Постановление Губернатора Владимирской области от 16.02.2004 № 109

 

                  АДМИНИСТРАЦИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                             ГУБЕРНАТОРА

     16.02.2004                                        N 109


Об      утверждении        Правил
обязательного        медицинского
страхования  граждан   Российской
Федерации,    проживающих      на
территории Владимирской области


     В соответствии с Типовыми  правилами  обязательного  медицинского
страхования граждан, утвержденными  Федеральным  фондом  обязательного
медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и,

                             ПОСТАНОВЛЯЮ:

     1.  Утвердить  Правила  обязательного  медицинского   страхования
граждан Российской Федерации, проживающих на  территории  Владимирской
области, согласно приложению.

     2.  Предложить  Владимирскому  областному  фонду    обязательного
медицинского  страхования   (О.М.    Ефимова)    подготовить    проект
постановления  Законодательного  Собрания  Владимирской  области    "О
признании  утратившими  силу   Правил    обязательного    медицинского
страхования  граждан  Владимирской  области,  утвержденных    решением
Законодательного Собрания Владимирской области от  29.07.94  N  70  "О
поэтапном введении обязательного медицинского страхования  граждан  на
территории Владимирской области".

     3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить  на
заместителя Губернатора Владимирской области Е.А. Завьялова.

     4.  Настоящее  постановление  вступает  в  силу  со    дня    его
официального опубликования.


     Губернатор области          Н.Виноградов


                                                            Приложение
                                                       к постановлению
                                                   Губернатора области
                                                   от 16.02.2004 N 109


                               ПРАВИЛА
                ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
              ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ
                  НА ТЕРРИТОРИИ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

                          1. Общие положения

     1.1.  Правила  обязательного  медицинского  страхования   граждан
Российской Федерации, проживающих на территории  Владимирской  области
(далее - Правила), разработаны на  основании  Федерального  закона  от
05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в  действие  части  второй  Налогового
кодекса  Российской  Федерации  и  внесении  изменений  в    некоторые
законодательные акты Российской Федерации о налогах" и в  соответствии
с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об  основах  обязательного
социального страхования", Законом Российской Федерации от  28.06.91  N
1499-1 "О медицинском страховании  граждан  в  Российской  Федерации",
Типовыми правилами обязательного медицинского страхования  граждан  от
03.10.2003 г.  N 3856/30-3/и, другими нормативными  правовыми  актами,
регулирующими  отношения  в   системе    обязательного    медицинского
страхования граждан.
     1.2. Гражданам Российской Федерации  на  территории  Владимирской
области гарантируются предоставление медицинской помощи  и  ее  оплата
через систему обязательного медицинского страхования  в  объеме  и  на
условиях    действующей    на    территории    Владимирской    области
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
     Территориальная программа обязательного медицинского  страхования
(далее - территориальная  программа  ОМС)  является  составной  частью
Программы государственных  гарантий  оказания  населению  Владимирской
области бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и  утверждаемой
в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
     Территориальная программа ОМС содержит перечень видов  и  объемов
медицинской  помощи,  финансируемых  за  счет  средств   обязательного
медицинского страхования, перечень медицинских учреждений,  работающих
в системе обязательного медицинского страхования,  условия  и  порядок
предоставления медицинской помощи в них.
     1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
гражданин,   страхователь,    страховая    медицинская    организация,
медицинское учреждение.
     1.4. Реализацию государственной политики в области  обязательного
медицинского  страхования  на    территории    Владимирской    области
обеспечивают Федеральный и Владимирский областной фонды  обязательного
медицинского страхования.

