Постановление Губернатора Чукотского автономного округа от 06.04.2012 № 19

¦    ¦Правительства  Российской¦                                          ¦
¦    ¦Федерации от  22  декабря¦                                          ¦
¦    ¦2011 года  N   1085,    с¦                                          ¦
¦    ¦указанием      конкретных¦                                          ¦
¦    ¦наркотических  средств  и¦                                          ¦
¦    ¦психотропных     веществ,¦                                          ¦
¦    ¦внесенных в  списки  I  -¦                                          ¦
¦    ¦III Перечня)             ¦                                          ¦
+----+-------------------------+------------------------------------------+
¦9.2.¦Сведения  о   документах,¦Реквизиты документов:                     ¦
¦    ¦подтверждающих наличие  у¦ ________________________________________ ¦
¦    ¦лицензиата    на    праве¦                                          ¦
¦    ¦собственности или на ином¦                                          ¦
¦    ¦законном        основании¦                                          ¦
¦    ¦соответствующих          ¦                                          ¦
¦    ¦установленным требованиям¦                                          ¦
¦    ¦и     необходимых     для¦                                          ¦
¦    ¦осуществления            ¦                                          ¦
¦    ¦деятельности  по  обороту¦                                          ¦
¦    ¦наркотических    средств,¦                                          ¦
¦    ¦психотропных веществ и их¦                                          ¦
¦    ¦прекурсоров,             ¦                                          ¦
¦    ¦культивированию          ¦                                          ¦
¦    ¦наркосодержащих  растений¦                                          ¦
¦    ¦помещений   и   земельных¦                                          ¦
¦    ¦участков,    права     на¦                                          ¦
¦    ¦которые  зарегистрированы¦                                          ¦
¦    ¦в Едином  государственном¦                                          ¦
¦    ¦реестре      прав      на¦                                          ¦
¦    ¦недвижимое  имущество   и¦                                          ¦
¦    ¦сделок с ним             ¦                                          ¦
+----+-------------------------+------------------------------------------+
¦9.3.¦Сведения    о     наличии¦Реквизиты заключения органов  по  контролю¦
¦    ¦заключений   органа    по¦за  оборотом   наркотических   средств   и¦
¦    ¦контролю   за    оборотом¦психотропных   веществ   о    соответствии¦
¦    ¦наркотических  средств  и¦объектов   и    помещений,    в    которых¦
¦    ¦психотропных     веществ,¦осуществляются деятельность,  связанная  с¦
¦    ¦предусмотренных   абзацем¦оборотом      наркотических       средств,¦
¦    ¦третьим пункта  3  статьи¦психотропных    веществ,     установленным¦
¦    ¦10 Федерального закона "О¦требованиям к оснащению  этих  объектов  и¦
¦    ¦наркотических средствах и¦помещений           инженерно-техническими¦
¦    ¦психотропных веществах"  ¦средствами охраны                         ¦
¦    ¦                         ¦ ________________________________________ ¦
¦    ¦                         ¦ ________________________________________ ¦
+----+-------------------------+------------------------------------------+
¦9.4.¦Сведения  о   сертификате¦Реквизиты сертификата:                    ¦
¦    ¦специалиста,             ¦ ________________________________________ ¦
¦    ¦подтверждающем           ¦ ________________________________________ ¦
¦    ¦соответствующую          ¦                                          ¦
¦    ¦профессиональную         ¦                                          ¦
¦    ¦подготовку   руководителя¦                                          ¦
¦    ¦подразделения            ¦                                          ¦
¦    ¦юридического        лица,¦                                          ¦
¦    ¦расположенного по  новому¦                                          ¦
¦    ¦адресу, при осуществлении¦                                          ¦
¦    ¦оборота     наркотических¦                                          ¦
¦    ¦средств  и   психотропных¦                                          ¦
¦    ¦веществ,   внесенных    в¦                                          ¦
¦    ¦списки I - III перечня   ¦                                          ¦
+----+-------------------------+------------------------------------------+
¦10. ¦___  изменением  перечня  выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,¦
¦    ¦составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее  не  указанных  в¦
¦    ¦лицензии                                                            ¦
+----+-------------------------T------------------------------------------+
¦10.1¦Сведения о новых  работах¦ ________________________________________ ¦
¦    ¦(услугах),        которые¦(Указать   работы   и   услуги    согласно¦
¦    ¦лицензиат         намерен¦приложению к  Положению  о  лицензировании¦
¦    ¦выполнять             при¦деятельности  по   обороту   наркотических¦
¦    ¦осуществлении            ¦средств,   психотропных   веществ   и   их¦
¦    ¦деятельности  по  обороту¦прекурсоров,               культивированию¦
¦    ¦наркотических    средств,¦наркосодержащих  растении,   утвержденному¦
¦    ¦психотропных веществ и их¦постановлением  Правительства   Российской¦
¦    ¦прекурсоров,             ¦Федерации от 22.12.2011 N 1085)           ¦
¦    ¦культивированию          ¦                                          ¦
