|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Еврейской автономной области от 24.02.1999 № 85. Списки застрахованных лиц, с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения,места работы,постоянного места жительства, предоставляются Страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь предоставляет Страховщику в течении 30 дней с момента увольнения и принятия на работу полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать Страхователю страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо, в течении десяти дней со дня заключения договора, либо со дня предоставления списков поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями. II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов. 9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование составляет 3,6 процентов по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. 10. Страхователь уплачивает страховые взносы ежемесячно, в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц, перечислением (платежным поручением), в том числе: 3,4 процента на р/с ТФОМС ЕАО в ______________________ и 0,2 процента на р/с Федерального фонда обязательного медицинского страхования в _______________________. III. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения. 11. Договор страхования заключается на срок с ________________ по __________________ 199____г. и вступает в силу с момента его подписания. 12. Если одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за один месяц до окончания срока, на который заключается договор, его действие продлевается каждый раз на этот срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в следующих случаях: 13.1. ликвидация страхователя; 13.2. ликвидация Фонда или его филиалов, как страховщика, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; 13.3. принятие судом решения о признании договора недействительным. 14. При утрате страхователем или страховщиком, в период действия договора обязательного медицинского страхования, прав юридического лица вследствие реорганизации, права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам IV. Ответственность сторон. 15. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь уплачивает Страховщику пеню, за каждый день просрочки, в размере одного процента недоимки, что не освобождает его от уплаты страхового взноса. По истечение 60 дней просрочки платежей, с 1 числа третьего месяца, Страховщик вправе приостановить действие договора, уведомив об этом Страхователя. После уплаты Страхователем задолженности по взносам и пени, действие договора возобновляется. Расходы Страховщика по уведомлению медицинского учреждения о приостановлении действия договора и его возобновлении возмещаются Страхователем, в размере 50 процентов установленного минимального уровня оплаты труда. 16. В случае отказа Страховщика в предоставлении застрахованному, предусмотренной страховым медицинским полисом услуги, а также неполного или некачественного оказания такой услуги лечебным учреждением, Страховщик возвращает Страхователю полную ее стоимость. 17. За предоставление документов для получения полисов ОМС на лиц, не работающих на предприятии, Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере пятикратной годовой стоимости полиса ОМС. 18. За несвоевременное предоставление списков и полисов ОМС на уволенных сотрудников, Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере квартальной стоимости полиса ОМС, а также стоимость медицинских услуг, полученных данным лицом, в период после увольнения. V. Дополнительные условия. 19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного. 20. Ежемесячно, до 25 числа, Страхователь предоставляет Страховщику информацию (Ф.И.О., серия и номер полиса, год рождения, домашний адрес) и полисы ОМС на уволенных работников. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат после уплаты штрафа. 21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 22. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (их дубликаты) за застрахованных лиц. 23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Страхователя, другой у Страховщика. 24. Все предусмотренные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. VI. Особые условия договора. 25. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения ЕАО и перечень учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, публикуется Страховщиком в местной печати. VII. Юридические адреса сторон. Страховщик Страхователь ---------------- ----------------- ________________ __________________ ________________ __________________ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН г.________________ N___ от___________ 199__г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ЕАО в лице ________________________________именуемого в дальнейшем "Страховщик", действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области с одной стороны и ___________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти) в лице____________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании прав по должности, именуемого в дальнейшем "Страхователь", с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: I. