Приказ Комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 24.12.2014 № 398

     Приложение № 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Предоставление ежегодной денежной выплаты

 гражданам, награжденным нагрудным знаком

 «Почетный донор России» или «Почетный донор СССР»,

 проживающим на территории области»

Форма заявления

 о предоставлении ежегодной денежной выплаты

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении ежегодной денежной выплаты

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________

1. Адрес регистрации __________________________________________

____________________________________________________________

(указывается индекс, регион, район, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

2. Адрес фактического проживания_______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается индекс, регион, район, дом, корпус, квартира, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа
Кем выдан

3. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Серия, номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения___________________________________________________

     4. Прошу предоставлять мне ежегодную денежную выплату, предусмотренную Федеральным  от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» для граждан, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России» («Почетный донор СССР»).

Наименование документа о праве на льготы
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи

5. Прошу доставлять установленную мне ежегодную денежную выплату через:

5.1. Отделение Федеральной почтовой связи ______________________

_____________________________________________________________

(сведения о реквизитах для почтового перечисления)

5.2. Отделение (филиал) кредитной организации ___________________

_____________________________________________________________

(сведения о реквизитах счета)

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

№	Перечень документов
1	Копия паспорта
2	Копия удостоверения
3	Иное

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _________________________________________________

Регистрационный № заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

7. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  № 152-ФЗ «О персональных данных» я согласен(на) на обработку, хранение и передачу моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями, осуществляющими персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной поддержки.

8. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать ОГКУ «МФЦ» о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

«_____»________________20____ г.        _________________                                                                                                            

(подпись заявителя)

Документы принял «_____» _____________ 20___ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _____________________

______________________________________________________________

Приложение № 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Предоставление ежегодной денежной выплаты

 гражданам, награжденным нагрудным знаком

 «Почетный донор России» или «Почетный донор СССР»,

 проживающим на территории области»

Блок-схема

последовательности действий предоставления государственной услуги

«Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком

 «Почетный донор России» или «Почетный донор СССР», проживающим на территории области»