Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 26.06.2015 № 367

Приложение 2

к Административному регламенту Департамента социальной политики Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги «Выплата социального пособия на погребение.  Возмещение стоимости услуг по погребению специализированным службам по вопросам похоронного дела»

______________________________________________________________________________

(наименование филиала ГБУ «ЧОКЦСОН»)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выплату социального пособия на погребение

Индивидуальные сведения заявителя:

Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя

_______________________________________

Серия	Номер	Дата выдачи
Кем выдан:

Адрес_______________________________________________________________

телефон_______________________________________

Прошу выплатить пособие на погребение умершего

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество умершего)

Категория умершего:

(отметить нужное)

	не работавший
	не пенсионер
	мертворожденный ребенок (по истечении 154 дней беременности)

К заявлению прилагаю справку о смерти.

Прошу перечислить причитающуюся мне сумму на счет: ____________________________________________________________________

(номер счета, открытого в кредитной организации )

или ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование организации (филиала, структурного подразделения федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________________________________

дополнительные сведения

Даю согласие

Не даю согласие (нужное подчеркнуть)

на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также данных, которые подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на государственную социальную помощь.

Число	Месяц	Год	Подпись заявителя

Документы приняты	Дата приема заявления	Подпись специалиста

________________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Регистрационные номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

«______»_________________20_____г.                  ______________________

                                                     (подпись заявителя)