УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 22 марта 2016 г.
№ 79-ОД
Об утверждении форм заявлений, используемых
управлением здравоохранения правительства Еврейской автономной области, при
предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4
мая 2011 г.
№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемые формы
заявлений, используемые при предоставлении
государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»).
1.3. Заявление о
прекращении медицинской деятельности.
1.4. Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление медицинской деятельности.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за
собой.
3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.
Первый
заместитель
начальника
управления А.Н.
Поздышева
Утверждена
приказом
управления
здравоохранения правительства
Еврейской автономной области
от 22.03.2016 № 79-ОД
Форма
Регистрационный
номер:_________________________________
заполняет лицензирующий
орган
В управление
здравоохранения
правительства
Еврейской
автономной области
ул.
Шолом-Алейхема, д. 21
г. Биробиджан, ЕАО, 679016
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
|
|
(полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в
случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
|
|
|
Сокращенное наименование
(в случае, если имеется)
|
|
|
Фирменное наименование
(в случае, если имеется)
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
|
|
|
Адрес места нахождения
юридического
лица; адрес места жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
Государственный регистрационный
номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
|
Выдан
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического
лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
|
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
|
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
Адреса мест осуществления
медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении № 1 к
заявлению
|
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Реквизиты документа:
|
|
Сведения о документах, подтверждающих наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином
законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг), права на которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в
случае, если такие права не зарегистрированы в
указанном реестре, представляются копии документов, подтверждающих
наличие этих зданий, строений, сооружений и (или) помещений)
|
Реквизиты документов:
(указать наименование документа,
наименование организации, выдавшей документ, дату
выдачи, кадастровый (или условный) номер объекта)
|
|
Сведения о наличии выданного в установленном
порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным
правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения соискателем лицензии заявленных работ
(услуг)
|
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения (наименование органа
(организации),
выдавшего документ, дата и № санитарно-эпидемиологического
заключения)
|
|
Сведения о государственной
регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
|
Приложение № 2 к заявлению о
предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
Номер контактного телефона
соискателя лицензии и адрес электронной почты (в случае,
если имеется)
|
|
|
Информирование по вопросам
лицензирования
(указать в случае, если заявителю
необходимо направлять указанные
сведения в электронной
форме)
|
Адрес электронной почты:
|
|
Форма получения лицензии
|
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе
направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного
документа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Нужное указать
_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
___________________
«__» _______ 20_____г.
(подпись)
М.П.
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
Перечень
работ (услуг), составляющих лицензируемый
вид деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять (указываются отдельно
для каждого территориально обособленного объекта)
|
|
|
(адрес места осуществления медицинской деятельности)
|
|
№ п/п
|
Наименование заявляемых работ
(услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________________________________
«___»_________20_____г.
(печать
и подпись руководителя учреждения
или индивидуального предпринимателя)
Приложение № 2
к
заявлению о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
__________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
|
Наименование медицинского изделия
|
Реквизиты регистрационного удостоверения
(номер, дата регистрации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________________________________
«___»_________20_____г.
(печать
и подпись руководителя учреждения
или индивидуального предпринимателя)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что «__» ________20__ года
соискатель лицензии
__________________________________________________________
(наименование юридического лица, ФИО индивидуального
предпринимателя)
представил, а лицензирующий
орган, управление здравоохранения правительства Еврейской автономной области,
принял от соискателя лицензии нижеследующие документы для предоставления
лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):
|
№ п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
|
1
|
Заявление о предоставлении
лицензии <*>
|
|
|
2
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином
законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг), права на которые не зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с
ним<*>
|
|
|
3
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином
законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг), права на которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
<**>
|
|
|
4
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином
законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг) <*>
|
|
|
5
|
Копии документов, подтверждающих наличие:<*>
у руководителя медицинской
организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных
за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного
подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской
деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или)
дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а
также дополнительного профессионального образования и
сертификата специалиста по специальности
«организация
здравоохранения и общественное
здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного
подразделения медицинской организации, осуществляющего
медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским
образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к
специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере
здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским
образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального
предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или)
дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста,
а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского
образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а
также стажа работы по специальности: не менее 5 лет - при наличии высшего
медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского
образования
|
|
|
6
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших
с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего,
послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого
для выполнения заявленных работ (услуг)
профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с
медицинским образованием) <*>
|
|
|
7
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших
с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих
техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или)
квалификации либо наличие договора с организацией, имеющей
лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
|
|
|
8
|
Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического
лица/индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
|
|
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен
представить самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе
представить по собственной инициативе.
|
Документы сдал
|
Документы принял
|
|
(соискатель
лицензии/представитель
соискателя лицензии)
|
(должностное лицо лицензирующего органа)
|
|
_________________________________
|
____________________________________
|
|
(ФИО, должность, подпись)
|
(ФИО, должность, подпись)
|
|
___________________________________
|
Дата
__________________________
|
|
(реквизиты доверенности)
|
Входящий №
___________________
|
|
|
Количество листов ______________
|
|
М.П.
|
М.П.
|
Утверждена
приказом управления
здравоохранения
правительства
Еврейской автономной области
от 22.03.2016 № 79-ОД
Форма
Регистрационный
номер:_________________________________
заполняет лицензирующий
орган
В управление
здравоохранения
правительства Еврейской
автономной
области
ул. Шолом-Алейхема, д. 21
г.
Биробиджан, ЕАО, 679016
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
_______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в
случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
руководствуясь
ст. 18 Федерального закона от 4
мая 2011 г.
