________________________.

Перечислить  материальную  помощь  на  мой  банковский  счет  (в  почтовое

отделение связи).                                         (ненужное зачеркнуть)

2. Представленные мною документы  и  копии документов в количестве

________ листов, в том числе:

справка с места жительства о лицах,  зарегистрированных  совместно  с

заявителем, ____ листов;

справки  о  доходах  заявителя  и  членов  его  семьи  за  последние  три

календарных   месяца    (зарплата,    пенсия,    стипендия,    детское   пособие,

алименты и др.) ____ листов;

справка  от  лечащего врача  или  медицинское заключение,  заверенное

заведующим отделением медицинского учреждения, ____ листов;

копия документа об установлении инвалидности ____ листов;

справка из органа МЧС о размере ущерба ____ листов;

копия свидетельства о рождении ребенка  ____ листов;

копия документа (удостоверения) о назначении опекуном ____ листов;

копия удостоверения многодетной семьи ____ листов;

копия    справки    из    органов    ЗАГС     об    основании    внесения    в

свидетельство о рождении сведений об отце ребенка ____ листов;

копии     документа,     подтверждающего      гражданство     Российской

Федерации заявителя,  и  копии документов,  удостоверяющих  личности  его

семьи, ____ листов;

справка с места учебы для лиц старше 16 лет ____ листов;

копия трудовой книжки, справка из районного отдела занятости, ИФНС

района, из ЕГРИП  ____ листов;

акт обследования материально-бытовых условий ____ листов;

копия свидетельства о расторжении брака  ____ листов;

копия решения суда о расторжении брака  ____ листов;

копия свидетельства о смерти  ____ листов;

копия сберегательной книжки  ____ листов;

медицинская справка формы N 070/у-04 ____ листов.

3. Предупрежден(а)  об ответственности  за  достоверность  сведений  и

полноту    предъявленных     документов.     С     проверкой     представленной

информации и направлением для этого запросов в налоговые  и  иные органы

(организации)     согласен(а).       В   случае    отказа    -    с   причиной   отказа

ознакомлен(а).

От   письменного   уведомления   о   результатах   рассмотрения   моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

Даю  свое  согласие   на   обработку   и   передачу  моих   персональных

данных   в   государственные    организации,   реализующие    вопросы    моей

социальной    защиты,    в   целях    предоставления   материальной    помощи,

субсидий, пособий, компенсаций и других видов социальной помощи.

______________ / ________________________/"___"___________ 201___года

(подпись заявителя)                 (Ф.И.О.)                                                  (дата)

Служебные отметки: среднедушевой доход________________________________________

количество членов семьи______________________________________________________________

Заявление и документы в количестве _____ листов приняты

______________________/__________________/"___"__________201___года

(подпись должностного лица)             (Ф.И.О.)                                   (дата)

Дело сформировано

______________________/_________________/"___"___________201___года

(подпись должностного лица)          (Ф.И.О.)                                      (дата)

Дело проверено

______________________/__________________/"___"__________201___года

(подпись должностного лица)           (Ф.И.О.)                                      (дата)

---------------------------------------------------------------------------- ЛИНИЯ ОТРЕЗА --------------------------------------------------------

Заявление и документы в количестве__________ штук приняты.

__________________________/_____________________/"___" ____________201___года

(подпись должностного лица)                      (Ф.И.О.)                                (дата)