¦    ¦наркосодержащих растений.¦                                          ¦
¦    ¦Адрес(а)            места¦ ________________________________________ ¦
¦    ¦осуществления            ¦(адрес места осуществления лицензируемого ¦
¦    ¦лицензируемого       вида¦            вида деятельности)            ¦
¦    ¦деятельности, на  котором¦                                          ¦
¦    ¦лицензиат         намерен¦                                          ¦
¦    ¦выполнять  новые   работы¦                                          ¦
¦    ¦(услуги) (при  выполнении¦                                          ¦
¦    ¦работ  (оказании  услуг),¦                                          ¦
¦    ¦предусмотренных  пунктами¦                                          ¦
¦    ¦2, 3, 11, 27, 28, 39, 43,¦                                          ¦
¦    ¦44  и  55  приложения   к¦                                          ¦
¦    ¦Положению               о¦                                          ¦
¦    ¦лицензировании           ¦                                          ¦
¦    ¦деятельности  по  обороту¦                                          ¦
¦    ¦наркотических    средств,¦                                          ¦
¦    ¦психотропных веществ и их¦                                          ¦
¦    ¦прекурсоров,             ¦                                          ¦
¦    ¦культивированию          ¦                                          ¦
¦    ¦наркосодержащих растений,¦                                          ¦
¦    ¦утвержденному            ¦                                          ¦
¦    ¦Постановлением           ¦                                          ¦
¦    ¦Правительства  Российской¦                                          ¦
¦    ¦Федерации от  22  декабря¦                                          ¦
¦    ¦2011 года   N   1085,   с¦                                          ¦
¦    ¦указанием      конкретных¦                                          ¦
¦    ¦наркотических  средств  и¦                                          ¦
¦    ¦психотропных     веществ,¦                                          ¦
¦    ¦внесенных в  списки  I  -¦                                          ¦
¦    ¦III Перечня)             ¦                                          ¦
+----+-------------------------+------------------------------------------+
¦10.2¦Сведения  о   документах,¦Реквизиты документов:                     ¦
¦    ¦подтверждающих наличие  у¦ ________________________________________ ¦
¦    ¦лицензиата    на    праве¦                                          ¦
¦    ¦собственности или на ином¦                                          ¦
¦    ¦законном        основании¦                                          ¦
¦    ¦соответствующих          ¦                                          ¦
¦    ¦установленным требованиям¦                                          ¦
¦    ¦и     необходимых     для¦                                          ¦
¦    ¦осуществления            ¦                                          ¦
¦    ¦деятельности  по  обороту¦                                          ¦
¦    ¦наркотических    средств,¦                                          ¦
¦    ¦психотропных веществ и их¦                                          ¦
¦    ¦прекурсоров,             ¦                                          ¦
¦    ¦культивированию          ¦                                          ¦
¦    ¦наркосодержащих  растений¦                                          ¦
¦    ¦помещений   и   земельных¦                                          ¦
¦    ¦участков,    права     на¦                                          ¦
¦    ¦которые  зарегистрированы¦                                          ¦
¦    ¦в Едином  государственном¦                                          ¦
¦    ¦реестре      прав      на¦                                          ¦
¦    ¦недвижимое  имущество   и¦                                          ¦
¦    ¦сделок с ним (указать при¦                                          ¦
¦    ¦намерении       выполнять¦                                          ¦
¦    ¦работу         (оказывать¦                                          ¦
¦    ¦услугу),     ранее     не¦                                          ¦
¦    ¦указанную в лицензии)    ¦                                          ¦
+----+-------------------------+------------------------------------------+
¦10.3¦Сведения    о     наличии¦Реквизиты заключения органов  по  контролю¦
¦    ¦заключений   органа    по¦за  оборотом   наркотических   средств   и¦
¦    ¦контролю   за    оборотом¦психотропных   веществ   о    соответствии¦
¦    ¦наркотических  средств  и¦объектов   и    помещений,    в    которых¦
¦    ¦психотропных     веществ,¦осуществляются деятельность,  связанная  с¦
¦    ¦предусмотренных   абзацем¦оборотом      наркотических       средств,¦
¦    ¦третьим пункта  3  статьи¦психотропных    веществ,     установленным¦
¦    ¦10 Федерального закона "О¦требованиям к оснащению  этих  объектов  и¦
¦    ¦наркотических средствах и¦помещений           инженерно-техническими¦
¦    ¦психотропных веществах"  ¦средствами охраны                         ¦
¦    ¦(указать  при   намерении¦ ________________________________________ ¦
¦    ¦выполнять          работу¦                                          ¦
¦    ¦(оказывать услугу), ранее¦                                          ¦
¦    ¦не указанную в лицензии) ¦                                          ¦
+----+-------------------------+------------------------------------------+
¦11. ¦___________  прекращением  деятельности   по   одному   адресу   или¦
¦    ¦нескольким адресам  мест  осуществления  деятельности,  указанным  в¦
¦    ¦лицензии                                                            ¦
