Приказ Управления здравоохранения правительства Еврейской автономной области от 22.03.2016 № 80-од

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 22 марта 2016 г. № 80-ОД

Об утверждении форм заявлений, используемых управлением здравоохранения правительства Еврейской автономной области, при предоставлении государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые формы заявлений, используемые при предоставлении государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

1.3.  Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

1.4.  Заявление о  предоставлении  дубликата/копии  лицензии   на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.   

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.

Первый заместитель

начальника управления                                                                                                                            А.Н. Поздышева

                                                                                Утверждена

                                                                              приказом управления

                                                                                здравоохранения правительства

                                                                                Еврейской автономной области

                                                                          22.03.2016 № 80-ОД

Форма

Регистрационный номер___________________________

                                                    заполняет лицензирующий орган

                                                                                                     В управление здравоохранения

                                                                                                     правительства Еврейской

                                                                                                     автономной области

                                                                                                     679016, ЕАО, г. Биробиджан,

                                                                                                     ул. Шолом-Алейхема, д. 21

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(полное наименование юридического лица)
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан
		(орган, выдавший документ)
	Дата выдачи
	Адрес: _________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан
		(орган, выдавший документ)
	Дата выдачи
Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011                      № 1085 с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)	_______________________________________________ (адрес места осуществления деятельности  (адрес объекта (помещения), в котором осуществляется деятельность  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений) ____________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Реквизиты документов:
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Реквизиты документов: (указать наименование документа, наименование организации, выдавшей документ, дату выдачи, кадастровый (или условный) номер объекта)
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ                             «О наркотических средствах и психотропных веществах»	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:_____________________________ (Указать номер и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ Российской Федерации, выдавшего заключение)
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ                           «О наркотических средствах и психотропных веществах»	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в                           Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: ____________________________________ (Указать номер и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ Российской Федерации, выдавшего заключение)
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>  В форме электронного документа

 <*>  Нужное указать.

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

«__» ___________ 20____ г.

_________________________                    (подпись)

М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

наименование соискателя лицензии

представил в лицензирующий орган ___________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление <*>
2	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)<*>
3	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)<**>
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
5	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений<*>
6	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией,           хроническим алкоголизмом <*>
7	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
8	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <**>
9	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <*>
10	Доверенность

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

<**> Документы,   которые  соискатель  лицензии  вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал                                             Документы принял

соискатель лицензии/                                    должностное лицо

представитель соискателя лицензии           лицензирующего органа

_______________________________           ______________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)                            (Ф.И.О., должность, подпись)

_______________________________          Дата__________________________

    (реквизиты доверенности)                       Входящий №___________________                                                              

                                                                        Количество

                                                                        листов          ____________________

                                                        М.П.

    Утверждена

                                                                              приказом управления

                                                                                здравоохранения правительства

                                                                                Еврейской автономной области

                                                                          22.03.2016 № 80-ОД

Форма

Регистрационный номер___________________________

                                                    заполняет лицензирующий орган

                                                                                                     В управление здравоохранения

                                                                                                     правительства Еврейской

                                                                                                     автономной области

                                                                                                     679016, ЕАО, г. Биробиджан,

                                                                                                     ул. Шолом-Алейхема, д. 21

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений №_____________________ от «____»__________20__ года, выданную __________________________________________,

(указать наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:

          <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

          <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица                           (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица                             (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица                           (с  указанием                       почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Адрес:

Адрес:

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Адрес

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________________

Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________

10

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (указывается при изменении адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности)

____________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа________________________________

11

Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011                        № 1085)

12

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Реквизиты документов:

13

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым            отправлением с уведомлением о вручении  <*> В форме электронного документа

          II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности,    наименования     которых   изменены,    не    содержащей  (не

содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица                        (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица                                (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Реквизиты документов:
8	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
9	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
10	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,    культивированию	Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
	наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня) Сведения о перечне осуществляемых работ (услуг) в составе лицензируемого вида деятельности	Приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
10.2	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)
10.3	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые	Реквизиты документов:
	зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах  и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
10.4	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона                              от 08.01.1998 № 3-ФЗ                          «О наркотических средствах и психотропных веществах»	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных  в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны ____________________________________________________(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
10.5	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений	Реквизиты сертификата:
11	<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня) Сведения о перечне осуществляемых работ (услуг) в составе лицензируемого вида деятельности	Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
12	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность	____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
12.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13	<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
13.1	Работы (услуги), выполнение (оказание) которых лицензиатом прекращаются Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	______________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании   деятельности   по   обороту     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию   наркосодержащих   растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085) _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
13.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
14	<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
14.1	Перечень осуществляемых работ (услуг)	Сведения указываются в приложении № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений