Приказ Управления здравоохранения правительства Еврейской автономной области от 22.03.2016 № 79-од

<*> Нужное указать.

____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или  индивидуального предпринимателя)

___________________                                                  «__» _______ 20_____г.                                                                                                                                      

            (подпись)

                                                                   М.П.

                                                                                                                       Приложение № 1

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной

деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и

другими организациями, входящими в

частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра

«Сколково»)

Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый

вид деятельности, которые лицензиат намерен осуществлять 

(указываются отдельно для каждого территориально обособленного объекта)

(адрес места осуществления медицинской деятельности)*
	№ п/п	Наименование заявляемых работ (услуг)**

___________________________________                                       «_____»  __________20_____г.                                                              

(подпись руководителя лицензиата)                                   

                                                                 М.П.

* Адрес(а) заполняются в соответствии с документом, подтверждающим право собственности на соответствующий объект/сведениями из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

** Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, указываются в соответствии с Требованиями к организации и выполнению работ (услуг), установленными в целях лицензирования приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 № 121н.

Приложение № 2

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной

деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и

другими организациями, входящими в

частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра

«Сколково»)

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

____________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления медицинской деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации)

 _________________________________________                                «____» __________20__года                                                        

(подпись руководителя лицензиата)                                   

                                                                    М.П.

          * Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

      Приложение № 3

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной

деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и

другими организациями, входящими в

частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра

«Сколково»)

Сведения

о наличии выданного в установленном

порядке  санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

санитарным правилам зданий, строений, сооружений и

(или) помещений, необходимых для выполнения

лицензиатом заявленных работ (услуг)*

____________________________________________________________

(адрес места осуществления медицинской деятельности)

Наименование органа (организации), выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение	Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	№ санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

________________________________________                                  «_____» __________20_____г.                                                             

          (подпись руководителя лицензиата)                                   

                                                                    М.П.

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.                                                                                                                      

  Приложение № 4

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной

деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и

другими организациями, входящими в

частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра

«Сколково»)

Перечень

осуществляемых работ (услуг)*

	(полное наименование лицензиата)
№ п/п		Адрес (а) места осуществления медицинской деятельности(1)( )	Перечень осуществляемых работ (услуг) (2) _________________________ (1) адрес(а) заполняются в соответствии с документом, подтверждающим право собственности на соответствующий объект / сведениями из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним.(2) перечень осуществляемых работ (услуг) указывается из приложения к действующей (им) лицензии (ям), в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».

________________________________________                                  «_____» __________20_____г.                                                             

          (подпись руководителя лицензиата)                                   

                                                                    М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что «__» ________20__ года лицензиат

(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

представил, а лицензирующий орган, управление здравоохранения правительства Еврейской автономной области, принял от лицензиата нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):

В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<*> прекращением деятельности по выполнению отдельных работ (оказанию отдельных услуг), указанных в лицензии;

<*> истечением срока действия лицензии(ий), изменением наименования вида деятельности, указанного в лицензии(ях), внесением изменений, не связанных с добавлением новых работ (услуг), в указанный в лицензии(ях) перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

(<*> нужное указать)

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2	Оригинал действующей лицензии <*>
3	Доверенность на представление интересов лицензиата (в случае необходимости)

     В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

<*> намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не указанные в лицензии.

(<*> нужное указать)

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2	Оригинал действующей лицензии <*>
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
6	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
7	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
8	Доверенность на представление интересов лицензиата                                                  (в случае необходимости)

<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.

<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал	Документы принял
(лицензиат/представитель лицензиата)	(должностное лицо лицензирующего органа)
_________________________________	______________________________
(ФИО, должность, подпись)	(ФИО, должность, подпись)
_________________________________	Дата______________________
(реквизиты доверенности)	Входящий №_______________
М.П.	Количество листов __________ М.П.

 Утверждена

                                                                              приказом управления

                                                                                здравоохранения правительства

                                                                                Еврейской автономной области

                                                                          от 22.03.2016 № 79-ОД

                                                                                                                   Форма

Регистрационный номер:_________________________________

заполняет лицензирующий орган

      В управление

                                                                                                          здравоохранения

                                                                                                          правительства Еврейской

                                                                                                          автономной области

                                                                                                          ул. Шолом-Алейхема, д. 21

                                                                                                          г. Биробиджан, ЕАО, 679016

Заявление

о прекращении медицинской деятельности

Регистрационный №_____________ лицензии от «___» ________20__года,  предоставленной___________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование юридического лица       (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица                (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
8	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
9	Номер телефона, адрес электронной почты                    (в случае, если имеется)
10	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

     * Нужное указать.

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

___________________                                                                      «_____» __________20_____г.                                                             

    (подпись)                                   

                                                                М.П.

 Утверждена

                                                                              приказом управления

                                                                                здравоохранения правительства

                                                                                Еврейской автономной области

                                                                          от 22.03.2016 № 79-ОД

                                                                                                                   Форма

Регистрационный номер:_________________________________

заполняет лицензирующий орган

      В управление

                                                                                                          здравоохранения

                                                                                                          правительства Еврейской

                                                                                                          автономной области

                                                                                                          ул. Шолом-Алейхема, д. 21

                                                                                                          г. Биробиджан, ЕАО, 679016

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на

осуществление медицинской деятельности

_____________________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

_____________________________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит     предоставить     дубликат/копию     лицензии    на     осуществление медицинской деятельности, выданной

_____________________________________________________________________________________________

 (наименование лицензирующего органа)

_____________________________________________________________________________________________

(номер и дата регистрации лицензии)

_____________________________________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии)

Форма получения дубликата/копии * На бумажном носителе лично

лицензии * На бумажном носителе

                                                                            направить заказным

                                                                            почтовым отправлением с

                                                                            уведомлением вручении

           * В форме электронного

              документа

                                                                                          * Нужное указать

_____________________________________________________________________________________________

 (ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

___________________                                                             «_____» __________20_____г.                                                             

          (подпись)                                   

                                                                М.П.