+----+-------------------------T------------------------------------------+
¦11.1¦Адрес(а)             мест¦ ________________________________________ ¦
¦    ¦осуществления            ¦(адрес места осуществления лицензируемого ¦
¦    ¦лицензируемого       вида¦            вида деятельности)            ¦
¦    ¦деятельности, на  которых¦                                          ¦
¦    ¦лицензиат      прекращает¦                                          ¦
¦    ¦деятельность.            ¦                                          ¦
¦    ¦Выполняемые       работы,¦ ________________________________________ ¦
¦    ¦оказываемые       услуги,¦(Указать   работы   и   услуги    согласно¦
¦    ¦составляющие деятельность¦приложению к  Положению  о  лицензировании¦
¦    ¦по обороту  наркотических¦деятельности  по   обороту   наркотических¦
¦    ¦средств,     психотропных¦средств,   психотропных   веществ   и   их¦
¦    ¦веществ и их прекурсоров,¦прекурсоров,               культивированию¦
¦    ¦культивированию          ¦наркосодержащих  растении,   утвержденному¦
¦    ¦наркосодержащих растений ¦Постановлением  Правительства   Российской¦
¦    ¦                         ¦Федерации от 22.12.2011 N 1085)           ¦
+----+-------------------------+------------------------------------------+
¦11.2¦Дата         фактического¦                                          ¦
¦    ¦прекращения  деятельности¦                                          ¦
¦    ¦по  одному   адресу   или¦                                          ¦
¦    ¦нескольким  адресам  мест¦                                          ¦
¦    ¦осуществления            ¦                                          ¦
¦    ¦деятельности, указанным в¦                                          ¦
¦    ¦лицензии                 ¦                                          ¦
+----+-------------------------+------------------------------------------+
¦12. ¦________ прекращением деятельности  по  выполнению  работ,  оказанию¦
¦    ¦услуг, составляющих лицензируемый вид  деятельности  и  указанных  в¦
¦    ¦лицензии                                                            ¦
+----+-------------------------T------------------------------------------+
¦12.1¦Выполняемые       работы,¦ ________________________________________ ¦
¦    ¦оказываемые       услуги,¦(Указать   работы   и   услуги    согласно¦
¦    ¦которые         лицензиат¦приложению к  Положению  о  лицензировании¦
¦    ¦прекращает исполнять  при¦деятельности  по   обороту   наркотических¦
¦    ¦осуществлении            ¦средств,   психотропных   веществ   и   их¦
¦    ¦деятельности  по  обороту¦прекурсоров,               культивированию¦
¦    ¦наркотических    средств,¦наркосодержащих  растении,   утвержденному¦
¦    ¦психотропных веществ и их¦постановлением  Правительства   Российской¦
¦    ¦прекурсоров,             ¦Федерации от 22.12.2011 N 1085)           ¦
¦    ¦культивированию          ¦                                          ¦
¦    ¦наркосодержащих растений.¦                                          ¦
¦    ¦Адрес(а)             мест¦ ________________________________________ ¦
¦    ¦осуществления            ¦(адрес места осуществления лицензируемого ¦
¦    ¦лицензируемого       вида¦            вида деятельности)            ¦
¦    ¦деятельности             ¦                                          ¦
+----+-------------------------+------------------------------------------+
¦12.2¦Дата         фактического¦                                          ¦
¦    ¦прекращения   лицензиатом¦                                          ¦
¦    ¦выполнения,  указанных  в¦                                          ¦
¦    ¦лицензии работ, услуг    ¦                                          ¦
+----+-------------------------+------------------------------------------+
¦13. ¦_______________ истечением срока  действия  лицензии  (лицензий)  на¦
¦    ¦виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей  (не¦
¦    ¦содержащих)   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых    услуг,¦
¦    ¦составляющих лицензируемый вид деятельности                         ¦
+----+-------------------------T-----------T------------------------------+
¦13.1¦Выполняемые       работы,¦(Сведения о¦(Новые сведения о лицензиате) ¦
¦    ¦оказываемые       услуги,¦лицензиате)¦ ____________________________ ¦
¦    ¦составляющие деятельность¦           ¦                              ¦
¦    ¦по обороту  наркотических¦           ¦ ____________________________ ¦
¦    ¦средств,     психотропных¦           ¦(Указать   работы   и   услуги¦
¦    ¦веществ и их прекурсоров,¦           ¦согласно     приложению      к¦
¦    ¦культивированию          ¦           ¦Положению   о   лицензировании¦
¦    ¦наркосодержащих растений.¦           ¦деятельности    по     обороту¦
¦    ¦                         ¦           ¦наркотических         средств,¦
¦    ¦                         ¦           ¦психотропных  веществ   и   их¦
¦    ¦                         ¦           ¦прекурсоров,   культивированию¦
¦    ¦                         ¦           ¦наркосодержащих      растении,¦
¦    ¦                         ¦           ¦утвержденному   Постановлением¦
¦    ¦                         ¦           ¦Правительства       Российской¦
¦    ¦                         ¦           ¦Федерации    от     22.12.2011¦
¦    ¦                         ¦           ¦N 1085)                       ¦
¦    ¦Адрес(а)             мест¦           ¦ ____________________________ ¦
¦    ¦осуществления            ¦           ¦  (адрес места осуществления  ¦
¦    ¦лицензируемого       вида¦           ¦     лицензируемого вида      ¦
¦    ¦деятельности             ¦           ¦        деятельности)         ¦
L----+-------------------------+-----------+-------------------------------

