Постановление Правительства Еврейской автономной области от 18.05.2015 № 138-пп

3.2.8. Внесение сведений в реестр лицензий

Основанием для начала административной процедуры по внесению сведений в реестр лицензий (далее - административная процедура) является:

- предоставление лицензии/переоформление лицензии;

- предоставление дубликата лицензии;

- прекращение действия лицензии.

Должностным лицом, ответственным за выполнение административной процедуры, является специалист, ответственный за предоставление государственной услуги.

После предоставления заявителю лицензии, дубликата лицензии или при прекращении действия лицензии специалист, ответственный за предоставление государственной услуги, вносит соответствующие сведения в реестр лицензий.

Сроком выполнения административной процедуры является день принятия решения о предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, предоставлении дубликата лицензии либо прекращении действия лицензии.

Критерием принятия решений при осуществлении административной процедуры является предоставление или переоформление лицензии, предоставление дубликата лицензии либо прекращение действия лицензии.

Результатом административной процедуры является внесение сведений в реестр лицензий.

Результат административной процедуры фиксируется в реестре лицензий.

4. Формы контроля за исполнением Административного регламента

 4.1. Порядок осуществления текущего

контроля за соблюдением и исполнением  ответственными   

должностными лицами  управления положений Административного регламента   и   иных   нормативных

  правовых  актов,   устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а

также за принятием ими решений

Текущий контроль за соблюдением и исполнением должностными лицами управления, ответственными за предоставление государственной услуги, положений Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а также за принятием ими решений осуществляется заместителем начальника управления (далее - текущий контроль).

В ходе текущего контроля проверяется:

- соблюдение сроков исполнения административных процедур;

- последовательность исполнения административных процедур;

- правильность принятых решений при предоставлении государственной услуги.

По результатам текущего контроля в случае выявления нарушений заместитель начальника управления дает указания по устранению выявленных нарушений и контролирует их устранение.

Текущий контроль осуществляется в соответствии с периодичностью, устанавливаемой начальником управления, но не реже одного раза в год.

4.2. Порядок и периодичность осуществления

плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления

 государственной услуги, в том числе порядок и формы контроля

за полнотой и качеством предоставления

государственной услуги

Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя проведение плановых и внеплановых проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение обращений заявителей, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц управления, принятие по данным

обращениям решений и подготовку ответов заявителям по результатам рассмотрения обращений.

Для проведения проверки полноты и качества предоставления государственной услуги формируется комиссия, состав которой утверждается начальником управления.

Результаты деятельности комиссии оформляются в виде акта, в котором отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.

Акт подписывается председателем и членами комиссии.

Плановые проверки осуществляются на основании годовых планов работы управления.

Внеплановая проверка проводится по конкретному письменному обращению заявителя в управление на решения, действия (бездействие) должностных лиц управления во время предоставления государственной услуги либо в связи с истечением сроков, установленных для устранения ранее выявленных нарушений.

При проверке могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги (комплексные проверки), или вопросы, связанные с исполнением той или иной административной процедуры (тематические проверки).

По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений прав заявителей осуществляется привлечение виновных лиц к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

О мерах, принятых в отношении виновных лиц, в течение 10 дней со дня принятия таких мер управление сообщает в письменной форме заявителю, права и (или) законные интересы которого нарушены.

Управление может проводить с участием представителей общественности опросы, форумы и анкетирование получателей государственной услуги по вопросам удовлетворенности полнотой и качеством предоставления государственной услуги, соблюдения положений настоящего Административного регламента, сроков и последовательности действий (административных процедур), предусмотренных настоящим Административным регламентом.

4.3. Ответственность должностных лиц управления

 за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые)

ими в ходе предоставления государственной услуги

Специалист, ответственный за регистрацию корреспонденции, несет ответственность за прием и регистрацию входящей и исходящей корреспонденции.

Специалист, ответственный за предоставление государственной услуги, несет ответственность за:

- соблюдение сроков и порядка предоставления информации заявителям и обеспечение доступа заявителей к сведениям о государственной услуге;

- соблюдение сроков и порядка предоставления, переоформления лицензии, прекращения действия лицензии, предоставления дубликата и копии лицензии;

- правильность принятия решений при предоставлении государственной услуги;

- правильность и своевременность оформления результатов предоставления государственной услуги.

Начальник управления несет ответственность за соблюдение специалистами управления, ответственными за предоставление государственной услуги, сроков и последовательности исполнения административных процедур, выделяемых в рамках административного регламента, а также за правильность принимаемых решений при предоставлении государственной услуги.