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов, установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам определяется, утвержденной правительством области, территориальной программой государственных гарантий обеспечения жителей ЕАО бесплатной медицинской помощью. 3. Страхователь принимает на себя обязательства по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24.02.93 г. N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ____________человек. 5. Списки застрахованных лиц, с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства, предоставляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь в течение 30 дней предоставляет Страховщику сведения об изменении в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента предоставления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать Страхователю страховые медицинские полисы на каждого застрахованного в течении 15 дней со дня предоставления списков, либо со дня предоставления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, представляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями. II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 9. Размер платежа на каждого застрахованного составляет______ рублей в квартал. 10. Платежи уплачиваются ежемесячно, не позднее 25 числа, с учетом индексации, перечислением (платежным поручением) не менее 1/3 квартальной суммы средств на расчетный счет фонда обязательного медицинского страхования ЕАО. III. Сроки действия договора страхования и основания его прекращения 11. Договор страхования заключается на срок с _______________ по ________________________ 199 ___г. и вступает в силу с момента его подписания. 12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за три месяца до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в следующих случаях: 13.1. Ликвидация страхователя. 13.2. Ликвидация Фонда и его филиалов, как Страховщика, в порядке установленном законодательством Российской Федерации. 13.3. Принятия судом решения о признании договора недействительным. 14. При утрате Страхователем или Страховщиком, в период действия договора обязательного медицинского страхования, прав юридического лица вследствие реорганизации, права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. IV. Ответственность сторон 15. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь уплачивает Страховщику пеню, за каждый день просрочки, в размере 0,1% недоимки, что не освобождает его от уплаты страховых взносов. По истечение 60 дней просрочки платежей, с 1 числа третьего месяца, Страховщик вправе приостановить действие договора, уведомив об этом Страхователя. После уплаты Страхователем задолженности по взносам и пени, действие договора возобновляется. Расходы Страховщика по уведомлению медицинского учреждения о приостановлении действия договора и его возобновлении возмещается Страхователем. V. Дополнительные условия 16. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства. 17. В случае смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства, Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в течении 30 дней или предоставляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат после уплаты штрафа. 18. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима, Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 19. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 20. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 21. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. VI. Особые условия договора 22. Программа обязательного медицинского страхования населения ЕАО и перечень учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, публикуются Страховщиком ежегодно в местной печати. VII. Юридические адреса сторон Страховщик: Страхователь: _______________________ __________________ _______________________ __________________ ДОГОВОР О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ г. Биробиджан от_________199_г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области в лице _____________________________, действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд и __________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N _________от ________________, выданной__________________________________________________________ в лице____________________________________________________________ ( должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, именуемый (ая) в дальнейшем "Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Еврейской автономной области (далее "Правила"), утвержденными Губернатором области, заключили договор о нижеследующем: I. Предмет договора и обязанности сторон. 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств, по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. Фонд обязуется, на основании предоставленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан, перечислить Страховщику денежные средства, в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами, ________ числа каждого месяца. Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены страховые взносы ( платежи ) за предыдущий месяц. При несвоевременном внесении страхователем страховых взносов (платежей) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного Страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей). Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства, в соответствии с дифференцированным подушевым нормативом за счет собственных резервов, в течении двух месяцев. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным, в течении одного месяца, в полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платеж составляет 50 процентов стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц, и перечисляется Страховщику ________каждого месяца. 3. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течении 10 дней доводит их до сведения Страховщика 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования, Фонд предоставляет ему субвенции в течении 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным, Фонд покрывает Страховщику _______________% недостающих средств. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги, и дополнения или изменения к ним, входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 5 дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, на территории, где действует Страховщик, в течении 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе, по ценам не выше себестоимости, всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию, в нужном количестве экземпляров, в течении 10 дней с момента официального обращения. 8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные программой обязательного медицинского страхования. 9. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся ежеквартально. 10. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств, на основании утвержденных Фондом единых нормативов: - запасный резерв в размере______% полученных средств, но не более месячного запаса средств на оплату медицинской помощи; - резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере _____% полученных средств, но не более двухнедельного запаса; - средства на оплату медицинской помощи; - средства на ведение дела в размере_______ %, полученных средств; - фонд оплаты труда в размере ______________ %, средств на ведение дела. 11. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку или ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся ежеквартально. 12. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок_____________. 13. Страховщик в письменной форме сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 14. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 15. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску не определяется. 16. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее _________ после его окончания. II. Ответственность сторон. 17. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствие с пунктами 2 и 4 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,1 процент от суммы неоплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 18. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора ( п.п. 5,6) Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере двух минимальных зарплат за каждый день просрочки по каждому документу. 19. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере до 500 процентов субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции. 20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования населения Еврейской автономной области в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере 1 процента сумм, выплаченных Страховщику Фондом в течении квартала, за каждый случай нарушения. 21. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренным пунктом 10, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 150 процентов, объема перерасходованных средств. 22. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной п. 12 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере двух минимальных зарплат текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа. 23. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. III. Срок действия договора и порядок его прекращения. 24. Срок действия договора с __________199___г. по 31 декабря 199__г. 25. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за три месяца до конца срока. 26. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным; 27. Договор может быть прекращен досрочно по соглашению сторон, совершенному в письменном форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за три месяца до предполагаемого срока прекращения, в письменной форме. IV. Прочие условия. 28. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком, Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении последней. 29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 30. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой у Страховщика. V. Юридические адреса сторон. Страховщик:__________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Фонд:________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ТФОМС ЕАО: Страховщик: М.П.______________ М.П.____________ "____"________199__г. "____"________199__г. ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ г. Биробиджан N___ от_________ 199__г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ЕАО, в дальнейшем именуемый "Страховщик", в лице исполнительного директора __________________________, действующего на основании "Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования ЕАО" с одной стороны и ______________________________, (наименование медицинского учреждения) в дальнейшем именуемое "Учреждение", имеющее лицензию от_____N____ в лице__________________________________________ , действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА Предметом настоящего договора является совместная деятельность Страховщика и Учреждения по оказанию застрахованному населению ЕАО услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования. II. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 2.1. Учреждение обязуется: 2.1.1. Оказывать, застрахованному населению лечебно - профилактическую помощь в соответствии с государственными гарантиями по предоставлению бесплатной медицинской помощи и защиты прав пациента по видам, разрешенным лицензией, выданной областной комиссией по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности и в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 2.1.2. Обеспечить соответствие объема оказываемой лечебно - профилактической помощи, установленным медико - экономическим стандартам, утвержденным управлением здравоохранения правительства ЕАО. Изменения в медико - экономические стандарты (увеличение объемов помощи) могут вноситься в течении всего срока действия настоящего договора по согласованию сторон. 2.1.3. Оказывать лечебно - профилактическую помощь застрахованному населению согласно режиму работы учреждения, утвержденному администрацией территории или управлением здравоохранения правительства ЕАО, а также срокам и условиям оказания медицинской помощи, согласованным со Страховщиком. 2.1.4. Вести раздельный учет деятельности учреждения по обязательному медицинскому страхованию (стационар, поликлиника, стоматологическая помощь, скорая медицинская помощь). 2.1.5. Ежемесячно до __ числа предоставлять Страховщику счета на оплату за выполненный объем медицинской помощи, с приложением реестров, по форме утвержденной Федеральным фондом ОМС. 2.1.6. Ежеквартально до 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом, предоставлять Страховщику отчет по форме 14 "Отчет ЛПУ об использовании денежных средств ОМС". 2.1.7. Предоставлять Страховщику, в установленные сроки, отчеты о деятельности учреждения в системе ОМС по формам утвержденным органами государственной власти и управления, Федеральным фондом ОМС и Министерством здравоохранения России. 2.1.8. При невозможности учреждением оказать лечебно - профилактическую помощь установленного вида, объема или медико - экономического стандарта, обеспечить застрахованному населению получение такой помощи в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста: - при наличии лицензии - за счет средств медицинского учреждения; - при отсутствии лицензии - за счет средств Страховщика. На оказание лечебно - профилактической помощи другим медицинским учреждением или специалистом, должно быть получено согласие застрахованного (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи). 2.1.9. Поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые в ближайшее время могут привести к нарушению требований медико - экономических стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока, оказываемой лечебно - профилактической помощи (капитальный или текущий ремонт, выход из строя медицинских аппаратов, имеющихся в области в единственных экземплярах, эпидемии). 2.1.10. Обеспечить представителю Страховщика свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанной с исполнением настоящего договора при наличии у него удостоверения фонда или доверенности на проверку определенных разделов работ. 2.1.11. Не превышать фонд оплаты труда, заработанный лечебным учреждением в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с утвержденными тарифами. 2.1.12. При выявлении дефектов в работе других ЛПУ, в течение 15 дней с момента обнаружения, предоставлять дефектные карты Страховщику. 2.1.13. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора. 2.2. Страховщик обязуется: 2.2.1. Производить оплату Учреждению за лечение застрахованных по предоставленным счетам в течении пяти рабочих дней с момента поступления счета Страховщику, по нормативу оплаты стоимости медицинских услуг, утвержденному правительством области. 2.2.2. Оплачивать Учреждению 50% сумм, полученных Страховщиком от финансовых санкций примененных к ЛПУ по дефектным картам. 2.2.3. Выдать страхователю или застрахованному лицу страховые полисы обязательного медицинского страхования, являющиеся документом, удостоверяющим право застрахованного лица на получение медицинских услуг. III. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ. 3.1. Страховщик оплачивает лечебно - профилактическую помощь, оказываемую учреждением застрахованному населению по тарифам, утвержденным межведомственной согласительной тарифной комиссии по финансово - экономическим вопросам в системе ОМС ЕАО, и в соответствии с уровнем оплаты стоимости тарифов утвержденным правительством области. 3.2. Страховщик недофинансирует Учреждение в размере 1% от объема выполненных работ, при предоставлении ему реестров не на магнитных носителях. 