(Нужное указать)
___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
       юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
                     от имени этого юридического лица)

"_____" __________________ 201__ г.                 _______________________
                                                          (подпись)
                                                    М.П.





                                                          Приложение 4
                           к Административному регламенту Департамента
                     социальной политики Чукотского автономного округа
                              по предоставлению государственной услуги
                 "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
                       средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
                             культивированию наркосодержащих растений"

                                   ОПИСЬ
       ДОКУМЕНТОВ, ПРИОБЩЕННЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление
деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать).

I. В связи с:
__________________ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_________________________ реорганизацией юридического лица в форме слияния;
________________________________ изменением наименования юридического лица;
_____________________ изменением адреса места нахождения юридического лица;
___________________ изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого   вида   деятельности   при   фактически   неизменном  месте
осуществления деятельности;
_________________ прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
____________________ истечением срока действия лицензии (лицензий) на  виды
деятельности,  наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности.
(Нужное указать)

----T----------------------------------------------------------T----------¬
¦ N ¦          Наименование документа, его реквизиты           ¦Количество¦
¦п/п¦                                                          ¦  листов  ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦1. ¦Заявление о переоформлении лицензии <*>                   ¦          ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦2. ¦Оригинал действующей лицензии                             ¦          ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦3. ¦Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за¦          ¦
¦   ¦переоформление лицензии                                   ¦          ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦4. ¦Уведомление  о  намерении  осуществлять   деятельность   в¦          ¦
¦   ¦Чукотском  автономном  округе    при   наличии   лицензии,¦          ¦
¦   ¦предоставленной другим субъектом Российской Федерации (при¦          ¦
¦   ¦таком намерении)                                          ¦          ¦
L---+----------------------------------------------------------+-----------

II. В связи с:
_________________ изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности.

----T----------------------------------------------------------T----------¬
¦ N ¦          Наименование документа, его реквизиты           ¦Количество¦
¦п/п¦                                                          ¦  листов  ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦1. ¦Заявление о переоформлении лицензии <*>                   ¦          ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦2. ¦Оригинал действующей лицензии <*>                         ¦          ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦3. ¦Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за¦          ¦
¦   ¦переоформление лицензии <**>                              ¦          ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦4. ¦Копии   документов,   которые   подтверждают   наличие   у¦          ¦
¦   ¦соискателя лицензии на праве  собственности  или  на  ином¦          ¦
¦   ¦законном    основании    соответствующих     установленным¦          ¦
¦   ¦требованиям и необходимых для  осуществления  деятельности¦          ¦
¦   ¦по обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и¦          ¦
¦   ¦их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих  растений¦          ¦
¦   ¦оборудования <*>                                          ¦          ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦5. ¦Копии   документов,   которые   подтверждают   наличие   у¦          ¦
¦   ¦соискателя лицензии на праве  собственности  или  на  ином¦          ¦
¦   ¦законном    основании    соответствующих     установленным¦          ¦
¦   ¦требованиям и необходимых для  осуществления  деятельности¦          ¦
¦   ¦по обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и¦          ¦
¦   ¦их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих  растений¦          ¦
¦   ¦помещений  и  земельных  участков,  права  на  которые  не¦          ¦
¦   ¦зарегистрированы в Едином государственном реестре прав  на¦          ¦
¦   ¦недвижимое имущество и сделок с ним <*>                   ¦          ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦6. ¦Копии   документов,   которые   подтверждают   наличие   у¦          ¦
¦   ¦соискателя лицензии на праве  собственности  или  на  ином¦          ¦
¦   ¦законном    основании    соответствующих     установленным¦          ¦
¦   ¦требованиям и необходимых для  осуществления  деятельности¦          ¦
¦   ¦по обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и¦          ¦
¦   ¦их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих  растений¦          ¦
¦   ¦помещений  и  земельных   участков,   права   на   которые¦          ¦
¦   ¦зарегистрированы в Едином государственной реестре прав  на¦          ¦
¦   ¦недвижимое имущество и сделок с ним <**>                  ¦          ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦7. ¦Копия  заключения  органов   по   контролю   за   оборотом¦          ¦
¦   ¦наркотических   средств   и   психотропных    веществ    о¦          ¦
¦   ¦соответствии   объектов    и    помещений,    в    которых¦          ¦
¦   ¦осуществляются   деятельность,   связанная   с    оборотом¦          ¦
¦   ¦наркотических средств, психотропных веществ, установленным¦          ¦
¦   ¦требованиям  к  оснащению  этих   объектов   и   помещений¦          ¦
¦   ¦инженерно-техническими средствами охраны <**>             ¦          ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦8. ¦Копия     сертификата     специалиста,     подтверждающего¦          ¦
¦   ¦соответствующую профессиональную  подготовку  руководителя¦          ¦
¦   ¦подразделения юридического лица, расположенного по  новому¦          ¦
¦   ¦адресу, при осуществлении оборота наркотических средств  и¦          ¦
¦   ¦психотропных веществ, внесенных в списки I -  III  перечня¦          ¦
¦   ¦<**>                                                      ¦          ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦9. ¦Документ,  подтверждающий  полномочия  лица,  подписавшего¦          ¦
¦   ¦заявление, действовать от имени организации               ¦          ¦
L---+----------------------------------------------------------+-----------

