Указ Губернатора Сахалинской области от 04.05.2016 № 25

                                                                                   ФОРМА № 5

к Административному регламенту министерства

 здравоохранения Сахалинской области по

предоставлению государственной услуги

«Лицензирование деятельности по обороту наркотических

 средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений (в части

 деятельности по обороту наркотических средств и

психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III

перечня наркотических средств, психотропных веществ и

 их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской

 Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой

 организациями оптовой торговли лекарственными

средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)», утвержденному указом

Губернатора Сахалинской области

от

04 мая 2016 г.

№

25

ВЫПИСКА

из реестра лицензий на _____________________________

__________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
Место нахождения
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Лицензируемый вид деятельности
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Идентификационный номер налогоплательщика
Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
Наименование лицензирующего органа
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий
Номер лицензии
Дата принятия решения о предоставлении лицензии
Срок действия лицензии
Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии
Основания и срок приостановления и возобновления действия лицензии
Основания и дата аннулирования лицензии
Основание и дата прекращения действия лицензии

Министр здравоохранения           ______________   ______________________________

Сахалинской области                            (подпись)                                         (Ф.И.О.)

                          М.П.

                                                                                    ФОРМА № 6

к Административному регламенту министерства

здравоохранения Сахалинской области по

предоставлению государственной услуги

«Лицензирование деятельности по обороту наркотических

 средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

 культивированию наркосодержащих растений (в части

деятельности по обороту наркотических средств и

 психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III

перечня наркотических средств, психотропных веществ и

 их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской

 Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой

организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)», утвержденному указом

 Губернатора Сахалинской области

от

04 мая 2016 г.

№

25

В министерство здравоохранения

Сахалинской области

_____________________________________

_____________________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. № ________________________

от «___» _____________ 20___ года

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

___________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

___________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации-заявителя ______________   __________________

                                                                                                     (подпись)                                  (Ф.И.О.)

М.П.

                                                                                         ФОРМА № 7

к Административному регламенту министерства

 здравоохранения Сахалинской области по

предоставлению государственной услуги

 «Лицензирование деятельности по обороту наркотических

 средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

 культивированию наркосодержащих растений (в части

 деятельности по обороту наркотических средств и

 психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III

перечня наркотических средств, психотропных веществ и

 их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской

 Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой

 организациями оптовой торговли лекарственными

 средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)», утвержденному указом

Губернатора Сахалинской области

от

04 мая 2016 г.

№

25

УВЕДОМЛЕНИЕ № _______

об устранении выявленных нарушений
лицензионных требований

«___» _____________ 20___ года

__________________________________________________________________

(указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица (его заместителя),

_____________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя или их представителей)

В период с «____» ___________ 20___ г. по «____» _________ 20___ г.

Комиссией в составе:

1. ___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)

2. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) ___________________________

________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

В целях устранения выявленных нарушений лицензионных требований, установленных Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 («Собрание законодательства Российской Федерации», 02.01.2012, № 1, ст. 130),
необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ пп.	Перечень выявленных нарушений	Пункт (абзац пункта) нормативного правового акта и нормативный правовой акт, требования которого нарушены	Срок устранения нарушений, установленный с учетом характера нарушения	Наименование мероприятий
1	2	3	4	5

Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право обжаловать уведомление вышестоящему должностному лицу лицензирующего органа в 10-дневный срок со дня его вручения.

Об устранении выявленных нарушений необходимо уведомить лицензирующий орган до «____» ______________ 20___ года.

_____________________________ (наименование должности руководителя лицензирующего органа)

_____________________________ (подпись, печать)

______________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя лицензирующего органа)

Уведомление для исполнения получил:

_____________________________ (должность)

____________________________ (подпись)

______________________________ (фамилия и инициалы представителя лицензиата)

«____» ____________ 20___ г.

                                                                                   ФОРМА № 8

к Административному регламенту министерства
здравоохранения Сахалинской области по

предоставлению государственной услуги

 «Лицензирование деятельности по обороту наркотических

 средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений (в части

деятельности по обороту наркотических средств и

 психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III

перечня наркотических средств, психотропных веществ и

их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской

 Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой

организациями оптовой торговли лекарственными

средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)», утвержденному указом
Губернатора Сахалинской области

от

04 мая 2016 г.

№

25

ПРЕДПИСАНИЕ № ____

об устранении выявленных нарушений
лицензионных требований

_____________________________________________ (место составления предписания)

«____» __________________ 20 ____ года

_____________________________________________________________________________________________

(указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица (его заместителя),

_____________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя или их представителей)

В период с «____» ___________ 20___ г. по «____» __________ 20___ г.

Комиссией в составе:

1. ________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)

2. ________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) _______________________

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

В целях устранения выявленных нарушений лицензионных требований, установленных Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 («Собрание законодательства Российской Федерации», 02.01.2012, № 1, ст. 130),
необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ пп.	Перечень выявленных нарушений	Пункт (абзац пункта) нормативного правового акта и нормативный правовой акт, требования которого нарушены	Срок устранения нарушений, установленный с учетом характера нарушения	Наименование мероприятий
1	2	3	4	5

Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право обжаловать уведомление вышестоящему должностному лицу лицензирующего органа в 10-дневный срок со дня его вручения.

Об устранении выявленных нарушений необходимо уведомить лицензирующий орган до «____» ______________ 20___ года.

За невыполнение в установленный срок законного предписания предусмотрена административная ответственность в соответствии со статьей 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

____________________________ (наименование должности руководителя лицензирующего органа)

____________________________ (подпись, печать)

_______________________ (фамилия, имя, отчество руководителя лицензирующего органа)

Уведомление для исполнения получил:

________________________ (должность)

_________________________ (подпись)

________________________ (фамилия и инициалы представителя лицензиата)

«____» ____________ 20___ г.