   2. Взаимоотношения Владимирского областного фонда обязательного
              медицинского страхования со страхователями

     2.1.  Владимирский  областной  фонд  обязательного   медицинского
страхования  (далее  -  ВОФОМС)  осуществляет  свою  деятельность    в
соответствии с законодательством Российской Федерации и  Положением  о
территориальном  фонде   обязательного    медицинского    страхования,
утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации  от
24.02.93 N 4543-1.
     2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями  для
неработающих граждан являются  администрация  Владимирской  области  и
органы местного самоуправления.
     Взносы  на  обязательное  медицинское  страхование  неработающего
населения в ВОФОМС уплачиваются за счет средств,  предусматриваемых  в
бюджетах на эти цели.
     2.3. Страхователями для работающих граждан  являются  юридические
лица  независимо  от  формы  собственности  и  организационно-правовой
формы, а  также  физические  лица,  признанные  плательщиками  единого
социального налога (взноса) или иного налога в  части,  исчисляемой  и
уплачиваемой  в  фонды  обязательного  медицинского   страхования    в
соответствии с законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и
сборах.
     2.4.  ВОФОМС   осуществляет    регистрацию    страхователей    по
обязательному медицинскому страхованию.

                   3. Взаимоотношения страхователя
                 и страховой медицинской организации

     3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации  "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением  о
страховых  медицинских  организациях,   осуществляющих    обязательное
медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета  Министров
- Правительства Российской Федерации от 11.10.93  N  1018,  страховыми
медицинскими организациями, осуществляющими  обязательное  медицинское
страхование,  могут    выступать    юридические    лица,    являющиеся
самостоятельными хозяйствующими субъектами со  всеми  предусмотренными
законодательством  Российской   Федерации    формами    собственности,
обладающие  необходимым  для  осуществления  медицинского  страхования
уставным фондом и осуществляющие свою  деятельность  по  обязательному
медицинскому страхованию на некоммерческой  основе  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации.
     Страховые медицинские организации осуществляют свою  деятельность
на  основании  лицензии,  получаемой    в    порядке,    установленном
законодательством  Российской  Федерации,  регулирующим  отношения  по
обязательному медицинскому страхованию.
     3.2.  Взаимоотношения  страхователя  и   страховой    медицинской
организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на
основании договора.
     Форма типового договора  обязательного  медицинского  страхования
неработающих граждан  утверждена  постановлением  Совета  Министров  -
Правительства Российской Федерации от 11.10.93  N  1018  "О  мерах  по
выполнению  Закона  Российской  Федерации  "О  внесении  изменений   и
дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
     3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской  Федерации  "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации"  отношения  по
обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают  с
момента заключения гражданином  трудового  договора  с  работодателем,
зарегистрированным    в    установленном    порядке    в      качестве
налогоплательщика в территориальном налоговом  органе  и  уплачивающим
единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой  и
уплачиваемой  в  фонды  обязательного  медицинского   страхования    в
соответствии с законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и
сборах.
     3.4.   Максимальный    объем    обязательств    страховщика    по
индивидуальному  риску  (стоимость  медицинской   помощи,    оказанной
конкретному лицу  в  течение  срока  действия  договора  обязательного
медицинского страхования неработающих граждан  и  периода  страхования
работающих граждан) не определяется.

   4. Взаимоотношения Владимирского областного  фонда обязательного
     медицинского страхования и страховых медицинских организаций

