Расширенный поиск

Постановление Губернатора Еврейской автономной области от 26.05.2015 № 148

          II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности,    наименования     которых   изменены,    не    содержащей  (не

содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

 

п/п

 

Сведения о заявителе

Сведения

о лицензиате/лицензиатах

 

1

2

3

 

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

 

 

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

 

 

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

 

 

4

Адрес места нахождения юридического лица

 

 

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

 

 

6

Идентификационный номер налогоплательщика

 

 

7

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Реквизиты документов:

 

8

Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты

 

 

9

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа

 

10

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

 

10.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности

 

 

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,

 

_______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

 

 

_________________________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

 

 

утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

 

 

10.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:

 

10.3

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.98 № 3-ФЗ                             «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных  в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

 

10.4

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений

Реквизиты сертификата:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

11.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

 

 

 

 

 

 

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

 

 

_______________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

 

12

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

 

12.1

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

 

 

 

 

 

 

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

 

 

 

 

 

 

 

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

 

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

 

12.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

 

13

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

13.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при

осуществлении деятельности по

обороту наркотических средств,

 

_______________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании   деятельности   по   обороту     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию   наркосодержащих   растений,

 

психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

 

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

 

 

 

___________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

 

13.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

 

14

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

14.1

 

 

(Сведения о лицензиате)

 

 

(Новые сведения о лицензиате)

 

 

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011                        № 1085)

 

 

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

 

     <*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

 

 

«____»______________20____г.                                           _________________

                                    (Подпись)

 

М.П.

 

 

 

Опись документов

 

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

 

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*>  ?  нужное указать)

          I. В связи с:  

          <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

          <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица 

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом   лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии *

 

2

Оригинал действующей лицензии *

 

3

Доверенность

 

      

     II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

2

3

1

Заявление о переоформлении лицензии *

 

2

Оригинал действующей лицензии *

 

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве  собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих растений оборудования *

 

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве  собственности или на ином законном основании соответствующих

 

 

установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

 

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве  собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним **

 

6

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных  в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны **

 

7

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I ? III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений **

 

8

Доверенность

 

      

     III. В связи с:

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии *

 

2

Оригинал действующей лицензии *

 

3

Доверенность

 

*   Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе

 

Документы сдал                                             Документы принял

лицензиат/представитель                              должностное лицо

лицензиата:                                                     лицензирующего органа

 

_______________________________           ______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                                   (Ф.И.О., должность, подпись)

 

_______________________________          Дата__________________________

           (реквизиты доверенности)                Входящий №___________________                                                                     

                                                                        Количество

                                                                        листов          ____________________

                                             

                                                        М.П.

 

 

    

    

                                                                   

    Приложение № 3

      к Административному

      регламенту предоставления

      государственной услуги по

                                                                   лицензированию деятельности по

                                                                   обороту наркотических средств,

                                                                   психотропных веществ и их

                                                                   прекурсоров, культивированию

                                                                   наркосодержащих растений (в части

                                                                   деятельности по обороту

                                                                   наркотических средств и

                                                                   психотропных веществ, внесенных в

                                                                   списки I, II и III перечня

                                                                   наркотических средств,

                                                                   психотропных веществ и их

                                                                   прекурсоров, подлежащих контролю

                                                                   в Российской Федерации, за

                                                                   исключением деятельности,

                                                                   осуществляемой организациями

                                                                   оптовой торговли лекарственными

                                                                   средствами и аптечными

                                                                   организациями,

                                                                   подведомственными

                                                                   федеральным органам

                                                                   исполнительной власти)

                                                                   на территории Еврейской

                                                                   автономной области

 

 

Регистрационный номер:

 

от

 

(заполняется лицензирующим органом)

 

 

 

                                                                                    

         В управление здравоохранения

                                                                                правительства Еврейской

                                                                                автономной области

                                                                                679016, ЕАО, г. Биробиджан,

                                                                                ул. Шолом-Алейхема, д. 21

 

Заявление

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Регистрационный №_________________________________________лицензии

 

от «___»__________________20______г., предоставленной

 

__________________________________________________________________

                                       (наименование лицензирующего органа)

 

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

 

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

 

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

 

4

Адрес места нахождения юридического лица

 

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

 

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

 

 

 

 

 

(орган, выдавший документ)

 

 

 

Дата выдачи

 

 

 

 

Бланк: серия

 

 

 

 

 

 

7

Идентификационный номер налогоплательщика

 

8

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

 

 

 

 

 

(орган, выдавший документ)

 

 

 

Дата выдачи

 

 

 

 

Бланк: серия

 

 

 

 

 

 

9

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность

 

10

Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

 

11

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

 

12

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

     * На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа

     * Нужное указать.

     _________________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

 

 

«_____»   __________________20____г.                                 ____________________

                                                                                                         (Подпись)

 

 

                                                                        М.П.

 

 

 

    

                                                         

        Приложение № 4

                                                                           к Административному

                                                                регламенту предоставления

                                                                государственной услуги по

                                                             лицензированию деятельности по

                                                             обороту наркотических средств,

                                                             психотропных веществ и их

                                                             прекурсоров, культивированию

                                                             наркосодержащих растений (в части

                                                             деятельности по обороту наркотических

                                                             средств и психотропных веществ,

                                                             внесенных в списки I, II и III перечня

                                                             наркотических средств, психотропных

                                                             веществ и их прекурсоров, подлежащих

                                                             контролю в Российской Федерации, за

                                                             исключением деятельности,

                                                             осуществляемой организациями

                                                             оптовой торговли лекарственными

                                                             средствами и аптечными

                                                             организациями, подведомственными

                                                             федеральным органам

                                                             исполнительной власти)

                                                             на территории Еврейской

                                                             автономной области

 

                                                                              

 В управление здравоохранения

                                                                                правительства Еврейской

                                                                                автономной области

 

                                                                                679016, ЕАО, г. Биробиджан,

                                                                                ул. Шолом-Алейхема, д. 21

 

_______________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. №___________

от «____» _________

 

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

 

__________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

 

__________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

 

__________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

(номер и дата регистрации лицензии)

__________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии )

 

 

Форма получения дубликата/копии             * На бумажном носителе лично

лицензии                                                          * На бумажном носителе

                                                                             направить заказным                                        

                                                                             почтовым отправлением с 

                                                                             уведомлением вручении

           * В форме электронного   

              документа

 

* Нужное указать

 

 

Руководитель юридического лица            ____________      _______________

                                                                             (подпись)                   (Ф.И.О)

 

                                                               М.П

 

 

 

 

 

                                                                       Приложение № 5

к Административному

                                                                  регламенту предоставления

                                                                  государственной услуги по

                                                                  лицензированию деятельности по

                                                                  обороту наркотических средств,

                                                                  психотропных веществ и их

                                                                  прекурсоров, культивированию

                                                                  наркосодержащих растений (в части

                                                                  деятельности по обороту

                                                                  наркотических средств и

                                                                  психотропных веществ, внесенных в

                                                                  списки I, II и III перечня


Информация по документу
Читайте также