Закон Амурской области от 14.05.2004 № 321-ОЗ

                                            к Закону Амурской
                                            области
                                            от 14.05.2004г. N 321-ОЗ
     (В редакции Закона Амурской области от 28.02.2006 г. N 157-ОЗ)

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

____________________________________________________________________
      (наименование муниципального образования, где проводится
      сбор подписей участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативную    группу,
выступившую с инициативой проведения местного референдума  с  вопросом
(вопросами)   "_______________________________________________________
___________________________________________________________________" и
зарегистрированную ______________________________________________.
     (наименование органа, выдавшего регистрационное  свидетельство)

      Регистрационное свидетельство N _____, выданное ____________.
+------------------------------------------------------------------+
¦N ¦ Фамилия, ¦Год  рождения ¦Адрес      ¦Серия  и номер ¦Подпись  ¦
¦п/¦ имя,     ¦(в   возрасте ¦места      ¦паспорта или   ¦и дата   ¦
¦п ¦ отчество ¦18   лет    - ¦жительства ¦заменяющего    ¦ее       ¦
¦  ¦          ¦число и месяц ¦           ¦его документа  ¦внесения ¦
¦  ¦          ¦рождения)     ¦           ¦               ¦         ¦
+------------------------------------------------------------------+


     Подписной лист удостоверяю: __________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
____________________________________________________________________
     дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его
____________________________________________________________________
      документа лица, собиравшего подписи)

                                        ____________________________
                                        (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы _____________

____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
____________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного
____________________________________________________________________
представителя    инициативной   группы   по   проведению    местного
референдума)


                                        ____________________________
                                        (подпись и дата ее внесения)