Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 28.05.2012 № 1452

               председателю                    
               Комитета городского хозяйства   
               администрации Петропавловск-    
               Камчатского городского округа   
                                               

                             Заявление
    на получение специального разрешения на перевозку опасных,
   крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов по автомобильным
    дорогам общего пользования местного значения Петропавловск-
                   Камчатского городского округа


                                                                   
 ________________________________________________________________- 
 _____________                                                     
                                                                   
 ________________________________________________________________- 
 _____________                                                     
                                                                   
   (наименование юридического лица или Ф. И. О. индивидуального    
     предпринимателя или физического лица и паспортные данные)     
                                                                   
 Место нахождения заявителя:                                       
 ___________________________________________________               
                                                                   
 ________________________________________________________________- 
 _____________                                                     
                                                                   
  (индекс, юридический адрес или адрес местожительства (почтовый   
                         адрес) заявителя,                         
                      телефон (факс), e-mail)                      
                                                                   
 просит   оформить    специальное    разрешение    на    перевозку 
 крупногабаритных и (или)  тяжеловесных  грузов  по  автомобильным 
 дорогам  общего  пользования  местного  значения   Петропавловск- 
 Камчатского городского округа транспортного средства:             
                                                                   
 тип, марка, модель транспортного                                  
 средства________________________________________                  
                                                                   
 государственный регистрационный знак                              
 автомобиля________________________________                        
                                                                   
 государственный регистрационный знак прицепа                      
 (полуприцепа)______________________                               
                                                                   
 по маршруту движения:                                             
                                                                   
 ________________________________________________________________- 
 _____________                                                     
                                                                   
 ________________________________________________________________- 
 _____________                                                     
                                                                   
  (указать наименования пунктов, через которые проходит маршрут)   
                                                                   
 Вид необходимого разрешения:                                      
                                                                   
                                                                   
 - разовое на     перевозок по маршруту с          по              
 ____________     _______________                  __________      
                                                                   
 - на срок с      по                    без ограничения числа      
 _____________    _________;            перевозок_________         
                                                                   
 Категория груза:                       Характеристика груза:      
 _______________________                _________________          
                                                                   
 ________________________________________________________________- 
 _____________                                                     
                                                                   
                  (наименование, габариты, масса)                  
                                                                   
 Параметры автопоезда:                                             
                                                                   
                                                                   
 состав:                                                           
 ________________________________________________________________- 
 _______                                                           
                                                                   
 ________________________________________________________________- 
 _____________                                                     
                                                                   
         (марка, модель транспортного средства и прицепа)          
                                                                   
 расстояние между осями: 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ 7___ 8___   
 9 и т.д., (м)                                                     
                                                                   
 нагрузка на оси                        полная масса               
 _____________________ (т)              ______________________ (т) 
                                                                   
 габариты: длина       ширина                высота                
 __________ (м)        ______________ (м)    _____________ (м)     
                                                                   
 радиус поворота с грузом                                          
 _____________ (м)                                                 
                                                                   
 Предполагаемая скорость движения автопоезда:                      
 _______________________________ (км/ч)                            
                                                                   
 Вид сопровождения:                                                
 ___________________________________________________________       
                                                                   
 Схема автопоезда:                                                 
                                                                   
-------------------------------------------------------------------
|(схема может быть приложена к заявлению отдельно)                |
-------------------------------------------------------------------
  (заполняется для автотранспортных средств категории 2; на схеме  
    необходимо указать все участвующие в перевозке транспортные    
       средства, количество осей и колес на них, их взаимное       
    расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные    
      колеса с учетом возможного неравномерного распределения      
             нагрузки, габариты транспортных средств)              
                                                                   
 Необходимые к заявлению документы прилагаются. Заявитель          
 подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений  
 и документов.                                                     
                                                                   
                                                                   
                                                                   
 Заявител                                                          
 ь:                                                                
                                                                   
                                                                   
 ________________________________________________________________- 
 _____________                                                     
                                                                   
 (для юридического лица - должность) (Ф. И. О.)                    
 (Подпись)                                                         
                                                                   
                                                                   
                                                                   
 "____" _____________ 20___                                        
 г.                                                                
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                                                                   

                                                       Приложение 2
                                     к Административному регламенту
                                предоставления муниципальной услуги
                         по выдаче разрешения на перевозку опасных,
                       крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов
                        по автомобильным дорогам общего пользования
                                   местного значения Петропавловск-
                                      Камчатского городского округа



-------------------------------------------------------------
|  Специальное разрешение №____________ от _______________  |
|на перевозку опасных, крупногабаритных и (или) тяжеловесных|
|грузов по автомобильным дорогам общего пользования местного|
|значения Петропавловск-Камчатского городского округа       |
|-----------------------------------------------------------|
|Наименование  и   организационно-|                         |
|правовая форма перевозчика       |                         |
|---------------------------------+-------------------------|
|Место   нахождения   и    телефон|                         |
|перевозчика                      |                         |
|---------------------------------+-------------------------|
|Класс, номер ООН, наименование  и|                         |
|описание перевозимого груза      |                         |
|---------------------------------+-------------------------|
|Тип, марка, модель  транспортного|                         |
|средства                         |                         |
|---------------------------------+-------------------------|
|Государственный   регистрационный|                         |
|знак транспортного средства      |                         |
|---------------------------------+-------------------------|
|Государственный   регистрационный|                         |
|знак прицепа (полуприцепа)       |                         |
|---------------------------------+-------------------------|
|Срок    действия     специального|                         |
|разрешения                       |                         |
|---------------------------------+-------------------------|
|Маршрут перевозки                |                         |
|---------------------------------+-------------------------|
|Адрес и телефон грузоотправителя |                         |
|---------------------------------+-------------------------|
|Адрес и телефон грузополучателя  |                         |
|---------------------------------+-------------------------|
|Адреса   промежуточных    пунктов|                         |
|маршрута  перевозки  и   телефоны|                         |
|аварийной службы                 |                         |
|---------------------------------+-------------------------|
|Места    стоянок    и    заправок|                         |
|топливом                         |                         |
|---------------------------------+-------------------------|
|Фамилия    И.    О.,    должность|                         |
|должностного                 лица|                         |
|уполномоченного  органа  и   дата|                         |
|выдачи разрешения                |                         |
|---------------------------------+-------------------------|
|Особые      условия      действия|Отметки  должностных  лиц|
|разрешения                       |согласующих органов      |
|                                 |-------------------------|
|                                 |                         |
|                                 |-------------------------|
|                                 |                         |
|                                 |-------------------------|
|                                 |                         |
|---------------------------------+-------------------------|
|Ограничения                      |                         |
|                                 |-------------------------|
|                                 |                         |
|                                 |-------------------------|
|                                 |                         |
-------------------------------------------------------------
Заместитель Главы администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа -
председатель Комитета городского хозяйства
администрации Петропавловск-
Камчатского городского округа ____________________________(подпись)
(Ф. И. О)