Постановление Администрации г. Саратова от 09.12.2016 № 3786

Примечание:    списки    представляются    в    алфавитном   порядке,   в

машинописном   виде,   заверенные    подписью    руководителя    и    печатью

организации,  на бумажном   и   электронном  носителе  в  формате  Microsoft

Office Excel.

Подпись руководителя организации_______________ / ___________________________ /

                                                                       МП

Приложение N 3 к Программе

Форма заявления

В управление по труду и социальному

развитию администрации муниципального

образования "Город Саратов"

от _______________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _______ N ___________________

выдан ____________________________________

__________________________________________

номер контактного телефона _________________

Заявление

на оказание социальной поддержки

1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________

_____________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в   настоящее  время   зарегистрированных   по  месту   жительства   в  жилом

помещении по адресу: ______________________________________________.

Перечислить  материальную  помощь  на  мой  банковский счет   (в  почтовое

отделение связи).                                                   (ненужное зачеркнуть)

2. Представленные мною документы  и  копии документов в количестве

________ листов, в том числе:

справка с места жительства о лицах,  зарегистрированных  совместно  с

заявителем, ____ листов;

справки  о  доходах  заявителя  и  членов  его  семьи  за  последние  три

календарных   месяца    (зарплата,    пенсия,    стипендия,    детское   пособие,

алименты и др.) ____ листов;

справка  от лечащего врача  или  медицинское  заключение,  заверенное

заведующим отделением медицинского учреждения, ____ листов;

копия документа об установлении инвалидности ____ листов;

справка из органа МЧС о размере ущерба ____ листов;

копия свидетельства о рождении ребенка  ____ листов;

копия      документа      (удостоверения)      о     назначении      опекуном

(попечителем) ____ листов;

копия удостоверения многодетной семьи ____ листов;

копия    справки     из   органов    ЗАГС     об    основании    внесения    в

свидетельство о рождении сведений об отце ребенка ____ листов;

копии     документа,      подтверждающего     гражданство     Российской

Федерации заявителя,  и  копии  документов,  удостоверяющих  личности его

семьи, ____ листов;

справка об обучении  в  образовательных организациях  для лиц старше

16 лет ____ листов;

копия трудовой книжки,  справка из налогового органа,  органа службы

занятости населения по месту жительства, выписки из ЕГРИП  ____ листов;

акт обследования материально-бытовых условий ____ листов;

копия свидетельства о расторжении брака  ____ листов;

копия решения суда о расторжении брака  ____ листов;

копия свидетельства о смерти  ____ листов;

копия документа  с  указанием  банковских реквизитов  счета заявителя

(копия сберегательной книжки)  ____ листов;

медицинская справка по форме N 070/у ____ листов.

3. Предупрежден(а)  об ответственности  за  достоверность  сведений  и

полноту     предъявленных    документов.      С    проверкой     представленной

информации и направлением для этого запросов в налоговые  и  иные органы

(организации)    согласен(а).     В    случае    отказа    -    с    причиной    отказа

ознакомлен(а).

От   письменного   уведомления   о   результатах   рассмотрения   моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

Даю  свое   согласие   на   обработку  и  передачу   моих   персональных

данных   в   государственные   организации,     реализующие   вопросы    моей

социальной    защиты,   в   целях    предоставления    материальной    помощи,

субсидий, пособий, компенсаций и других видов социальной помощи.

______________ / ________________________/"___"___________ 201___года

(подпись заявителя)                 (Ф.И.О.)                                                  (дата)

Служебные отметки: среднедушевой доход________________________________________

количество членов семьи______________________________________________________________

Заявление и документы в количестве _____ листов приняты

______________________/__________________/"___"__________201___года

(подпись должностного лица)             (Ф.И.О.)                                   (дата)

Дело сформировано

______________________/_________________/"___"___________201___года

(подпись должностного лица)          (Ф.И.О.)                                      (дата)

Дело проверено    

______________________/__________________/"___"__________201___года

(подпись должностного лица)           (Ф.И.О.)                                      (дата)

---------------------------------------------------------------------------- ЛИНИЯ ОТРЕЗА --------------------------------------------------------

Приняты заявление и документы в количестве__________.

__________________________/_____________________/"___" ____________201___года

(подпись должностного лица)                      (Ф.И.О.)                                (дата)