--------------------------------
    <*>  Документы,  которые соискатель лицензии должен представить 
самостоятельно.
    <**>  Документы, которые соискатель лицензии вправе представить 
по собственной инициативе.

Документы сданы   _____________________   _________________________________
                   (подпись заявителя)           (Ф.И.О. заявителя)

Документы приняты _____________________   _________________________________
                  (подпись специалиста)          (Ф.И.О. специалиста)
                                          М.П.
Номер контактного телефона специалиста ____________________________________
___________________________________________________________________________
             Первый экземпляр описи подшивается в дело; копия
            описи направляется (вручается) соискателю лицензии




  
                                                          Приложение 5
                           к Административному регламенту Департамента
                     социальной политики Чукотского автономного округа
                              по предоставлению государственной услуги
                 "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
                       средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
                             культивированию наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: ___________________________ от "___" ______ 20___ г.
                       (заполняется лицензирующим
                               органом)

      В Департамент социальной политики Чукотского автономного округа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

Лицензиат _________________________________________________________________
            (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
            в том числе фирменное наименование и организационно-правовая
              форма юридического лица, место нахождения, адреса мест
                 осуществления лицензируемого вида деятельности)

___________________________________________________________________________
ГРН _______________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
 и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
           лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

ИНН _______________________________________________________________________
       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
            о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

в лице ___________________________________________________________________,
            (Ф.И.О., должность представителя юридического лица)

действующего на основании ________________________________________________,
                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие лицензии _______________________________________
___________________________________________________________________________
            (дата оформления и регистрационный номер лицензии,
                      выданной лицензирующим органом)

на   осуществление   на  деятельности  по  обороту  наркотических  средств,
психотропных   веществ   их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих
растений по причине ______________________________________________________.
                      (указывается причина прекращения действия лицензии)

"____" ____________ 20__ г.
Руководитель организации - заявителя        _______________________________
                                                  Ф.И.О., подпись
                                            М.П.

Телефон/факс/E-mail для контакта: _________________________________________
Адрес для переписки: ______________________________________________________





                                                          Приложение 6
                           к Административному регламенту Департамента
                     социальной политики Чукотского автономного округа
                              по предоставлению государственной услуги
                 "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
                       средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
                             культивированию наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: _________________________  от "___" _______ 20___ г.
                      (заполняется лицензирующим
                              органом)

      В Департамент социальной политики Чукотского автономного округа

                                            _______________________________
                                            (Полное наименование заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
        ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ
                 ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
                         НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
                           (нужное подчеркнуть)

Лицензиат _________________________________________________________________
            (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
            в том числе фирменное наименование и организационно-правовая
              форма юридического лица, место нахождения, адреса мест
                  осуществления лицензируемого вида деятельности)

ГРН _______________________________________________________________________
    (государственный регистрационный номер записи о создании юридического
       лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
     о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

ИНН _______________________________________________________________________
       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
            о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

в лице ___________________________________________________________________,
            (Ф.И.О., должность представителя юридического лица)

действующего на основании ________________________________________________,
                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить _________________ дубликат/заверенную копию лицензии на
                  (нужное подчеркнуть)
осуществление  деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных
веществ   и   их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений,
выданной _________________________________________________________________.
                   (наименование лицензирующего органа)