     4.1. ВОФОМС  финансирует  страховую  медицинскую  организацию  на
основании договора ВОФОМС со страховой медицинской организацией.
     Финансирование    обязательного    медицинского       страхования
осуществляется    по    дифференцированным    подушевым    нормативам,
определяемым в соответствии с Порядком определения  дифференцированных
подушевых  нормативов  на  обязательное    медицинское    страхование,
являющимся  приложением  1   к    Временному    порядку    финансового
взаимодействия  и  расходования  средств  в   системе    обязательного
медицинского страхования  граждан,  утвержденному  Федеральным  фондом
обязательного медицинского страхования от 05.04.2001  N  1518/21-1  по
согласованию с Минздравом России от  06.04.2001  N  2510/3586-01-34  и
Минфином  России  от  27.04.2001  N   12-03-14,    зарегистрированному
Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756.
     ВОФОМС доводит  до  сведения  страховых  медицинских  организаций
дифференцированные подушевые нормативы в течение 10  дней  со  дня  их
пересмотра и утверждения.
     4.2.  Договор  ВОФОМС  со  страховой  медицинской    организацией
заключается  на  основе  Типового  договора  территориального    фонда
обязательного  медицинского  страхования  со  страховой    медицинской
организацией (приложение к Типовым правилам обязательного медицинского
страхования)  и  регулирует  взаимоотношения  ВОФОМС    и    страховой
медицинской организации.
     ВОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской  организации
(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных
договоров обязательного медицинского страхования неработающих  граждан
и договоров на оказание лечебно-профилактической  помощи  (медицинских
услуг), обеспечивающих  реализацию  территориальной  программы  ОМС  в
полном объеме.
     4.3. При недостатке у страховой медицинской  организации  средств
для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной  программы  ОМС
она обращается  в  ВОФОМС  за  субвенциями  в  порядке,  установленном
ВОФОМС.
     При установлении экспертами ВОФОМС объективных причин  недостатка
финансовых средств  у  страховой  медицинской  организации  на  оплату
предоставленной  застрахованным   медицинской    помощи    (неточность
дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ВОФОМС
на основании соответствующего решения возмещает страховой  медицинской
организации недостающие средства в установленном порядке.
     4.4. Страховые медицинские организации,  их  филиалы  в  пределах
переданных  им  полномочий,  осуществляющие  обязательное  медицинское
страхование на соответствующей территории, отвечают  перед  ВОФОМС  за
соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми
средствами,  полученными  от  ВОФОМС,    сформированными    резервами,
предусмотренными  на  цели  обязательного  медицинского   страхования,
другими доходами, связанными с проведением обязательного  медицинского
страхования, в том числе от инвестирования временно свободных  средств
резервов, и представляют необходимую информацию ВОФОМС.
     Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций
по  обязательному  медицинскому    страхованию    разрабатываются    в
установленном порядке.
     Страховые медицинские  организации,  осуществляющие  обязательное
медицинское  страхование   граждан,    представляют    соответствующую
бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования и ВОФОМС по установленным формам.
     4.5. ВОФОМС обязан полностью  и  своевременно  в  соответствии  с
договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
     ВОФОМС сообщает в страховую медицинскую  организацию  о  неуплате
страхователями  взносов  на  обязательное   медицинское    страхование
неработающего  населения    и    одновременно    информирует    органы
исполнительной власти и прокуратуру субъекта  Российской  Федерации  о
неисполнении действующего законодательства.
     В  случае  неуплаты  страхователями  взносов   на    обязательное
медицинское  страхование  ВОФОМС  перечисляет  страховой   медицинской
организации  средства  обязательного  медицинского    страхования    в
соответствии с  дифференцированными  подушевыми  нормативами  за  счет
имеющихся резервов в  течение  1  месяца.  По  истечении  этого  срока
страховая  медицинская  организация  оплачивает  медицинскую   помощь,
оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
     За  просрочку  перечисления    ВОФОМС    страховой    медицинской
организации средств на обязательное  медицинское  страхование  или  за
неполное выделение средств (из расчета  утвержденных  в  установленном
порядке дифференцированных нормативов)  ВОФОМС  несет  ответственность
перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
     4.6.  Полученные  от  ВОФОМС  по  дифференцированным    подушевым
нормативам средства обязательного медицинского  страхования  страховые
медицинские  организации  в  соответствии  с  Положением  о  страховых
