Постановление Правительства Кировской области от 10.11.2016 № 26/179

________________

Приложение № 3

к Административному регламенту

КАРТОЧКА УЧЕТА

спортивной судейской деятельности

лицевая сторона

______________________________________________________________________________________________________________________ Наименование вида спорта (спортивной дисциплины), номер-код вида спорта в соответствии с Всероссийским реестром видов спорта

Фамилия

Субъект Российской Федерации

фото

Имя

Наименование организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Отчество (при наличии)

Адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Начало деятельности в качестве спортивного судьи (число, месяц, год)

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Адрес (место жительства)

Контактный телефон

Место работы (учебы), должность

Адрес электронной почты

Квалификационная категория спортивного судьи

Кем присвоена квалификационная категория спортивного судьи

Дата присвоения (число, месяц, год)

Реквизиты документа о присвоении квалификационной категории спортивного судьи

Должность, фамилия, инициалы лица, подписавшего документ

Подпись

оборотная сторона

Практика спортивного судейства, теоретическая подготовка, квалификационный зачет

Практика спортивного судейства

Теоретическая подготовка

Квалификационный зачет

Участие в теоретических занятиях в качестве лектора

Участие в теоретических занятиях в качестве участника

Дата проведения официальных соревнований (число, месяц, год)

Наименование официальных соревнований

Статус официальных соревнований

Наименование должности спортивного судьи

Оценка

Дата проведения (число, месяц, год)

Форма (тема) теоретического занятия

Дата проведения (число, месяц, год)

Форма (тема) теоретического занятия

Дата проведения

№ протокола

Оценка

Организация,

представляющая к присвоению ______________________________________

М.П.

Руководитель организации, представляющей к присвоению _______________________  ________________                                             Дата _______________________

                                                                                                                      (Ф.И.О.)                               (подпись)

__________________________________