3.3. В срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным, стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанных медицинских услуг застрахованному населению. Окончательная выверка взаиморасчетов производится не позднее 30 января года, следующего за отчетным. Учреждение предоставляет Страховщику все необходимые, для производства взаиморасчетов, документы. IV.КОНТРОЛЬ 4.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой учреждением лечебно - профилактической помощи требованиям медико - экономических стандартов, ценообразования медицинских услуг, соответствие выполненных медицинских услуг территориальной программе обязательного медицинского страхования и условиям настоящего договора, целевое использование финансовых средств системы ОМС. 4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых экспертами Страховщика в присутствии представителя учреждения. Результаты проверок доводятся Страховщиком до сведения руководства учреждения и органов государственного управления. Спорные вопросы решаются областной межведомственной согласительной комиссией по контролю качества медицинской помощи населению ЕАО, утвержденной Губернатором области. 4.3. При несогласии учреждения с выводами комиссии, оно вправе обратиться за разрешением спора в суд, решение которого является обязательным для обеих сторон, заключивших настоящий договор. V. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН. 5.1. За просрочку платежей за оказанные медицинские услуги работающему населению Страховщик уплачивает учреждению пеню в размере 0,1 процента просроченной суммы, за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. При просрочке Страховщиком платежа, соответствующего нормативу оплаты, утвержденному Губернатором ЕАО, не превышающего двух месяцев, учреждение обязано продолжить оказание лечебно - профилактической помощи застрахованному населению. 5.2. За услуги не соответствующие медико - экономическим стандартам, при завышении стоимости оказанных услуг или фальсификации объемов и видов медицинской помощи, не выполнение условий настоящего договора, правил безопасности для пациентов, нецелевое использование средств ОМС учреждению предъявляются штрафные санкции в соответствии с "Законом о бюджетной системе ЕАО" и Порядком оценки качества медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. 5.3. Медицинское учреждение уплачивает Страховщику штраф в течение 20 дней с момента выписки счета - справки на выплату штрафа. При задержке выплаты штрафа, Страховщик по итогам следующего месяца уменьшает финансирование медицинского учреждения на сумму штрафных санкций. Лечебно - профилактическое учреждение выплачивает штраф с фонда оплаты труда. 5.4. За не предоставление информации о причинении ущерба здоровью застрахованным физическим и юридическим лицами, и сведений о лицах умерших от травм, медицинские услуги оказанные данным застрахованным не оплачиваются. 5.5. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещение ущерба, причиненному застрахованному по вине Учреждения или его работника. VI. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 6.1. Договор заключен на срок с________ по_________199__ г. В случае отсутствия возражений с обеих сторон, договор считается пролонгированным. VII. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 7.1. Неотъемлемой частью настоящего договора являются следующие документы: - лицензия, выданная Учреждению, с протоколом разрешенных видов медицинской деятельности; - медицинские стандарты; - режим работы Учреждения; - сроки и условия оказания медицинской помощи; - тарифы на медицинские услуги; - порядок оценки качества медицинской помощи. 7.2. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы, возникшей после заключения настоящего договора (война, пожар, стихийное бедствие и т.п.). Наличие обстоятельств непреодолимой силы должно быть в недельный срок подтверждено органами исполнительной власти территории. 7.3. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме и заверены подписями руководителей. 7.4. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга об изменении юридических адресов в трехдневный срок. 7.5. Настоящий договор может быть изменен только по письменному соглашению обеих сторон или в судебном порядке. 7.6. Настоящий договор может быть прекращен или приостановлен до окончания действия: 7.6.1. По соглашению сторон, совершенному в письменном виде. 7.6.2. По инициативе одной из сторон при условии письменного уведомления другой стороны не позднее, чем за три месяца. 7.7. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 7.8. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, каждый из которых имеет одинаковую юридическую силу. VIII. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН: СТРАХОВЩИК: УЧРЕЖДЕНИЕ: ------------- --------------- _____________________ ___________________ ПОРЯДОК ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставленных медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным, а Страховщик обязан контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, определенные условиями договора. Целью осуществления контроля качества является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи, соответствующей гарантиям территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств обязательного медицинского страхования Контроль объема и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования возложен на страховые медицинские организации и Фонды обязательного медицинского страхования, и осуществляется путем: - экспертной оценки лечебно - диагностических мероприятий в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию; - проверки правильности оплаты медицинской помощи. Проверка качества медицинской помощи осуществляется экспертной группой Страховщика (страховые медицинские организации и фонд ОМС). На основании проведенного анализа экспертная группа готовит акты экспертизы, где фиксируются все дефекты оказания медицинской помощи и определяется сумма финансовых санкций по выявленным дефектам. Акт экспертизы подписывается экспертами и руководителем лечебного учреждения. Основанием для наложения финансовых санкций служит "Акт экспертного контроля качества медицинских услуг". Применение санкций осуществляется в претензионном порядке путем выставления стороне - нарушителю договорных обязательств, соответствующего счета справки (финансовой претензии), который должен быть рассмотрен и оплачен ею в двадцатидневный срок. Договором может быть предусмотрен порядок применения санкций путем уменьшения, на соответствующую этим санкциям сумму, очередного платежа в счет финансирования деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Спорные вопросы результатов экспертизы рассматриваются на заседании областной межведомственной согласительной комиссии по контролю качества медицинских помощи населению ЕАО. Решения комиссии принимаются открытым голосованием ее членов, простым большинством голосов, при наличии на заседании не менее 2/3 членов комиссии, от утвержденного состава. Оплата организационно - технических расходов комиссии производится проигравшей стороной по счету. При необоснованном вынесении на рассмотрение областной комиссии спорных вопросов с заявителя взыскивается стоимость затрат, связанных с рассмотрением спорных случаев, в размере 20 минимальных заработных плат. Решения комиссии, кроме записи в протоколе заседаний, оформляется отдельным документом, подписывается всеми членами комиссии и утверждается председателем комиссии. ПЕРЕЧЕНЬ И РАЗМЕРЫ ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ +----+------------------------------------------------+-------------------+ | N | | | |п/п | Перечень дефектов, нарушений |Размер санкций | +----+------------------------------------------------+-------------------+ |1. |Нарушение прав застрахованных: | | |1.1.|Необоснованный отказ в оказании медицинской | | | |помощи, в направлении на госпитализацию, в | | | |госпитализации, в приеме вызова СМП: | | | |- не повлекший за собой ухудшение состояния | | | |больного, |15 миним.зарплат | | |- повлекший за собой ухудшение состояния | | | |больного. |50миним.зарплат | |1.2.|Необоснованный отказ в выборе врача или | | | |медицинского учреждения. |5 миним.зарплат | |1.3.|Перевод или направление застрахованного в | | | |другое медицинское учреждение без его согласия, | | | |при наличии лицензии на данный вид медицинской | | | |помощи |10 миним.зарплат | |1.4.|Нарушение режима работы ЛПУ. |20 миним.зарплат | |1.5.|Нарушение сроков оказания медицинской помощи: | | | |- не повлекших за собой ухудшение состояния | | | |больного, |20 миним.зарплат | | |- повлекших за собой ухудшение состояния | | | |больного. |60 миним.зарплат | |1.6.|Нарушение правил транспортировки больного и | | | |преемственности в оказании медицинской помощи. |30 миним.зарплат | |1.7.|Травмы, отравления, ожоги и др. состояния и за- | | | |болевания возникшие в период пребывания в меди- | | | |цинском учреждении по вине лечебного учреждения.|50 миним.зарплат | |1.8.|Внутрибольничная инфекция: | | | |- при типовом проекте ЛПУ |400% стоим-ти пос- | | | | ледующего леч-я | | |- при размещении ЛПУ в приспособленном |100% стоим-ти пос- | | |помещении |ледущего леч-я | |1.9.|Нарушение договорных обязательств по целевому | | | |использованию средств ОМС. |в размере учетной | | | |ставки ЦБ | |2. |Дефекты в выполнении медицинских стандартов: | | |2.1.|Несвоевременное выполнение или невыполнение по | | | |основному или сопутствующему заболеванию | | | |медицинских стандартов по группам больных: | | | |- с выздоровлением или улучшением; |50% тарифа | | |- повторной госпитализации, в течении месяца; |75% тарифа | | |- при обоснованном повторном (в течении суток) | | | |вызове бригады СМП; |100% тарифа | | |- с ухудшением, осложнением; |100% тарифа | | |- летальным исходом; |200% тарифа | | |- расхождения клинико - патологоанатомического | | | |диагноза. |250% тарифа | |2.2.|Некачественное выполнение диагностических ме- | | | |роприятий (манипуляций, исследований, консульта-| | | |ций), неверная их трактовка, приведшее к диаг- | | | |ностической ошибке, ошибочной тактике лечения | | | |или удлинению сроков (удорожанию) лечения. |75% тарифа | |2.3.|Некачественное выполнение лечебных, профилакти- | | | |ческих, реабилитационных мероприятий, приведшее | | | |к ухудшению состояния пациента или удлинению | | | |сроков (удорожанию) лечения. |75% тарифа | |2.4.