медицинских  организациях,  осуществляющих  обязательное   медицинское
страхование,  утвержденным  Постановлением    Совета    Министров    -
Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018,  используют  на
оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на
ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам,
установленным ВОФОМС.
     Для  обеспечения  выполнения  принятых  обязательств  по   оплате
медицинских услуг  застрахованным  страховая  медицинская  организация
образует из полученных от ВОФОМС средств, в  порядке  и  на  условиях,
установленных  ВОФОМС,  необходимые  для  предстоящих  выплат  резервы
оплаты  медицинских  услуг  и  запасной  резерв,  а    также    резерв
финансирования  предупредительных   мероприятий    по    обязательному
медицинскому страхованию.
     4.7. ВОФОМС устанавливает для страховых  медицинских  организаций
единые  нормативы  финансовых  резервов  в  процентах  к    финансовым
средствам, передаваемым им на  проведение  обязательного  медицинского
страхования.  При этом сумма средств  в  запасном  резерве  не  должна
превышать одномесячного, а в резерве финансирования  предупредительных
мероприятий - двухнедельного  запаса  средств  на  оплату  медицинской
помощи в объеме территориальной программы ОМС.
     4.8.  ВОФОМС  устанавливает  порядок  использования    страховыми
медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
     4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются  финансовые
средства, формируемые страховой медицинской  организацией  для  оплаты
предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам  (как  остаток
средств,  не  истраченных  на  оплату  медицинских  услуг  в   текущем
периоде).
     Средства  резерва  оплаты  медицинских  услуг  предназначены  для
оплаты в течение действия  договоров  страхования  медицинских  услуг,
оказанных  застрахованным  гражданам  в  объеме    и    на    условиях
территориальной программы ОМС.
     4.8.2. В  запасной  резерв  направляются  средства  обязательного
медицинского   страхования,    формируемые    страховой    медицинской
организацией для возмещения превышения расходов на оплату  медицинских
услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
     Средства запасного резерва  могут  быть  использованы  только  на
оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию.
     4.8.3. В резерв финансирования предупредительных  мероприятий  по
обязательному  медицинскому   страхованию    направляются    средства,
формируемые  страховой  медицинской  организацией  для  финансирования
мероприятий  по  снижению  заболеваемости  среди  граждан  и    других
мероприятий,  способствующих  снижению   затрат    на    осуществление
территориальной программы ОМС при  улучшении  доступности  и  качества
медицинских услуг и повышению эффективности  использования  финансовых
средств медицинскими учреждениями.
     Конкретные  направления  использования  резерва    финансирования
предупредительных мероприятий устанавливаются ВОФОМС  по  согласованию
со страховыми медицинскими организациями.
     4.9. В случае  прекращения,  в  том  числе  досрочного,  договора
ВОФОМС со страховой медицинской организацией последняя  в  течение  10
дней  возвращает  ВОФОМС  средства,   предназначенные    для    оплаты
медицинских услуг,  в  том  числе  средства  сформированных  резервов:
оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в
полном    объеме    обязательств    перед    лечебно-профилактическими
учреждениями по  договорам  на  предоставление  медицинских  услуг  по
обязательному медицинскому страхованию, а  также  оставшиеся  средства
резерва финансирования предупредительных мероприятий.
     Возврат средств резервов страховой  медицинской  организацией  не
осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения
нового договора ВОФОМС со страховой медицинской организацией.
     4.10. Временно свободные средства  запасного  резерва  и  резерва
финансирования  предупредительных   мероприятий    по    обязательному
медицинскому страхованию могут размещаться в  банковских  депозитах  и
инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
     4.11. По  окончании  календарного  года  определяются  финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования  согласно
действующему законодательству Российской Федерации.
     4.12. ВОФОМС осуществляет  контроль  за  целевым  и  рациональным
использованием  средств   обязательного    медицинского    страхования
страховыми медицинскими организациями.
     4.13.  При  выявлении  случаев  нецелевого   и    нерационального
использования средств обязательного медицинского страхования страховой
медицинской  организацией  ВОФОМС  вправе  расторгнуть    договор    с
одновременным обращением в орган, выдавший  лицензию  на  обязательное
медицинское  страхование,  с  ходатайством  о   применении    к    ней
соответствующих санкций.