    Опись  представленных  документов  на _____ листах в ______ экземплярах
прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____" ____________ 20__ г.
Руководитель организации - заявителя  _____________________________________
                                                 Ф.И.О., подпись

М.П.
Телефон/факс/E-mail для контакта: _________________________________________
Адрес для переписки: ______________________________________________________





                                                          Приложение 7
                           к Административному регламенту Департамента
                     социальной политики Чукотского автономного округа
                              по предоставлению государственной услуги
                 "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
                       средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
                             культивированию наркосодержащих растений"

                               ОПИСЬ
           ДОКУМЕНТОВ, ПРИОБЩЕННЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ О ВЫДАЧЕ
                     ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ
                       (нужное подчеркнуть)

----T----------------------------------------------------------T----------¬
¦ N ¦          Наименование документа, его реквизиты           ¦Количество¦
¦п/п¦                                                          ¦  листов  ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦1. ¦Заявление о выдаче дубликата (копии) лицензии             ¦          ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦2. ¦Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за¦          ¦
¦   ¦выдачу дубликата лицензии                                 ¦          ¦
+---+----------------------------------------------------------+----------+
¦3. ¦Испорченный бланк лицензии (в случае порчи)               ¦          ¦
L---+----------------------------------------------------------+-----------

Документы сданы        ____________________   _____________________________
                        (подпись заявителя)         (Ф.И.О. заявителя)

Документы приняты      ____________________   _____________________________
                       (подпись специалиста)      (Ф.И.О. специалиста)

Регистрационный номер заявления ___________________________________________
Номер контактного телефона специалиста ____________________________________
Дата "____" _______________ 20____ г.
___________________________________________________________________________
             Первый экземпляр описи подшивается в дело; копия
                 описи направляется (вручается) лицензиату





                                                          Приложение 8
                           к Административному регламенту Департамента
                     социальной политики Чукотского автономного округа
                              по предоставлению государственной услуги
                 "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
                       средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
                             культивированию наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: ___________________________ от "___" ______ 20___ г.
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)

      В Департамент социальной политики Чукотского автономного округа
                                            _______________________________
                                            (Полное наименование заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ ЕДИНОГО РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

___________________________________________________________________________
       (наименование, организационно-правовая форма, почтовый адрес
                      с указанием почтового индекса)

в лице ___________________________________________________________________,
            (Ф.И.О., должность представителя юридического лица)

действующего на основании ________________________________________________,
                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит выдать выписку из Единого реестра лицензий _________________________
__________________________________________________________________________.

"____" ____________ 20__ г.

Руководитель юридического лица             ________________________________
                                                   Ф.И.О., подпись
М.П.

Телефон/факс/E-mail для контакта: _________________________________________
Адрес для переписки: ______________________________________________________





                                                          Приложение 9
                           к Административному регламенту Департамента
                     социальной политики Чукотского автономного округа
                              по предоставлению государственной услуги
                 "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
                       средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
                             культивированию наркосодержащих растений"

                            ИНФОРМАЦИЯ
          О МЕСТЕ НАХОЖДЕНИЯ И ГРАФИКЕ РАБОТЫ ОРГАНИЗАЦИЙ
        (ИХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ), ОБРАЩЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
              В КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
                      ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