№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» просит
переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
№________________________________ от «____»__________20__ года, выданную
_____________________________________________________________________________,
(указать наименование лицензирующего
органа)
в связи
с:
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридического лица в форме слияния;
- изменением наименования юридического лица;
- изменением адреса места нахождения юридического лица;
- изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном
месте осуществления деятельности;
- изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется)
отчества индивидуального предпринимателя;
- изменением места жительства индивидуального
предпринимателя
-
изменением реквизитов документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя.
|
№ п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате/лицензиатах
|
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
|
|
1
|
Организационно-правовая форма
и полное наименование лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование
юридического лица
(в случае, если имеется)
|
|
|
|
3
|
Фирменное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
|
|
4
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
Наименование документа:
___________________________
Кем выдан:
___________________________
Серия: ____№ ______________
Дата выдачи: _______________
|
Наименование документа: ______________________________
Кем выдан:
_____________________________
Серия: ____№ ________________
Дата выдачи:
_________________
|
|
5
|
Адрес места нахождения
юридического лица;
место жительства
индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
6
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя
|
|
|
|
7
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан __________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________________
Адрес______________________
|
Выдан _____________________________ (орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
__________________
Адрес_________________________
|
|
8
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в
Единый государственный реестр юридических лиц,
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
|
Выдан ___________________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
______________________________________________
Адрес____________________________________________________
|
|
9
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
|
|
10
|
Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________
|
Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи
__________________
|
|
11
|
Сведения о распорядительном
документе, на основании которого произошло изменение адреса места
осуществления деятельности
(указывается при изменении
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически
неизменном месте осуществления деятельности)
|
___________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа
__________________________
|
|
12
|
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
|
13
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины
|
Реквизиты документа:
|
|
14
|
Номер телефона, адрес
электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
|
15
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
<*>На бумажном носителе
<*>На бумажном носителе
направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>В форме электронного документа
|
|
|
|
|
|
Перечень
работ (услуг), составляющих лицензируемый
вид деятельности
(указываются
отдельно для каждого территориально обособленного объекта)
_________________________________________________________________
|
(адрес места осуществления медицинской деятельности)*
|
|
№ п/п
|
Наименование работ (услуг)**
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Адрес (а) заполняются в соответствии с документом, подтверждающим право собственности на соответствующий
объект / сведениями из Единого государственного реестра прав на недвижимое
имущество и сделок с ним.
** Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность,
указываются в соответствии с Требованиями к организации и выполнению работ
(услуг), установленными в целях лицензирования
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 №
121н.
Нужное указать:
- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
- намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать
новые услуги, составляющие лицензируемый вид
деятельности, не указанные в лицензии;
- прекращением деятельности по одному или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
- прекращением деятельности по выполнению отдельных работ
(оказанию отдельных услуг), указанных в лицензии;
- истечением срока действия лицензии(ий),
изменением наименования вида деятельности, указанного в лицензии(ях), внесением изменений, не связанных с добавлением новых
работ (услуг), в указанный в лицензии(ях) перечень выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
|
1
|
Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя, отчество (в случае,
если
имеется) индивидуального
предпринимателя и данные документа, удостоверяющего
его личность
|
|
|
2
|
Сокращенное
наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3
|
Фирменное
наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4
|
Адрес
места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
|
5
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя
|
|
|
6
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
|
7
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Реквизиты документа:
|
|
8
|
Номер телефона лицензиата,
адрес электронной почты лицензиата
(в случае, если имеется)
|
|
|
9
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
<*>На бумажном носителе
<*>На бумажном носителе
направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>В форме электронного
документа
<*>(нужное указать)
|
|
10
|
<*> изменением адреса (ов) места осуществления лицензируемого
вида деятельности
<*> намерением
лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не указанные в лицензии
|
|
10.1
|
Сведения о новых адресах мест
осуществления лицензируемого вида деятельности либо
сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы
(услуги)
Сведения о новых работах
(услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской
деятельности
Сведения о перечне осуществляемых работ (услуг) в составе лицензируемого вида деятельности
|
Приложение № 1 к части II
заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Приложение № 4 к части II
заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
|
10.2
|
Сведения о документах, подтверждающих
наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности
или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг), права на которые зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Реквизиты
документов:___________________________
(указать наименование документа, наименование
организации, выдавшей документ, дату выдачи,
кадастровый (или условный) номер объекта)
|
|
10.3
|
Сведения о наличии выданного в установленном
порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным
правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом
работ (услуг)
|
Приложение № 3 к части II
заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
|
10.4
|
Сведения о государственной
регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг)
|
Приложение № 2 к части II
заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
|
<*>
|
Прекращение
деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии:
|
|
11
|
Адрес места осуществления
медицинской деятельности, по которому лицензиат прекратил деятельность
|
Дата
фактического прекращения медицинской деятельности по адресу, указанному в
лицензии:
|
|
<*>
|
Прекращение деятельности по
выполнению отдельных работ (оказанию отдельных услуг), указанных в лицензии
|
|
12
|
Адрес места осуществления
медицинской деятельности, указанный в лицензии
|
Работы (услуги), выполнение
(оказание) которых лицензиатом прекращаются
|
|
12.1
|
Дата фактического прекращения
работ (услуг), которые лицензиат
прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу
осуществления деятельности, указанному в лицензии
|
|
|
<*>
|
Истечение
срока действия лицензии(ий), изменение наименования
вида деятельности, указанного в лицензии(ях),
внесение изменений, не связанных с добавлением новых работ (услуг), в
указанный в лицензии(ях) перечень выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
13
|
Перечень осуществляемых
работ (услуг)
|
Сведения указываются в
Приложении № 4 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
