Постановление Администрации города Южно-Сахалинска Сахалинской области от 14.08.2012 № 1711

|—————|——————————————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————————|
|1.   |Фамилия,   имя,   отчество|                              |                                |
|     |(при наличии)             |                              |                                |
|—————|——————————————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————————|
|2.   |Гражданство               |                              |                                |
|—————|——————————————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————————|
|3.   |Документ,   удостоверяющий|                              |                                |
|     |личность                  |                              |                                |
|     |                          |——————————————————————————————|————————————————————————————————|
|     |                          |   наименование документа     |     наименование документа     |
|     |                          |                              |                                |
|     |                          |серия  ________№_____________ |серия  _________№_____________  |
|     |                          |                              |                                |
|     |                          |                              |                                |
|     |                          |——————————————————————————————|————————————————————————————————|
|     |                          |наименование органа, выдавшего|  наименование органа, выдавшего|
|     |                          |          документ            |           документ             |
|     |                          |                              |                                |
|     |                          |«______» ____________ 20__ г. |«______» ____________ 20____ г. |
|     |                          |                              |                                |
|—————|——————————————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————————|
|4.   |Место жительства          |                              |                                |
|     |(адрес места жительства,  |                              |                                |
|     |подтвержденный            |                              |                                |
|     |регистрацией)             |                              |                                |
|—————|——————————————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————————|
|5.   |Место пребывания          |                              |                                |
|     |(адрес места фактического |                              |                                |
|     |проживания)               |                              |                                |
|—————|——————————————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————————|
|6.   |Дополнительная информация |                              |                                |
|     |(указывается наличие у    |                              |                                |
|     |гражданина необходимых    |                              |                                |
|     |знаний и навыков в        |                              |                                |
|     |воспитании детей, в том   |                              |                                |
|     |числе информация о наличии|                              |                                |
|     |документов об             |                              |                                |
|     |образовании, о            |                              |                                |
|     |профессиональной          |                              |                                |
|     |деятельности, о           |                              |                                |
|     |прохождении программ      |                              |                                |
|     |подготовки кандидатов в   |                              |                                |
|     |усыновители и т.д.)       |                              |                                |
|—————|——————————————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————————|

     Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья  и
характер работы позволяют нам усыновить ребенка (детей).
     Даем согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных
данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в представленных нами
документах.
                                                                      
__________________________                   _________________________
    (подпись, дата)                               (подпись, дата)



                                                        Приложение № 3
                                         к           административному
                                         регламенту «Выдача заключения
                                         о   возможности    гражданина
                                         быть  усыновителем, опекуном,
                                         попечителем,         приемным
                                         родителем».

                                             В Департамент образования
                                                         администрации
                                                города Южно-Сахалинска
                                             от ______________________
                                               (фамилия, имя, отчество
                                                     (при наличии))


           Заявление гражданина, выразившего желание стать            
              опекуном (попечителем), приемным родителем  
            
Я, ___________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))               

Гражданство__________ Документ, удостоверяющий личность:______________

______________________________________________________________________
                         (когда и кем выдан)                         

место жительства _____________________________________________________
                        (адрес места жительства, подтвержденный       
                                     регистрацией)                    

место пребывания ____________________________________________________,
                         (адрес места фактического проживания)        


|——|
|  |прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном 
|——|(попечителем)

|——|
|  |прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем 
|——|

Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и
характер   работы  позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку
(попечительство).
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:_________________________

______________________________________________________________________
 (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

______________________________________________________________________
   воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

______________________________________________________________________
    об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении   

______________________________________________________________________ 
  программ подготовки кандидатов в опекуны (попечители), приемные

______________________________________________________________________
                         родители и т.д.)
Я, __________________________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))               
даю согласие на обработку и использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                              _______________________
                                                   (подпись, дата) 



                                                        Приложение № 4
                                         к           административному
                                         регламенту «Выдача заключения
                                         о   возможности    гражданина
                                         быть  усыновителем, опекуном,
                                         попечителем,         приемным
                                         родителем».