----T--------------------T-----------T---------------------------------T--------------¬
¦ N ¦Наименование органа ¦Адрес места¦     Номер телефона (факса),     ¦График работы ¦
¦п/п¦   исполнительной   ¦нахождения ¦        электронный адрес        ¦              ¦
¦   ¦       власти       ¦           ¦                                 ¦              ¦
+---+--------------------+-----------+---------------------------------+--------------+
¦ 1 ¦         2          ¦     3     ¦                4                ¦      5       ¦
+---+--------------------+-----------+---------------------------------+--------------+
¦1. ¦Департамент         ¦689000,    ¦Тел. приемной: 6-44-55;          ¦Время работы: ¦
¦   ¦социальной  политики¦г. Анадырь,¦факс: 2-44-55.                   ¦9-00 - 18-00; ¦
¦   ¦Чукотского          ¦ул. Отке, 3¦E-mail:[email protected]             ¦в пятницу:    ¦
¦   ¦автономного округа  ¦           ¦                                 ¦9-00 - 17-45. ¦
¦   ¦                    ¦           ¦                                 ¦Перерыв:      ¦
¦   ¦                    ¦           ¦                                 ¦12-45 - 14-30.¦
¦   ¦                    ¦           ¦                                 ¦Суббота,      ¦
¦   ¦                    ¦           ¦                                 ¦воскресенье - ¦
¦   ¦                    ¦           ¦                                 ¦выходные дни  ¦
+---+--------------------+-----------+---------------------------------+--------------+
¦2. ¦Главное   управление¦689000,    ¦Тел.: 6-21-88; 6-35-26;          ¦Время работы: ¦
¦   ¦здравоохранения     ¦г. Анадырь,¦факс: 2-21-88.                   ¦9-00 - 18-00; ¦
¦   ¦Департамента        ¦ул. Отке, 3¦E-mail:[email protected]¦в пятницу:    ¦
¦   ¦социальной  политики¦           ¦                                 ¦9-00 - 17-45. ¦
¦   ¦Чукотского          ¦           ¦                                 ¦Перерыв:      ¦
¦   ¦автономного округа  ¦           ¦                                 ¦13-00 - 14-30.¦
¦   ¦                    ¦           ¦                                 ¦Суббота,      ¦
¦   ¦                    ¦           ¦                                 ¦воскресенье - ¦
¦   ¦                    ¦           ¦                                 ¦выходные дни  ¦
+---+--------------------+-----------+---------------------------------+--------------+
¦3. ¦Отдел               ¦689000,    ¦Тел.: 6-44-12; 6-44-15;          ¦Время работы: ¦
¦   ¦нормативно-правового¦г. Анадырь,¦факс: 2-21-88.                   ¦9-00 - 18-00; ¦
¦   ¦регулирования,      ¦ул. Отке, 3¦E-mail:[email protected]¦в пятницу:    ¦
¦   ¦лицензирования     и¦           ¦                                 ¦9-00 - 17-45. ¦
¦   ¦контроля    качества¦           ¦                                 ¦Перерыв:      ¦
¦   ¦медицинской        и¦           ¦                                 ¦13-00 - 14-30.¦
¦   ¦фармацевтической    ¦           ¦                                 ¦Суббота,      ¦
¦   ¦деятельности        ¦           ¦                                 ¦воскресенье - ¦
¦   ¦Главного  управления¦           ¦                                 ¦выходные дни  ¦
¦   ¦здравоохранения     ¦           ¦                                 ¦              ¦
¦   ¦Департамента        ¦           ¦                                 ¦              ¦
¦   ¦социальной  политики¦           ¦                                 ¦              ¦
¦   ¦Чукотского          ¦           ¦                                 ¦              ¦
¦   ¦автономного округа  ¦           ¦                                 ¦              ¦
L---+--------------------+-----------+---------------------------------+---------------





                                                         Приложение 10
                           к Административному регламенту Департамента
                     социальной политики Чукотского автономного округа
                              по предоставлению государственной услуги
                 "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
                       средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
                             культивированию наркосодержащих растений"

   Бланк Департамента социальной политики Чукотского автономного округа
                   (наименование лицензирующего органа)

"___" _________ 20__ г.  N _____          Наименование соискателя лицензии

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
        О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ НАРУШЕНИЙ В ОФОРМЛЕНИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
           И (ИЛИ) ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ, КОТОРЫЕ ОТСУТСТВУЮТ

    1.  Рассмотрев  заявление  и представленные документы на предоставление
лицензии  на  деятельность,  связанную  с  оборотом  наркотических средств,
психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих
растений, установлено:
    1)   заявление   оформлено   с   нарушением  требований,  установленных
соответствующими   пунктами  подраздела  2.6  раздела  2  Административного
регламента  Департамента  социальной политики Чукотского автономного округа
по  предоставлению  государственной  услуги "Лицензирование деятельности по
обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ  и  их прекурсоров,
культивированию       наркосодержащих       растений",       а       именно
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
                      (указываются конкретные факты)

    2)  документы,  прилагаемые  к  заявлению,  представлены  не  в  полном
объеме,  установленном  соответствующими  пунктами подраздела 2.6 раздела 2
Административного  регламента  Департамента  социальной политики Чукотского
автономного округа по предоставлению государственной услуги "Лицензирование
деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров,    культивированию   наркосодержащих   растений",   а   именно
отсутствуют
__________________________________________________________________________.
                    (указываются недостающие документы)

    Устранить  выявленные  нарушения и (или) представить документы, которые
отсутствуют,   необходимо   в  тридцатидневный  срок  с  момента  получения
настоящего уведомления.
    2.  В  случае  непредставления  в установленный срок надлежащим образом
оформленного   заявления  и  (или)  в  полном  объеме  прилагаемых  к  нему
документов  ранее  представленное  заявление и прилагаемые к нему документы
подлежат возврату заявителю.

Начальник Департамента   _____________   __________________________________
                           (Подпись)                  (Ф.И.О.)





                                                         Приложение 11
                           к Административному регламенту Департамента
                     социальной политики Чукотского автономного округа
                              по предоставлению государственной услуги
                 "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
                       средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
                             культивированию наркосодержащих растений"

       Департамент социальной политики Чукотского автономного округа
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

                                  ЖУРНАЛ
           РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ И ДОКУМЕНТОВ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

Начало ведения журнала                          Окончание ведения журнала
"___" __________ 20__ г.                        "___" _____________ 20__ г.

