Постановление Администрации Смоленской области от 28.10.2016 № 637

предоставления Департаментом

Смоленской области

по социальному развитию

государственной услуги

«Предоставление реабилитированным лицам и

лицам, признанным пострадавшими от политических

репрессий, меры социальной поддержки в виде

компенсации расходов на оплату жилых

помещений и коммунальных услуг

на территории Смоленской области»

Форма

Начальнику отдела (сектора) социальной

защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию в ___________________________________

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________,

 проживающего(ей) по адресу: ___________________________________

___________________________________,

паспортные данные: серия ____________________________________ №_________________________________,

кем и когда выдан ___________________________________

___________________________________,

СНИЛС ____________________________,

контактный телефон__________________,

адрес электронной почты (при наличии)

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возобновлении выплаты компенсации

Прошу возобновить выплату компенсации расходов на оплату за:

_________________________________ как _______________________________________________,

 (наименование услуги)                                                                           (льготная категория)

_________________________________ как _______________________________________________,

 (наименование услуги)                                                                           (льготная категория)

__________________________________ как __________________________________________________,

 (наименование услуги)                                                                             (льготная категория)

_________________________________ как ___________________________________________________.

 (наименование услуги)                                                                               (льготная категория)

с _________________ мне и членам моей семьи в составе ____________человек в соответствии с областным законом от 14 декабря 2004 года № 93-з «О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий».

Сведения о членах семьи

 (по адресу регистрации по месту жительства)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения
1.
2.
3.
4.
5.

Сведения о членах семьи

(по адресу регистрации по месту пребывания)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения
1.
2.
3.
4.
5.

Сведения о жилищно-коммунальных услугах по адресу регистрации по месту жительства

Наименование жилищно-коммунальной услуги	Наименование поставщика жилищно-коммунальных услуг	Номер лицевого счета	Наличие прибора учета (Да/Нет)	Наличие задолженности по оплате (Да/Нет)

Сведения о коммунальных услугах по адресу регистрации по месту пребывания

Наименование жилищно-коммунальной услуги	Наименование поставщика жилищно-коммунальных услуг	Номер лицевого счета	Наличие прибора учета (Да/Нет)	Наличие задолженности по оплате (Да/Нет)

Прошу перечислять денежные средства на расчетный счет №________________________________________________________________________________________

Банк ______________№___________________________ или выплачивать через отделение почтовой связи по адресу: __________________________________________________________________________________________.

Обязуюсь известить сектор социальных выплат, приема и обработки информации смоленского областного государственного казенного учреждения «Центр социальных выплат, приема и обработки информации» или МФЦ о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление денежных выплат (перемена места жительства, изменение состава семьи и др.).

 В случае образования переплаты по моей вине (в связи с представлением документов с заведомо неверными сведениями, сокрытием данных, влияющих на предоставление денежных выплат) обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы.

Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом   от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление в отдел (сектор) социальной защиты населения.

Дополнительно сообщаю ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

«____»______________20__ г. ___________________________________

 (дата) (подпись заявителя)

Заявление и документы гр._______________________________________________________________

приняты _______________________ и зарегистрированы № _____________ _____________________

 (дата)                                                                                                                                                       (подпись специалиста,

                                                                                                                                                                  принявшего документы)

 (линия отрыва)

Заявление и документы гр._______________________________________________________________

приняты _________________ и зарегистрированы № ____________________ ____________________

                          (дата)                                                                                                                                    (подпись специалиста,

                                                                                                                                                                        принявшего документы)

Приложение № 5

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному развитию

государственной услуги «Предоставление

реабилитированным лицам и лицам,

признанным пострадавшими от политических

репрессий, меры социальной поддержки

в виде компенсации расходов на оплату

жилых помещений и коммунальных услуг

на территории Смоленской области»

Форма

Начальнику отдела (сектора) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию в _______________________________________

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________,

проживающего(ей) по адресу: __________________________________,

паспортные данные: серия _________________ №_____________________________________,

кем и когда выдан ____________________________________,

СНИЛС ______________________________,

контактный телефон ______________________________________,

адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от предоставления компенсации

Прошу прекратить выплату компенсации расходов как ____________________________________

                                                                                                                                                 (льготная категория)

с _______________ года в связи с ____________________________________________________________.

(дата)                                                                                              (причина отказа)

____________________________                                                                                  __________________________

 (дата)                                                                                                                                               (подпись)

Заявление _____________________________________________________________________

принято_______________ и зарегистрировано № ____________ _______________________________

 (дата)                                                                                                                                  (подпись специалиста отдела

                                                                                                                                              (сектора) социальной защиты населения)

 (линия отрыва)

Заявление __________________________________________________________________

принято_______________ и зарегистрировано № __________ ___________________________

 (дата)                                                                                                                      (подпись специалиста отдела

                                                                                                                                  (сектора) социальной защиты населения)

Приложение № 6

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги «Предоставление

реабилитированным лицам и лицам,

признанным пострадавшими от политических

репрессий, меры социальной поддержки

в виде компенсации расходов на оплату жилых

помещений и коммунальных услуг

на территории Смоленской области»

БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги

(не прилагается)