              5. Взаимоотношения медицинских учреждений
                 и страховых медицинских организаций

     5.1. Медицинскую  помощь  в  системе  обязательного  медицинского
страхования   оказывают    медицинские    учреждения    любой    формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
     5.2.  Отношения  между  медицинским  учреждением   и    страховой
медицинской организацией (и/или ВОФОМС) строятся на основании договора
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских  услуг)
по обязательному медицинскому страхованию.
     Согласно статье 23 Закона  Российской  Федерации  "О  медицинском
страховании  граждан  в  Российской  Федерации"   договор    содержит:
"наименование    сторон;    численность    застрахованных;        виды
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и
порядок расчетов;  порядок  контроля  качества  медицинской  помощи  и
использования  средств   обязательного    медицинского    страхования;
ответственность  сторон  и  иные  не  противоречащие  законодательству
условия".
     5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на  право  оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства
в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи  (медицинских
услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в  рамках
тарифного соглашения  по  обязательному  медицинскому  страхованию  на
территории Владимирской области.
     5.4.  Медицинское  учреждение  ведет  учет    услуг,    оказанных
застрахованным,  и  предоставляет  ВОФОМС  и  страховым    медицинским
организациям сведения по формам учета  и  отчетности,  утвержденным  в
установленном порядке.
     5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (ВОФОМС)  и
медицинским  учреждением  производятся  путем   оплаты    ею    счетов
медицинского учреждения.
     5.6. При оказании медицинской  помощи  в  объеме  территориальной
программы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъекта
Российской Федерации, медицинские услуги оплачиваются в  установленном
порядке.
     5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации  "О
медицинском страховании граждан в  Российской  Федерации"  медицинские
учреждения несут ответственность за объем и  качество  предоставляемых
медицинских  услуг  и  за  отказ  в  оказании    медицинской    помощи
застрахованной стороне.  В случае  нарушения  медицинским  учреждением
условий договора страховая медицинская организация вправе частично или
полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
     5.8.  Контроль  качества  медицинской  помощи,    предоставленной
застрахованным    по    обязательному    медицинскому     страхованию,
осуществляется страховой медицинской организацией.

             6. Страховой медицинский полис обязательного
                   медицинского страхования, права
                     и обязанности застрахованных

     6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской  Федерации  "О
медицинском страховании граждан в Российской  Федерации",  Инструкцией
по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  23.01.92  N  41,   страховой
медицинский  полис  обязательного  медицинского  страхования  является
документом,  удостоверяющим  заключение  договора  по    обязательному
медицинскому страхованию граждан,  имеющим  силу  на  всей  территории
Российской Федерации, а также  на  территориях  других  государств,  с
которыми  Российская  Федерация  имеет  соглашения  об    обязательном
медицинском страховании граждан.
     Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования  и
инструкция  по  его  ведению  утверждаются  Правительством  Российской
Федерации.
     Страховой  медицинский  полис  выдается  страховой    медицинской
организацией в порядке, предусмотренном действующим  законодательством
Российской Федерации.
     Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
     ВОФОМС  принимает   меры    к    недопущению    случаев    выдачи
застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских  полисов
обязательного медицинского страхования.
     6.2.  При  обращении  за  медицинской   помощью    застрахованные
представляют страховой медицинский  полис  обязательного  медицинского
страхования.
     В   случае    необходимости    получения    медицинской    помощи
застрахованным,  не  имеющим    возможности    предъявить    страховой
медицинский  полис,  он  указывает  застраховавшую    его    страховую
медицинскую организацию или обращается  за  подтверждением  в  ВОФОМС,
которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и
обеспечить    застрахованного    страховым    полисом    обязательного
медицинского страхования.
     6.3.  В  соответствии  с  Инструкцией  по   ведению    страхового
медицинского  полиса,  утвержденной    постановлением    Правительства
Российской Федерации от 23.01.92  N  41,  застрахованные  неработающие
граждане при изменении постоянного места жительства должны  возвратить
полученный  ими  ранее  страховой  медицинский  полис  с   последующим
получением другого полиса по новому месту жительства.
     При увольнении застрахованных  работающих  граждан  администрация
организации обязана получить  у  них  выданные  страховые  медицинские
полисы.
     6.4.  Согласно  пункту  5  Инструкции  по   ведению    страхового
медицинского  полиса,  пункту  20  Типового  договора    обязательного
медицинского  страхования    неработающих    граждан,    утвержденного
постановлением Совета Министров - Правительства  Российской  Федерации
от 11.10.93 N 1018, в случае  утраты  страхового  медицинского  полиса
обязательного  медицинского  страхования    по    личному    заявлению
застрахованного  гражданина,  поданному  в    страховую    медицинскую
организацию,  выдавшую  полис,  ему  выдается  дубликат   полиса    за
дополнительную плату.
     6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской  Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации"  граждане
Российской Федерации имеют право на  предъявление  иска  страхователю,
страховой медицинской  организации,  медицинскому  учреждению,  в  том
числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.