Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 17.09.2014 № 2300

    на              номер              лицевого               счета
    _______________________________________________________________

    Даю согласие на  обработку  предоставленных  мной  персональных
данных, осуществляемую без использования средств  автоматизации,  с
целью исполнения Решения Городской  Думы  Петропавловск-Камчатского
городского округа  от  31.10.2013  №144-нд  "О порядке  и  условиях
присвоения  звания  "Почетный  гражданин   города   Петропавловска-
Камчатского".
    За данную информацию несу полную ответственность.

    " ___" __________ 20____ г. ______________________________
                                             (подпись)



                                                       Приложение 2
                                     к Административному регламенту
                                      предоставления администрацией
                        Петропавловск-Камчатского городского округа
                             муниципальной услуги по предоставлению
                        мер социальной поддержки Почетным гражданам
                                  города Петропавловска-Камчатского

                                    Заместителю Главы администрации
                                          Петропавловск-Камчатского
                                                городского округа -
                                          руководителю Департамента
                                 социального развития администрации
                                          Петропавловск-Камчатского
                                                  городского округа


    Заявление об оказании услуг по зубопротезированию Почетному
           гражданину города Петропавловска-Камчатского

    Фамилия________________________________________________________
    Имя ___________________________________________________________
    Отчество_______________________________________________________
    Адрес места жительств__________________________________________
    Домашний телефон ______________________________________________
    Мобильный телефон______________________________________________

    Прошу      оказать      услуги      по      зубопротезированию:
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    (изготовление,  установке  и  ремонт  зубных  протезов   (кроме
протезов  из  драгоценных  металлов  и  металлокерамики  и   других
дорогостоящих материалов и искусственных имплантатов)

    Даю согласие на  обработку  предоставленных  мной  персональных
данных, осуществляемую без использования средств  автоматизации,  с
целью исполнения Решения Городской  Думы  Петропавловск-Камчатского
городского округа  от  31.10.2013  №144-нд  "О порядке  и  условиях
присвоения  звания  "Почетный  гражданин   города   Петропавловска-
Камчатского".
    За данную информацию несу полную ответственность.

    " ___" __________ 20____ г. _________________________________
                                            (подпись)



                                                       Приложение 3
                                     к Административному регламенту
                                      предоставления администрацией
                        Петропавловск-Камчатского городского округа
                             муниципальной услуги по предоставлению
                        мер социальной поддержки Почетным гражданам
                                  города Петропавловска-Камчатского

                                    Заместителю Главы администрации
                                          Петропавловск-Камчатского
                                                городского округа -
                                          руководителю Департамента
                                 социального развития администрации
                                          Петропавловск-Камчатского
                                                  городского округа
 

Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение и
   оплаты стоимости проезда к месту лечения и обратно Почетному
           гражданину города Петропавловска-Камчатского

    Фамилия_________________________________________________________
    Имя_____________________________________________________________
    Отчество________________________________________________________
    Адрес места жительства__________________________________________
    Домашний телефон________________________________________________
    Мобильный телефон_______________________________________________
    1. Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение:
    ________________________________________________________________
    _______________________________________________________________.
    (наименование  санаторно-курортного  учреждения   с   указанием
региона его расположения)
    2. Прошу оплатить стоимость проезда к месту лечения и  обратно:
    _______________________________________________________________
    (указание маршрута)
    в  связи  с  предоставлением  путевки  на   санаторно-курортное
лечение:
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    (наименование  санаторно-курортного  учреждения   с   указанием
региона)

    Даю согласие на  обработку  предоставленных  мной  персональных
данных, осуществляемую без использования средств  автоматизации,  с
целью исполнения Решения Городской  Думы  Петропавловск-Камчатского
городского округа  от  31.10.2013  №144-нд  "О порядке  и  условиях
присвоения  звания  "Почетный  гражданин   города   Петропавловска-
Камчатского".

    " ___" __________ 20____ г. _______________________________
                                            (подпись)



                                                       Приложение 4
                                     к Административному регламенту
                                      предоставления администрацией
                        Петропавловск-Камчатского городского округа
                             муниципальной услуги по предоставлению
                        мер социальной поддержки Почетным гражданам
                                  города Петропавловска-Камчатского

                                    Заместителю Главы администрации
                                          Петропавловск-Камчатского
                                                городского округа -
                                          руководителю Департамента
                                 социального развития администрации
                                          Петропавловск-Камчатского
                                                  городского округа


 Заявление об оплате стоимости проезда в Петропавловск-Камчатский
 городской округ и обратно, проживания в Петропавловск-Камчатском
   городском округе Почетному гражданину города Петропавловска-
                            Камчатского