Должностные лица управления несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение положений нормативных правовых актов и совершение противоправных действий при предоставлении государственной услуги.

Ответственность должностных лиц управления за решения, действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления государственной услуги, закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

4.4. Положения, характеризующие требования к порядку и формам    контроля за предоставлением государственной услуги,

в том числе со стороны заявителей

Требования к порядку и формам контроля за предоставлением государственной услуги включают в себя:

- рассмотрение всех вопросов, связанных с предоставлением государственной услуги, при проведении текущего контроля и плановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги;

- рассмотрение отдельных вопросов при проведении внеплановых

проверок полноты и качества предоставления государственной услуги;

- рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащие жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц управления.

Заявители в рамках контроля за предоставлением государственной услуги вправе:

- предоставлять дополнительные документы и материалы либо обращаться с просьбой об их истребовании;

- знакомиться с документами и материалами по вопросам предоставления государственной услуги, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц;

- обращаться с жалобой на принятое решение или на действия (бездействие) должностных лиц управления в ходе предоставления государственной услуги в досудебном (внесудебном) порядке в соответствии с законодательством.

Должностные лица управления обязаны:

- принять и в установленные законодательством сроки рассмотреть жалобы заявителей на действия (бездействие) специалистов управления, а также принимаемые ими решения при предоставлении государственной услуги;

- предоставлять дополнительные документы и материалы при обращении заявителя с просьбой об их истребовании;

- предоставить заявителю возможность знакомиться с документами и материалами по вопросам предоставления государственной услуги, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц.

5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и

действий (бездействия) управления, а также его должностных лиц

5.1. Информация для заявителя о его

праве подать жалобу на решение и (или) действия (бездействие)

управления и (или) его должностных лиц, государственных

служащих при предоставлении государственной

услуги

Действия (бездействие) и решения, принятые (осуществленные) в ходе предоставления государственной услуги, могут быть обжалованы заявителем (представителем заявителя) в досудебном (внесудебном) порядке.

5.2. Предмет жалобы

Заявитель может обратиться с жалобой на решение и (или) действия (бездействие) управления и (или) его должностных лиц, государственных служащих при предоставлении государственной услуги (далее - жалоба), в том числе в следующих случаях:

- нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;

- нарушение срока предоставления государственной услуги;

- требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами области для предоставления государственной услуги;

- отказ заявителю в приеме документов, представление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами области для предоставления государственной услуги;

- отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами области;

- затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации и областными нормативными правовыми актами;

- отказ управления, должностного лица управления в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока внесения таких исправлений.

5.3. Органы исполнительной власти и уполномоченные

на рассмотрение жалобы должностные лица, которым может быть направлена жалоба

Жалоба рассматривается начальником управления на действия (бездействие) и решения, принятые (осуществленные) в ходе предоставления государственной услуги должностными лицами управления, ответственными за предоставление государственной услуги.

5.4. Порядок подачи и рассмотрения жалобы

Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в управление.

Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»,  единого    портала    государственных   и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

Жалоба должна содержать:

- наименование управления, должности должностного лица управления либо государственного служащего, решения и действия (бездействие) которого обжалуются;

- фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

- сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) управления, должностного лица управления либо государственного служащего;

- доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действиями (бездействием) управления, должностного лица управления либо государственного служащего.

Рассмотрение жалобы осуществляется в порядке, установленном    статьей  11.2  Федерального  закона от от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг».

5.5. Сроки рассмотрения жалобы

Жалоба, поступившая в управление, подлежит рассмотрению начальником управления в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа управления, должностного лица управления в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок   или   в   случае   обжалования   нарушения    установленного   срока

внесения таких исправлений - в течение 5 рабочих дней со дня ее регистрации.

5.6. Перечень оснований для приостановления рассмотрения

жалобы в случае, если возможность приостановления предусмотрена законодательством Российской Федерации

Жалоба может быть оставлена без ответа в следующих случаях:

- наличие в жалобе нецензурных либо оскорбительных выражений, угроз жизни, здоровью имуществу должностного лица, а также членов его семьи;

- отсутствие возможности прочитать какую-либо часть текста жалобы, фамилию, имя, отчество (при наличии) и (или) почтовый адрес заявителя, указанные в жалобе.

Уведомление либо сообщение об оставлении жалобы без ответа с указанием причин направляется заявителю в случаях и в сроки, установленные статьей 11 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

Основания для приостановления рассмотрения жалобы законодательством не предусмотрены.

