Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 05.04.2016 № 433

на территории Петропавловска-Камчатского

городского округа

Начальнику

Управления образования

администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество)

Заявление

о предоставлении муниципальной социальной

поддержки в виде компенсации расходов

Фамилия___________________________________________________________

Имя_______________________________________________________________

Отчество__________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

Адрес места жительства г. Петропавловск-Камчатский, ул.________________

__________________________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Социальная категория _______________________________________________

Наименование кредитной организации_________________________________

Расчетный счет_____________________________________________________

Прошу выплатить компенсацию расходов в связи с ______________________

__________________________________________________________________

                             (указать цель расходов)     

К заявлению прилагаю:

1) копии документов, удостоверяющих личность заявителя либо представителя заявителя; копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя в ___ экз. на ____ л.;

2) копию поквартирной карточки (справку о составе семьи, копию домовой книги, копию решения суда об установлении места жительства, копию договора найма (поднайма), социального найма жилого помещения) в ___ экз. на ____ л.;

3) справки о доходах каждого члена семьи за последние три месяца, предшествующих месяцу обращения в ___ экз. на ____ л.;

4) копию свидетельства (копии свидетельств) о рождении ребенка (детей) в ___ экз. на ____ л.;

5) копию справки медико-социальной экспертизы в ___ экз. на ____ л.;

6) копию (копии) трудовой книжки (трудовых книжек) в ___ экз. на ____ л.;

7) копию документа, подтверждающего изменение фамилии (имени, отчества) в ____ экз. на ____ л.;

8) справку из образовательной организации о сумме внесенной оплаты за посещение ребенком (детьми) детского пришкольного лагеря в ____ экз. на ____ л.;

9) документы, подтверждающие факт произведенных затрат на приобретение лекарственных средств в ___ экз. на ____ л.;

10) справку на бланке медицинской организации, подтверждающую медицинские показания о необходимости приобретения лекарственных средств в ____ экз. на ____ л.;

11) документы, подтверждающие факт произведенных затрат на приобретение тест-полосок в ____ экз. на ____ л.;

12) справку, подтверждающую заболевание сахарным диабетом;

         13) копии документов, подтверждающих понесенные расходы на приобретение мебели, сложной бытовой техники в ____ экз. на ____ л.;

14) копию квитанции об уплате налога на землю за текущий год в ____ экз. на ____ л.;

  15) справку из образовательной организации в ____ экз. на ____ л. (для детей старше 14 лет);

16) справки о неполучении социальных денежных выплат из бюджета Камчатского края в ____ экз. на ____ л.;

17) копию свидетельства о смерти супруги (супруга) (для вдов/вдовцов в случае если брак не расторгнут) в ____ экз. на ____ л.;

  18) документы, подтверждающие наличие согласия членов семьи или их представителей на обработку персональных данных членов семьи в ___ экз. на ____ л.;

19) документы, подтверждающие наличие согласия представителей членов семьи на обработку персональных данных указанных лиц в ___ экз. на ____ л.;

20) документ, подтверждающий полномочие заявителя действовать от имени членов семьи или их представителей при передаче персональных данных указанных лиц в Управление образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа в ___ экз. на ____ л.

За данную информацию несу полную ответственность.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям семей, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 03.09.2009 № 157-нд «О мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа».

«____»____________20___ г. Подпись заявителя_____________

Заявление и документы на ______листах принял.

Подпись лица, принявшего заявление и документы _________________

Расшифровка подписи__________________________________________

 (Фамилия, инициалы)

«____»____________20___ г.

Заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.

Расчет среднедушевого дохода для определения права на получение меры социальной поддержки в виде компенсации расходов в соответствии с п.п.____________________ решения Городской Думы от 03.09.2009 № 157-нд:________________________________________________

Сумма к выплате____________________________________________________

                   (цифрами) 

Расчет произвел специалист ______________ ________________

                                                (подпись) (расшифровка подписи)

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления администрацией

Петропавловск-Камчатского городского округа

муниципальной услуги по предоставлению

муниципальной социальной поддержки

отдельным категориям семей и граждан, проживающим

на территории Петропавловска-Камчатского

городского округа

Список

филиалов краевого государственного казенного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Камчатском крае»

1. Город Петропавловск-Камчатский:

1.1 проспект Рыбаков, дом № 13;

1.2 улица Дальневосточная, дом № 8;

1.3 улица Океанская, дом № 94;

1.4 улица Пограничная, дом № 17.

2. Город Вилючинск:

2.1 микрорайон Центральный, дом № 5.

3. Елизовский муниципальный район:

3.1 город Елизово, улица Беринга, дом № 9;

3.2 поселок Термальный, улица Крашенинникова, дом № 2;

3.3 поселок Паратунка, улица Нагорная, дом № 27;

3.4 поселок Вулканный, улица Центральная, дом № 1;

3.5 поселок Раздольный, улица Советская, дом № 2А;

3.6 поселок Коряки, улица Шоссейная, дом № 2/1;

3.7 поселок Сокоч, улица Лесная, дом № 1;

3.8 поселок Пионерский, улица Н-Коляды, дом № 1;

3.9 поселок Лесной, улица Чапаева, дом № 7А;

3.10 поселок Нагорный, улица Совхозная, дом № 18;

3.11 село Николаевка, улица Советская, дом № 24.

4. Быстринский муниципальный район:

4.1 поселок Эссо, улица Советская, дом № 4.

5. Усть-Камчатский муниципальный район:

5.1 поселок Усть-Камчатск, улица 60 лет Октября, дом № 24;

5.2 поселок Ключи, улица Школьная, дом № 8;

5.3 поселок Козыревск, улица Ленинская, дом № 6А.

6. Мильковский муниципальный район:

6.1 поселок Мильково, улица Ленинская, дом № 10.

7. Соболевский муниципальный район:

7.1 село Соболево, улица Комсомольская, дом № 15.

8. Алеутский муниципальный район:

8.1 село Никольское, улица 50 лет Октября, дом № 24.

9. Усть-Большерецкий муниципальный район:

9.1 село Усть-Большерецк, улица Бочкарева, дом № 10;

9.2 поселок Озерновский, улица Рабочая, дом № 5;

9.3 поселок Октябрьский, улица Комсомольская, дом № 47;

9.4 поселок Апача, улица Юбилейная, дом № 9.

10. Тигильский муниципальный район:

10.1 село Тигиль, улица Партизанская, дом № 40.

11. Пенжинский муниципальный район:

11.1 село Каменское, улица Ленина, дом № 18.

12. Олюторский муниципальный район:

12.1 село Тиличики, улица Школьная, дом № 17.

13. Городское поселение «поселок Палана»:

13.1 городское поселение «поселок Палана», улица 50 лет Камчатского комсомола, дом № 1.

14. Городское поселение «поселок Оссора»:

14.1 городское поселение «поселок Оссора», улица Советская, дом № 72.».