                                             В Департамент образования
                                                         администрации
                                                города Южно-Сахалинска
                                             от ______________________
                                               (фамилия, имя, отчество
                                                     (при наличии))

                                             и _______________________
                                               (фамилия, имя отчество 
                                                    (при наличии))


      Совместное заявление граждан, выразивших желание стать
          опекунами (попечителями), приемными родителями

       Просим выдать заключения о возможности быть опекунами
(попечителями)/приемными родителями (нужное подчеркнуть).
     Сообщаем о себе следующие сведения:

|————|————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————|
|1.  |Фамилия, имя, отчество  (при|                              |                               |
|    |наличии)                    |                              |                               |
|————|————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————|
|2.  |Гражданство                 |                              |                               |
|————|————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————|
|3.  |Документ,     удостоверяющий|                              |                               |
|    |личность                    |                              |                               |
|    |                            |——————————————————————————————|———————————————————————————————|
|    |                            |    наименование документа    |    наименование документа     |
|    |                            |                              |                               |
|    |                            |серия  ________№_____________ |серия  _________№___________   |
|    |                            |——————————————————————————————|———————————————————————————————|
|    |                            |                              |                               |
|    |                            |——————————————————————————————|———————————————————————————————|
|    |                            |наименование органа, выдавшего| наименование органа, выдавшего|
|    |                            |           документ           |           документ            |
|    |                            |                              |                               |
|    |                            |«______» ____________ 20__ г. |«______» ____________ 20___ г. |
|    |                            |                              |                               |
|————|————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————|
|4.  |Место жительства            |                              |                               |
|    |(адрес места жительства,    |                              |                               |
|    |подтвержденный регистрацией)|                              |                               |
|————|————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————|
|5.  |Место пребывания            |                              |                               |
|    |(адрес места фактического   |                              |                               |
|    |проживания)                 |                              |                               |
|————|————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————|
|6.  |Дополнительная информация   |                              |                               |
|    |(указывается наличие у      |                              |                               |
|    |гражданина необходимых      |                              |                               |
|    |знаний и навыков в          |                              |                               |
|    |воспитании детей, в том     |                              |                               |
|    |числе информация о наличии  |                              |                               |
|    |документов об образовании, о|                              |                               |
|    |профессиональной            |                              |                               |
|    |деятельности, о прохождении |                              |                               |
|    |программ подготовки         |                              |                               |
|    |кандидатов в опекуны        |                              |                               |
|    |(попечители), приемные      |                              |                               |
|    |родители и т.д.)            |                              |                               |
|————|————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————————————————————————|

     Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья  и
характер   работы  позволяют  нам  взять  ребенка  (детей)  под  опеку
(попечительство).
     Даем согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных
данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в представленных нами
документах.
                                                                      
__________________________                   _________________________
    (подпись, дата)                               (подпись, дата)



                                                        Приложение № 5
                                         к           административному
                                         регламенту «Выдача заключения
                                         о   возможности    гражданина
                                         быть  усыновителем, опекуном,
                                         попечителем,         приемным
                                         родителем».

                                В Департамент образования
                                администрации города Южно-Сахалинска
                                от __________________________________
                                дата рождения ________________________
                                зарегистр. (-ого) по адресу:
                                _____________________________________
                                _____________________________________
                                проживающей (-его) по адресу:
                                _____________________________________
                                _____________________________________
                                Паспорт________ № ______________
                                выдан  ______________________________
                                _____________________________________


                          З А Я В Л Е Н И Е     
                      
Я,____________________________________________________________________
даю согласие на прием ребенка (детей) в семью

_____________________________________________________________________и

не возражаю, чтобы __________________________________________________

проживал (а) с нами.
___ _____________  20___ г. 

_________________                        _____________________
   (подпись)                             (расшифровка подписи)  
       
Я,____________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование    моих    персональных
данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в представленных мною
документах.



                                                        Приложение № 6
                                         к           административному
                                         регламенту «Выдача заключения
                                         о   возможности    гражданина
                                         быть  усыновителем, опекуном,
                                         попечителем,         приемным
                                         родителем».


                              Блок-схема                              
       предоставления государственной услуги при осуществлении        
    отдельных государственных полномочий, переданных федеральными     
     законами и законами Сахалинской области, «Выдача заключения      
        о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном,         
                   попечителем, приемным родителем»                   


                      (блок-схема не приводится)