5.7. Результат рассмотрения жалобы

По результатам рассмотрения жалобы начальник управления принимает одно из следующих решений:

- удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных управлением опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами области, а также в иных формах;

- отказывает в удовлетворении жалобы.

В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения, предусмотренного статьей 5.63 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, или признаков состава преступления, или преступления начальник управления незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

 5.8. Порядок информирования

заявителя о результатах рассмотрения жалобы

Не позднее дня, следующего за днем принятия одного из указанных решений, заявителю в письменной форме и, по желанию заявителя, в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

5.9. Порядок обжалования решения по жалобе

Обжалование решения по жалобе, принятого начальником управления, осуществляется в соответствии с законодательством.

5.10. Право заявителя на получение информации и документов,

необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы

Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения его жалобы.

5.11. Способы информирования заявителей

о порядке подачи и рассмотрения жалобы

Информация о порядке подачи и рассмотрения жалобы представляется:

- по личному обращению заявителя в управление;

- по письменным обращениям заявителя в управление посредством почтовой и электронной связи;

- с использованием средств телефонной связи.

Кроме того, заявитель может получить указанную информацию при обращении на портал.

 Приложение № 1

 к Административному регламенту

 предоставления государственной

 услуги по лицензированию

 медицинской деятельности (за

 исключением указанной

 деятельности, осуществляемой

 медицинскими организациями и

 другими организациями,

 входящими в частную систему

 здравоохранения, на территории

 инновационного центра

 «Сколково»), осуществляемой на

 территории Еврейской автономной

 области

Регистрационный номер: ______________________________

(заполняет лицензирующий орган)

В управление здравоохранения

 правительства Еврейской

автономной области

ул. Шолом-Алейхема, д. 21,

г. Биробиджан, ЕАО, 679016

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

 и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

 на территории инновационного центра «Сколково»)

(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
Фирменное наименование (в случае, если имеется)
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан
		(орган, выдавший документ)
	Код подразделения
	Дата выдачи
	Бланк: серия
	№
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан
		(орган, выдавший документ)
	Дата выдачи
	Бланк: серия
	№
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении № 1.1 к заявлению
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Реквизиты документа
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права не зарегистрированы в указанном реестре, представляются копии документов, подтверждающих наличие этих зданий, строений, сооружений и (или) помещений)	Реквизиты документов
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,                                       № бланка заключения)
Сведения о государственной регистрации                            медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Приложение № 1.2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Номер контактного телефона соискателя лицензии и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
Информирование по вопросам лицензирования (в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

__________________

       (подпись)                                                                                                                          

«__» _______ 20_____г.                                                                                                                                               

М.П.

   Приложение № 1.1

   к заявлению о предоставлении

   лицензии на медицинскую

   деятельность (за исключением

   указанной деятельности,

   осуществляемой медицинскими

   организациями и другими

   организациями, входящими в

   частную систему

   здравоохранения, на территории

   инновационного центра

   «Сколково»)

Перечень

работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять  (указываются отдельно

для каждого территориально обособленного объекта)

______________________________________________________________________

(адрес места осуществления медицинской деятельности)

№ п/п	Перечень заявляемых работ (услуг)
1	2

__________________________________________________          «___»_________20_____г.

 (печать и подпись  руководителя учреждения

    или индивидуального предпринимателя)                

   Приложение № 1.2

   к заявлению о предоставлении

   лицензии на медицинскую

   деятельность (за исключением

   указанной деятельности,

   осуществляемой медицинскими

   организациями и другими

   организациями, входящими в

   частную систему

   здравоохранения, на территории

   инновационного центра

   «Сколково»)

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)
1	2

___________________________________________                                «____»__________20____г.

(печать и подпись руководителя учреждения

или индивидуального предпринимателя)                                                                  

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что «__» ________20__ года соискатель лицензии

_________________________________________________________

(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

представил, а лицензирующий орган, управление здравоохранения правительства Еврейской автономной области, принял от соискателя лицензии нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):

№ п/п	Наименование документа		Количество листов
1	2		3
1	Заявление о предоставлении лицензии <*>
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним<*>
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
5	Копии документов, подтверждающих наличие:<*>  у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и  сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет;
		у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского  (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности: не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
6		Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
7		Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
8		Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал	Документы принял
(соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии)	(должностное лицо лицензирующего органа)
_________________________________	____________________________________
(ФИО, должность, подпись)	(ФИО, должность, подпись)
___________________________________	Дата __________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий № ___________________
	Количество листов ______________
М.П.	М.П.

