Приказ Управления здравоохранения правительства Еврейской автономной области от 22.03.2016 № 80-од

     <*> Нужное указать.

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

«____»______________20____г.                                       _________________

                                    (Подпись)

М.П.

 Приложение № 1

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Перечень работ (услуг), составляющих

 деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат намерен осуществлять (указываются для каждого территориально обособленного объекта)

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	№ п/п	Наименование работ (услуг)*

__________________________________________                            «_____»  __________20_____г.                                                              

(подпись руководителя лицензиата)                                   

                                                                 М.П.

* Работы (услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, указываются согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085.

 Приложение № 2

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Перечень

осуществляемых работ (услуг)

	(полное наименование лицензиата)
№ п/п		Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг) (1) _________________________ (1) Перечень осуществляемых работ (услуг) указывается из приложения к действующей (им) лицензии (ям) согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085.

__________________________________________                            «_____»  __________20_____г.                                                              

(подпись руководителя лицензиата)                                   

                                                                 М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

__________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

__________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*>  ?  нужное указать)

          I. В связи с:  

        <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

          <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица 

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом   лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии *
2	Оригинал действующей лицензии *
3	Доверенность

       II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии *
2	Оригинал действующей лицензии *
3	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве  собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих растений оборудования *
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве  собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных
	в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)*
5	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве  собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)**
6	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных  в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны **
7	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I ? III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений **
8	Доверенность

            III. В связи с:

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии *
2	Оригинал действующей лицензии *
3	Доверенность

*   Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал                                             Документы принял

лицензиат/представитель                              должностное лицо

лицензиата:                                                     лицензирующего органа

_______________________________           ______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                         (Ф.И.О., должность, подпись)

_______________________________          Дата__________________________

           (реквизиты доверенности)                Входящий №___________________                                                                     

                                                                        Количество

                                                                        листов          ____________________

                                                        М.П.

 Утверждена

                                                                              приказом управления

                                                                                здравоохранения правительства

                                                                                Еврейской автономной области

                                                                          22.03.2016 № 80-ОД

Форма

Регистрационный номер___________________________

                                                    заполняет лицензирующий орган

                                                                                                     В управление здравоохранения

                                                                                                     правительства Еврейской

                                                                                                     автономной области

                                                                                                     679016, ЕАО, г. Биробиджан,

                                                                                                     ул. Шолом-Алейхема, д. 21

Заявление

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный №

лицензии

от  «

»

20

г., предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица                                              (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица                                              (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность
8	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
9	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе лично      * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

     * Нужное указать.

                ,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица  или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

“		”		20			г.
								(Подпись)

М.П.

 Утверждена

                                                                              приказом управления

                                                                                здравоохранения правительства

                                                                                Еврейской автономной области

                                                                          22.03.2016 № 80-ОД

Форма

Регистрационный номер___________________________

                                                    заполняет лицензирующий орган

                                                                                                     В управление здравоохранения

                                                                                                     правительства Еврейской

                                                                                                     автономной области

                                                                                                     679016, ЕАО, г. Биробиджан,

                                                                                                     ул. Шолом-Алейхема, д. 21

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

____________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

____________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

____________________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

____________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной

____________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

____________________________________________________________________________________

(номер и дата регистрации лицензии)

____________________________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии)

Форма получения дубликата/копии <*> На бумажном носителе лично

лицензии <*> На бумажном носителе

                                                                              направить заказным

                                                                              почтовым отправлением с

                                                                              уведомлением о

                                                                              вручении

       <*> В форме электронного

               документа

                                                                                           * Нужное указать

                ,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица  или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

“		”		20			г.
								(Подпись)

М.П.