    Фамилия________________________________________________________
    Имя____________________________________________________________
    Отчество_______________________________________________________
    Адрес места жительства ________________________________________
    _______________________________________________________________
    Домашний телефон ______________________________________________
    Мобильный телефон _____________________________________________

    Прошу оплатить  стоимость  проезда  в  Петропавловск-Камчатский
городской округ и обратно  стоимость  проживания  в  Петропавловск-
Камчатском                    городском                     округе:
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    (указание маршрута)
    Предполагаемый  период  пребывания  в  Петропавловск-Камчатском
городском        округе: __________________________________________
    _______________________________________________________________

    Даю согласие на  обработку  предоставленных  мной  персональных
данных, осуществляемую без использования средств  автоматизации,  с
целью исполнения Решения Городской  Думы  Петропавловск-Камчатского
городского округа  от  31.10.2013  №144-нд  "О порядке  и  условиях
присвоения  звания  "Почетный  гражданин   города   Петропавловска-
Камчатского".

    За данную информацию несу полную ответственность.

    "___" __________ 20____ г. ___________________________________
                                           (подпись)



                                                       Приложение 5
                                     к Административному регламенту
                                      предоставления администрацией
                        Петропавловск-Камчатского городского округа
                             муниципальной услуги по предоставлению
                        мер социальной поддержки Почетным гражданам
                                  города Петропавловска-Камчатского

                                    Заместителю Главы администрации
                                          Петропавловск-Камчатского
                                                городского округа -
                                          руководителю Департамента
                                 социального развития администрации
                                          Петропавловск-Камчатского
                                                  городского округа


                             Заявление
  о выплате единовременной материальной помощи в связи со смертью
     Почетного гражданина для проведения траурных мероприятий

    Фамилия________________________________________________________
    Имя____________________________________________________________
    Отчество_______________________________________________________
    Адрес места жительства ________________________________________
    _______________________________________________________________
    Домашний телефон ______________________________________________
    Мобильный телефон _____________________________________________
    Прошу выплатить материальную  помощь  для  проведения  траурных
мероприятий  в  связи  со  смертью  Почетного   гражданина   города
Петропавловска-Камчатского
    _______________________________________________________________
                            (Ф. И. О.)
    в наличной (безналичной) форме
    (ненужное зачеркнуть)
    Денежные средства прошу перечислить в: _______________________
                               (наименование кредитной организации)
    на              номер              лицевого               счета
    _______________________________________________________________

    Даю согласие на  обработку  предоставленных  мной  персональных
данных, осуществляемую без использования средств  автоматизации,  с
целью исполнения Решения Городской  Думы  Петропавловск-Камчатского
городского округа  от  31.10.2013  №144-нд  "О порядке  и  условиях
присвоения  звания  "Почетный  гражданин   города   Петропавловска-
Камчатского". За данную информацию несу полную ответственность.
    Обязуюсь провести траурные мероприятия.

    "___" __________ 20____ г. ___________________________________
                                             (подпись)



                                                       Приложение 6
                                     к Административному регламенту
                                      предоставления администрацией
                        Петропавловск-Камчатского городского округа
                             муниципальной услуги по предоставлению
                        мер социальной поддержки Почетным гражданам
                                  города Петропавловска-Камчатского

                                    Заместителю Главы администрации
                                          Петропавловск-Камчатского
                                                городского округа -
                                          руководителю Департамента
                                 социального развития администрации
                                          Петропавловск-Камчатского
                                                  городского округа


                             Заявление
         о выплате единовременной компенсации изготовления
                       и установки надгробия
    Фамилия________________________________________________________
    Имя____________________________________________________________
    Отчество_______________________________________________________
    Адрес места жительства ________________________________________
    _______________________________________________________________
    Домашний телефон ______________________________________________
    Мобильный телефон _____________________________________________
    Прошу выплатить компенсацию изготовления и установки  надгробия
умершему  Почетному  гражданину  города  Петропавловска-Камчатского
    _______________________________________________________________
                            (Ф. И. О.)
    в наличной (безналичной) форме
    (ненужное зачеркнуть)
    Денежные       средства       прошу       перечислить        в:
    ________________________________________________________________
    (наименование кредитной организации)
    на              номер              лицевого               счета
    ________________________________________________________________

    Даю согласие на  обработку  предоставленных  мной  персональных
данных, осуществляемую без использования средств  автоматизации,  с
целью исполнения Решения Городской  Думы  Петропавловск-Камчатского
городского округа  от  31.10.2013  №144-нд  "О порядке  и  условиях
присвоения  звания  "Почетный  гражданин   города   Петропавловска-
Камчатского".
    За данную информацию несу полную ответственность.

    "___" __________ 20____ г. ___________________________________
                                              (подпись)