       Приложение № 2

  к Административному регламенту

  предоставления государственной

  услуги по лицензированию

  медицинской деятельности (за

  исключением указанной

  деятельности, осуществляемой

  медицинскими организациями и

  другими организациями,

  входящими в частную систему

  здравоохранения, на территории

  инновационного центра

  «Сколково»), осуществляемой на

  территории Еврейской

  автономной области

Регистрационный номер: __________________________________

(заполняет лицензирующий орган)

     В управление здравоохранения

     правительства Еврейской

     автономной области

     ул. Шолом-Алейхема, д. 21,

     г. Биробиджан, ЕАО, 679016

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

 (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

 и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра «Сколково»)

_________________________________________________________________,

(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») №____________________________________ от «___»___________20__ года, выданную_________________________________________________________,

(указать наименование лицензирующего органа)

в связи с:

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

- реорганизацией юридического лица в форме слияния;

- изменением наименования юридического лица;

- изменением адреса места нахождения юридического лица;

- изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

- изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

-  изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

-  изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах			Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3			4
1	Организационно-правовая форма и полное наименование лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица                           (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	Наименование документа:________________ Кем выдан: ________________ Серия: ____№ ______________ Дата выдачи: ______________			Наименование документа:________________ Кем выдан: _______________ Серия: ____№ _____________ Дата выдачи:______________
5	Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный
	регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан___________________                                                                                       (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____________ Бланк: серия ____________ № _____________________ Адрес__________________			Выдан __________________                    (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____________ Бланк: серия_____________ №______________________ Адрес___________________
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________________  (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: серия __________ №_________________________ Адрес____________________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан_________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ № _____________________ Адрес__________________	Выдан _________________                          (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ № ______________________ Адрес___________________
11	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	_________________________________________________ (орган, принявший решение)      Реквизиты документа______________________________
12	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт	Реквизиты документа
	уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении      <*> В форме электронного документа (нужное указать)      (<*> нужное указать)

Перечень

работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

 (указываются отдельно для каждого территориально обособленного объекта)

_________________________________________________________________

(адрес места осуществления медицинской деятельности)*
№ п/п	Наименование работ (услуг)**
1	2

* Адрес(а) заполняются в соответствии с документом, подтверждающим право собственности на соответствующий объект/сведениями из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

** Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, указываются в соответствии с Требованиями к организации и выполнению работ (услуг), установленными в целях лицензирования                                     приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 № 121н.

Нужное указать:

- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

- намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не указанные в лицензии;

- прекращением  деятельности по одному или нескольким адресам мест

осуществления деятельности, указанным в лицензии;

-  прекращением деятельности по выполнению отдельных работ (оказанию отдельных услуг), указанных в лицензии;

- истечением срока действия лицензии(ий), изменением наименования вида деятельности, указанного в лицензии(ях), внесением изменений, не связанных с добавлением новых работ (услуг), в указанный в лицензии(ях) перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

1		Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2		Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3		Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4		Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5		Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6		Идентификационный номер налогоплательщика
7		Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Реквизиты документа
8		Номер телефона лицензиата (в случае, если имеется), адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
9		Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа                         <*> нужное указать)
10		<*> изменением адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности <*> намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не указанные в лицензии
10.1		Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен	Приложение № 2.1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,
	осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности Сведения о перечне осуществляемых работ (услуг) в составе лицензируемого вида деятельности		осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») Приложение № 2.4 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
10.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		Реквизиты документов__________________ (указать наименование документа, наименование организации, выдавшей документ, дату выдачи, кадастровый  (или условный) номер объекта)
10.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)		Приложение № 2.3 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
10.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)		Приложение № 2.2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
<*>	Прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11	Адрес места осуществления медицинской деятельности, по которому лицензиат прекратил деятельность		Дата фактического прекращения медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
<*>	Прекращение деятельности по выполнению отдельных работ (оказанию отдельных услуг), указанных в лицензии
12	Адрес места осуществления медицинской деятельности, указанный в лицензии			Работы (услуги), выполнение (оказание) которых лицензиатом прекращаются
12.1	Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
<*>	Истечение срока действия лицензии(ий), изменение наименования вида деятельности, указанного в лицензии(ях), внесение изменений, не связанных с добавлением новых работ (услуг), в указанный в лицензии(ях) перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
13	Перечень осуществляемых работ (услуг)			Сведения указываются в                      приложении  № 2.4 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)