Постановление Администрации города Липецка от 14.06.2016 № 1008

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Выдача специального

разрешения на движение

по автомобильным дорогам

транспортного средства,

осуществляющего перевозки

тяжеловесных и (или)

крупногабаритных грузов,

в случае, если маршрут,

часть маршрута указанного

транспортного средства

проходят по автомобильным

дорогам местного значения

городского округа

город Липецк"

 (в ред. постановления администрации г. Липецка от 26.07.2017 № 1305)

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

для юридических лиц; Ф.И.О., адрес

места жительства для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ____________ N ________________

поступило в ___________________________

дата ________________ N _______________

                                 Заявление

             на получение специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки

тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, в случае, если маршрут, часть

   маршрута указанного транспортного средства проходят по автомобильным

         дорогам местного значения городского округа город Липецк

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства *

Маршрут движения

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование **

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

____________________________

* Для российских владельцев транспортных средств.

**  В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики,

марка,   модель,   описание  индивидуальной  и  транспортной  тары  (способ

крепления).

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Выдача специального

разрешения на движение

по автомобильным дорогам

транспортного средства,

осуществляющего перевозки

тяжеловесных и (или)

крупногабаритных грузов,

в случае, если маршрут,

часть маршрута указанного

транспортного средства

проходят по автомобильным

дорогам местного значения

городского округа

город Липецк"

БЛОК-СХЕМА

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

(в ред. постановления администрации г. Липецка от 26.07.2017 № 1305)