|Преждевременное прекращение лечения, приведшее | | | |к ухудшению состояния больного, развитию ослож- | | | |нения, обострению, утяжелению течения заболева- | | | |ния (кроме документально оформленных случаев пре| | | |кращения лечения по инициативе пациента или его | | |2.5.|Несвоевременное направление на госпитализацию, | | | |приведшее к ухудшению состояния больного или | | | |удлинению сроков (удорожанию) лечения. |100% тарифа | |2.6.|Необоснованное перевыполнение медицинского | | | |стандарта ("излишние" манипуляции, процедуры, | | | |исследования). |20% тарифа | |2.7.|Необоснованная госпитализация, направление на | | | |госпитализацию: |200% тарифа | | |- проведение в стационарных условиях обследова- | | | |ния и лечения амбулаторного уровня; | | | |- лечение больных не по профилю отделений; | | | |- госпитализация в хирургические отделения для | | | |плановых операций больных в состоянии обострения| | | |сопутствующих хронических заболеваний; | | | |- госпитализация в стационары для обследования и| | | |оформления в др. учреждения. | | |2.8.|Необоснованное направление на санаторно - |10 миним.зарплат | | |курортное лечение | | |2.9.|Необоснованная доставка больного СМП в стационар| | | |или оставление больного на месте при наличии | | | |показаний для госпитализации |50% тарифа | |2.10|Расхождение диагнозов между СМП и лечебным | | | |учреждением (диагноз при поступлении или | | | |приемного покоя стационара). |20% тарифа | |2.11|Некачественное ведение медицинской документации:| | | |отсутствие основополагающей для диагностики и | | | |лечения информации, интерпритации анамнестичес- | | | |ких, физикальных и лабораторно - диагностических| | | |данных. |20% тарифа | |3. |Нарушения в работе ЛПУ, наносящие экономический | | | |ущерб Страховщику: | | |3.1.|Взимание платы с застрахованного или страхова- | | | |теля за медицинские услуги, предусмотренные | | | |территориальной программой ОМС. |30 миним.зарплат | |3.2.|Завышение объема и стоимости (включение в счет |200% суммы | | |не оказанных медицинских услуг и другие | завышения | | |способы завышения). | | |3.3.|Отсутствие без уважительной причины медицинской | | | |документации,подтверждающей факт оказания | | | |медицинской услуги. |200% тарифа | |3.4.|Несвоевременное предоставление или дефекты |0,1% суммы невер- | | |оформления реестров, счетов и другой финансовой |но оформленного | | |документации. | документа | |3.5.|Несвоевременное предоставление отчетов и другой |5 миним.зарплат | | |статистической информации. | за каждый день | | | | просрочки | |3.6.|Необеспечение представителя Страховщика возмож- |10 миним.зарплат | | |ностью свободного ознакомления с деятельностью | за каждый день | | |ЛПУ по ОМС. | | |3.7.|Непредоставление Страховщику в срок дефектурных | | | |карт на выявленные недостатки по ОМС в других | | | |ЛПУ. |5 миним.зарплат | |4. |Дефекты в соблюдении санитарно - бытовых, сани -| | | |тарно - противоэпидемических, деонтологических и| | | |других условий в работе ЛПУ: | | |4.1.|Случай нарушения санитарно-противоэпидемического|0,5% месячного | | |состояния ЛПУ,сопровождающегося угрозой массовых| финансирования | | |заболеваний, подтвержденный актом, экспертизы | ЛПУ | | |Госсанэпиднадзора. | | |4.2.|Случай нарушения требований Центра по борьбе со |1% месячного | | |СПИД к содержанию ЛПУ,стерилизации, обследованию|финансирования ЛПУ | | |и пр. грозящий массовыми заболеваниями СПИД. | | |4.3.|Случай нарушения хранения,транспортировки, |1% месячного | | |переливания крови и кровезаменителей, |финансирования ЛПУ | | |сопровождающийся угрозой для жизни больных. | | |4.4.|Случай нарушения техники безопасности, пожарной |1% месячного | | |безопасности сопровождающийся угрозой для жизни |финансирования ЛПУ | | |больных и медицинского персонала. | | |4.5.|Обоснованные жалобы на деонтологические | | | |нарушения в работе ЛПУ. | 0 миним.зарплат | +----+------------------------------------------------+-------------------+ ПЕРЕЧЕНЬ ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА, НИГДЕ НЕ РАБОТАЮЩИХ И НЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ КАК БЕЗРАБОТНЫЕ, ПОЛЬЗУЮЩИХСЯ ЛЬГОТАМИ ПО ВЗНОСУ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В 1999 ГОДУ +---+-------------------------+---------------+-----------------+ | N | КОНТИНГЕНТ | ПРОЦЕНТ | ОСНОВАНИЕ ДЛЯ | | | | | ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ | |п/п| НАСЕЛЕНИЯ | ЛЬГОТ | ЛЬГОТ | +---+-------------------------+---------------+-----------------+ |1. |Многодетные матери, | | Паспорт, | | |имеющие детей в возрасте:| | свидетельство | | | | | о рождении | | |от 3 до 7 лет | 90% | ребенка | | |с 7 до 10 лет | 70% | | | |с 10 до 15 лет | 50% | | |2. |Женщины, имеющие детей | | Паспорт, | | |в возрасте: | | свидетельство | | | | | о рождении | | |от 3 до 7 лет | 60% | ребенка | | |с 7 до 10 лет | 50% | | | |с 10 до 15 лет | 40% | | |3. |Лица предпенсионного | | | | |возраста:(женщины не | | | | |моложе 50 лет, мужчины - | | | | |55) не работающие в связи| | | | |с наличием хронических | | | | |заболеваний | 50% | Паспорт, | | | | | Заключение ВКК | +---+-------------------------+---------------+-----------------+ Управляющий делами А.В.ЗУБАКОВ Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Октябрь
|
