Постановление администрации муниципального образования муниципального района "Печора" от 11.05.2016 № 396

ФАМИЛИЯ (печатными буквами)
ИМЯ (печатными буквами)
ОТЧЕСТВО (печатными буквами)
Дата рождения (число, месяц, год)	«_______» ____________  _________ г.
В случае перемены фамилии, имени, отчества, указать в хронологическом порядке прежние до перемены
Полное наименование организации (указывается по трудовой книжке)
Цех, структурное подразделение
Занимаемая профессия (должность)
Для подтверждения времени работы	с   «_____» _______________  __­­____ г. по «_____» _______________ ______ г.
Для подтверждения размера заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд	с   «_____» _______________  __­­____ г. по «_____» _______________ ______ г.
О районном (поясном) коэффициенте: местность, приравненная к районам Крайнего Севера (МКС) для лиц, выехавших  за пределы Республики Коми, но ранее проживающих и работавших в органах, организациях Республики Коми
Для находившихся во время работы в отпуске (-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать: а) дату рождения ребенка:     (число, месяц, год); б) период отпуска (-ов):     (число, месяц, год)	а) «_____»   _______________    ______ г. «_____»   _______________    ______ г. «_____»   _______________    ______ г. б) отпуск (отпуска) по уходу за ребенком (детьми): с «____»_____ ____ г. по «____»____ ____ г. с «____»_____ ____ г. по «____»____ ____ г. с «____»_____ ____ г. по «____»____ ____ г.
Цель получения информации и форма ее использования

М.П. (для юридических лиц)

Иные сведения заявителя, не включенные в заявление, и которые заявитель вправе сообщить для получения архивного документа

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В случае выдачи архивной копии:

точное название документа__________________________________________

дата и номер документа_____________________________________________

название организации, создавшей документ____________________________

количество экземпляров копий_______________________________________

В случае выдачи архивной выписки из документа:

суть выписки______________________________________________________

название документа________________________________________________

номер и дата документа_____________________________________________

цель получения выписки____________________________________________

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия						Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

».

Приложение № 4

к постановлению от 11 мая 2016 г. № 396

«Приложение № 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

«Выдача архивных справок, копий

архивных документов, архивных

выписок по архивным документам»

БЛОК-СХЕМА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

».