----T-----------T-----T--------------T-----------T-------------T------------T--------T----------¬
¦   ¦           ¦     ¦              ¦           ¦ Адрес места ¦            ¦        ¦  Ф.И.О.  ¦
¦ N ¦   Дата    ¦Номер¦   Субъект    ¦Юридический¦осуществления¦    Вид     ¦ Ф.И.О. ¦ сдавшего ¦
¦п/п¦регистрации¦дела ¦лицензирования¦   адрес   ¦деятельности ¦деятельности¦эксперта¦документы,¦
¦   ¦           ¦     ¦              ¦           ¦             ¦            ¦        ¦ подпись  ¦
+---+-----------+-----+--------------+-----------+-------------+------------+--------+----------+
¦ 1 ¦     2     ¦  3  ¦      4       ¦     5     ¦      6      ¦     7      ¦   8    ¦    9     ¦
+---+-----------+-----+--------------+-----------+-------------+------------+--------+----------+
¦   ¦           ¦     ¦              ¦           ¦             ¦            ¦        ¦          ¦
L---+-----------+-----+--------------+-----------+-------------+------------+--------+-----------





                                                         Приложение 12
                           к Административному регламенту Департамента
                     социальной политики Чукотского автономного округа
                              по предоставлению государственной услуги
                 "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
                       средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
                             культивированию наркосодержащих растений"

       Департамент социальной политики Чукотского автономного округа
                   (наименование лицензирующего органа)

                                  ЖУРНАЛ
             РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАННЫХ ЛИЦЕНЗИЙ И ПРИЛОЖЕНИЙ К НИМ

Начало ведения журнала                          Окончание ведения журнала
"___"__________ 20__ г.                         "___" _____________ 20__ г.

----T------------T-------------T--------------T--------T--------T--------T----------T---------------T---------T----------¬
¦   ¦Наименование¦ Адрес места ¦Дата принятия ¦  Срок  ¦        ¦ Номер  ¦  Номер   ¦    Отметка    ¦  Дата   ¦ Подпись  ¦
¦ N ¦юридического¦осуществления¦  решения о   ¦действия¦ Номер  ¦ бланка ¦  бланка  ¦   об уплате   ¦получения¦получателя¦
¦п/п¦    лица    ¦деятельности ¦предоставлении¦лицензии¦лицензии¦лицензии¦приложения¦государственной¦лицензии ¦ лицензии ¦
¦   ¦            ¦             ¦   лицензии   ¦        ¦        ¦        ¦к лицензии¦    пошлины    ¦         ¦          ¦
+---+------------+-------------+--------------+--------+--------+--------+----------+---------------+---------+----------+
¦ 1 ¦     2      ¦      3      ¦      4       ¦   5    ¦   6    ¦   7    ¦    8     ¦       9       ¦   10    ¦    11    ¦
+---+------------+-------------+--------------+--------+--------+--------+----------+---------------+---------+----------+
¦   ¦            ¦             ¦              ¦        ¦        ¦        ¦          ¦               ¦         ¦          ¦
L---+------------+-------------+--------------+--------+--------+--------+----------+---------------+---------+-----------





                                                         Приложение 13
                           к Административному регламенту Департамента
                     социальной политики Чукотского автономного округа
                              по предоставлению государственной услуги
                 "Лицензирование деятельности по обороту наркотических
                       средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
                             культивированию наркосодержащих растений"

                              ВЫПИСКА
             ИЗ ЕДИНОГО РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ ПО ЧУКОТСКОМУ
                        АВТОНОМНОМУ ОКРУГУ

-----------------------------------------------------T--------------------¬
¦Полное  и  (в  случае,  если  имеется)   сокращенное¦                    ¦
¦наименование, в том числе фирменное  наименование  и¦                    ¦
¦организационно-правовая форма юридического лица     ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Место нахождения                                    ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Адреса  мест   осуществления   лицензируемого   вида¦                    ¦
¦деятельности                                        ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Лицензируемый вид деятельности                      ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Код ОГРН/ОГРИП                                      ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦ИНН                                                 ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Наименование лицензирующего органа                  ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Сведения о регистрации  лицензии  в  Едином  реестре¦                    ¦
¦лицензий (номер и дата регистрации лицензии)        ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Номер лицензии                                      ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Дата принятия решения о предоставлении лицензии     ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Срок действия лицензии                              ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Сведения о выдаче лицензии                          ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Основания и  срок  приостановления  и  возобновления¦                    ¦
¦действия лицензии                                   ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Основания и дата аннулирования лицензии             ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Основание и дата прекращения действия лицензии      ¦                    ¦
L----------------------------------------------------+---------------------

Начальник Департамента     _________________    ___________________________
                               (подпись)                   (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20___ г.


------------------------------------------------------------------