Постановление Администрации Приморского края от 02.11.2016 № 515-па

Приложение № 4

к постановлению

Администрации Приморского края

от 02 ноября 2016 года № 515-па

«Приложение

к Порядку взимания и возврата платы за предоставление копий технических паспортов, оценочной и иной учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации и содержащихся в них сведений, хранившихся по состоянию

на 1 января 2013 года в филиале федерального государственного унитарного предприятия «Ростехинвентаризация – Федеральное БТИ» по Приморскому краю, утвержденному постановлением Администрации Приморского края

от 30 сентября 2016 года № 454-па

Форма

В краевое государственное казенное учреждение «Управление землями и имуществом на территории Приморского края»

Почтовый адрес:

ул. Бородинская, д. 14, каб. 408,

г. Владивосток, 690033

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возврате платы за предоставление копий технических паспортов, оценочной и иной учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации и содержащихся в них сведений, хранившихся по состоянию на 1 января

2013 года в филиале федерального государственного унитарного предприятия «Ростехинвентаризация – Федеральное БТИ»

по Приморскому краю

I. Сведения о заявителе - физическом лице
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
1.4.	Дата рождения
1.5.	Место рождения
1.6.	Вид документа, удостоверяющего личность
1.6.1.	Серия
1.6.2.	Номер
1.6.3.	Кем выдан
1.6.4.	Когда выдан
1.7.	Контактный телефон
1.9.	Адрес места жительства
II. Сведения о представителе заявителя - физического лица, если обращается представитель заявителя
2.1.	Фамилия
2.2.	Имя
2.3.	Отчество (при наличии)
2.4.	Дата рождения
2.5.	Место рождения
2.6.	Вид документа, удостоверяющего личность
2.6.1.	Серия
2.6.2.	Номер
2.6.3.	Кем выдан
2.6.4.	Когда выдан
2.7.	Дата и номер (при наличии) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.8.	Контактный телефон
2.9.	Адрес места жительства
III. Сведения о заявителе - юридическом лице
3.1.	Полное наименование юридического лица
3.2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.3.	Адрес местонахождения юридического лица
3.4.	Адрес фактического местонахождения юридического лица
3.5.	ИНН
3.6.	ОГРН
3.7.	Контактный телефон
IV. Сведения о представителе заявителя - юридического лица
4.1.	Фамилия
4.2.	Имя
4.3.	Отчество (при наличии)
4.4.	Дата рождения
4.5.	Место рождения
4.6.	Вид документа, удостоверяющего личность
4.6.1.	Серия
4.6.2.	Номер
4.6.3.	Кем выдан
4.6.4.	Когда выдан
4.7.	Дата и номер (при наличии) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
4.8.	Контактный телефон
4.9.	Адрес места жительства

Прошу вернуть на счет:

V. Сведения о счете для возврата денежных средств
5.1.	Лицевой или банковский счет
5.2.	Наименование кредитной организации
5.3.	БИК
5.4.	Корреспондентский счет кредитной организации

денежные средства в размере, превышающем размер утвержденной Администрацией Приморского края платы за предоставление копий технических паспортов, оценочной и иной учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации и содержащихся в них сведений, хранившихся по состоянию на 1 января 2013 года в филиале федерального государственного унитарного предприятия «Ростехинвентаризация – Федеральное БТИ» по Приморскому краю, (далее соответственно – плата, учетно-техническая документация) по платежному документу:  

VI. Сведения о документе, подтверждающем перечисление платы
6.1.	Наименование платежного документа
6.2.	Наименование кредитной организации
6.3.	БИК
6.4.	Корреспондентский счет кредитной организации
6.5.	Дата оплаты
6.6.	Сумма оплаты

в связи с _________________________________________________________________

(указывается факт, в соответствии с которым плата подлежит возврату)

в размере ________________________________________________________________.

(размер денежных средств, подлежащих возврату)

VII. Перечень прилагаемых документов

Достоверность и полноту предоставленных сведений подтверждаю:
____________	______________________	____________________________
(дата)	(подпись заявителя/представителя заявителя)	(расшифровка подписи)

М.П. -1

Даю согласие краевому государственному казенному учреждению «Управление землями и имуществом на территории Приморского края» на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных документах, с целью возврата денежных средств в размере, превышающем размер платы.
____________	______________________	____________________________
(дата)	(подпись заявителя/представителя заявителя)	(расшифровка подписи)

______________________________________________________________

-1 Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать.».