|
Расширенный поиск
Решение Законодательного Собрания Владимирской области от 29.07.1994 № 70ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ СОБРАНИЕ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ РЕШЕНИЕ 29.07.94 N 70 О поэтапном введении обязательного медицинского страхования граждан на территории Владимирской области В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" Законодательное Собрание Р Е Ш И Л О : 1. Пpодолжить поэтапное введения обязательного медицинского страхования граждан на территории Владимирской области. 2. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан Владимирской области. 3. Рекомендовать администрации области принимать решения о введении обязательного медицинского страхования граждан на основании предложений глав администраций городов и районов областного Фонда обязательного медицинского страхования управления здравоохранения администрации области о готовности городов и районов к введению обязательного медицинского страхования граждан. 4. Рекомендовать администрациям городов и районов при введении обязательного медицинского страхования граждан предусмотреть в бюджетах в пределах средств на здравоохранение платежи на неработающее население. 5. На основании Положения о территориальном Фонде обязательного медицинского страхования ввести в состав правления областного Фонда обязательного медицинского страхования трех депутатов Законодательного Собрания. 6. Рассмотреть на Законодательном Собрании отчет о деятельности областного Фонда медицинского страхования в рамках обсуждения вопроса "О внебюджетных фондах". Председатель Законодательного Собрания Владимирской области Н. ВИНОГРАДОВ ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Владимирской области (в дальнейшем Правила) регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и определяют порядок введения обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области. 1.2. Настоящие Правила разработаны на основе: - Закона Российской Федерации "0 медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 года с изменениями и дополнениями от 2 апреля 1993 года, - Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года, - Постановления Верховного Совета Российской Федерации "0 порядке финансирования обязательного медицинского страхования на 1993 год" от 24.02.93, - Постановления Правительства Российской Федерации от 11.10.93 "0 мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", - Постановления Правительства Российской Федерации от 03.02.94 N 61 "О тарифах страховых взносов в Пенсионный Фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Государственный Фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования в 1994 году". 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Владимирской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях принятой на территории Владимирской области Программы обязательного медицинского страхования, утвержденной Главой администрации области. 1.4. Программу обязательного медицинского страхования и этапы ее введения на территории области разрабатывает управление здравоохранения области по согласованию с областным Фондом обязательного медицинского страхования. 1.5. Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень оказываемых услуг л перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке. 1.6. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Гражданин (далее застрахованный) - лицо, в пользу которого заключается договор обязательного медицинского страхования. Страхователем неработающего населения является администрация района, города Владимирской области. Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты: крестьянские (фермерские) хозяйства, граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью) - адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы, граждане, использующие труд наемных работников; лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы. Страховыми медицинскими организациями (страховщиками), осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием и организующие свою деятельность в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, другие медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. 1.7. Владимирский областной Фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным, государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования, выравнивания финансовых ресурсов на проведение обязательного медицинского страхования. 1.8. Обязательства сторон и степень их ответственности устанавливаются договорами между субъектами обязательного медицинского страхования. Договоры обязательного медицинского страхования заключаются по установленным формам (приложения NN 1,2,3,4). 1.9. Разногласия и споры, возникающие при взаимодействии субъектов в системе обязательного медицинского страхования, разрешаются путем переговоров сторон, в случае недостижения согласия судами в соответствии с их компетенцией на основании действующего законодательства. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОБЛАСТНОГО ФОНДА СО СТРАХОВАТЕЛЕМ 2.1. Страхователи, расположенные на территории Владимирской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и областной Фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 2.2. Сумма платежей не обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения областной программы обязательного медицинского страхования. 2.3. Всеобщность обязательного медицинского страхования обеспечивается путем составления реестров застрахованных с последующей выдачей страховых медицинских полисов гражданам Владимирской области. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются договорами обязательного медицинского страхования. (Приложения NN 2,3). 3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной областной программой обязательного медицинского страхования. 3.4. При реорганизации страхователя юридического лица в период действия договора обязательного медицинского страхования права и обязанности по этому договору переходят к правопреемнику в порядке, определяемом действующим законодательством Российской Федерации. При реорганизации или ликвидации страховщика - юридического лица в период действия договора обязательного медицинского страхования права и обязанности по этому договору переходят к правопреемнику страховщика, а в случае отсутствия последнего к областному Фонду. При отсутствии или недостаточной мощности страховщика, прекращении действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования функции страховщика выполняет областной Фонд (его филиалы). 3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию одной из сторон, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и областным Фондом. Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОБЛАСТНОГО ФОНДА И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 4.1. Областной Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых между ними, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование (приложения NN 1,5). Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме. 4.2. В соответствии с договором о финансировании при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями. Областной Фонд выделяет субвенцию в следующем порядке: после получения от страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах представляет ему субвенцию в течение 15 банковских дней. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использовании не по назначению страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже и необоснованно выплаченной части субвенции. 4.3. В случае выявления нарушения расходования средств обязательного медицинского страхования страховщиком Фонд имеет право приостановить ее финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование о временном приостановлении действия лицензии. На период приостановления действия лицензии страховой медицинской организации Фонд без ухудшения медицинского обслуживания и увеличения объема затрат обеспечивает проведение обязательного медицинского страхования застрахованным ею гражданам своими филиалами или привлекает другие страховые медицинские организации. 4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф. 4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие страхование граждан Владимирской области, обязаны представлять в Фонд отчет по форме, утвержденной Федеральным Фондом по согласованию с Федеральной службой РФ по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов РФ и Госкомитетом РФ по статистике. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем до заключения им нового договора страхования. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной суммы в соответствии с договором страхования. 4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. 4.8. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате услуг застрахованных страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, установленных областным Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке по согласованию с областным Фондом страховая медицинская организация создает резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от страховых платежей. 4.9. Областной Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме областной Программы обязательного медицинского страхования. 4.10 Областной Фонд регулирует формирование фондов и использование следующих резервов в системе обязательного медицинского страхования Владимирской области: 4.10.1. Резерв оплаты медицинских услуг это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты (в течение действия договора страхования) медицинских услуг, оказанных застрахованным в объеме и на условиях Программы обязательного медицинского страхования Владимирской области. 4.10.2. Запасный резерв обязательного медицинского страхования это средства, формируемые страховыми медицинскими организациями для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. 4.10.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление областной Программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом. 4.11. Порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов в системе обязательного медицинского страхования Владимирской области устанавливается Фондом. 4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, кроме сэкономленных средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, которые являются доходом страховой медицинской организации. 4.13. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению, Фонд применяет меры, предусмотренные действующим законодательством. 4.14. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в т.ч. от инвестирования резервов. 4.15. Полученный за счет использования, в т ч. инвестирования временно свободных средств, доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.16. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в основные резервы областного Фонда и страховых медицинских организаций. 4.17. С целью обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования при обоснованном недостатке средств у страховой медицинской организации вводится краткосрочный льготный кредит (до 4-х месяцев) из временно свободных средств областного Фонда. Суммарный размер кредита не должен превышать 50% нормированного страхового запаса. 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно управлением здравоохранения области и областным Фондом. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 4). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых медицинских услуг. 5.4. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных областной Программой обязательного медицинского страхования граждан и оказанных застрахованным в пределах Владимирской области, регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 5.5. Медицинские учреждения не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет областному Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика, обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации. 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения. 5.10.Тарифы на медицинские услуги, порядок их согласования и индексации на территории Владимирской области устанавливаются тарифным соглашением между областным Фондом, органом исполнительной власти, ассоциацией медицинских работников, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников. 5.11. Оказанные медицинским учреждением сверхнормативные услуги, не входящие в областную Программу обязательного медицинского страхования, оплате не подлежат. 5.12. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной областной Программой обязательного медицинского страхования, вне территории Владимирской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств системы обязательного медицинского страхования граждан. 5.13. 3а непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с договором. 5.14. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, разрабатываемым управлением здравоохранения области по согласованию с областным Фондом, медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков и утверждаемым администрацией области. 5.15. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на предоставление лечебно-медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. По истечении 15 календарных дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, областной Фонд и управление здравоохранения области. 5.16. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинское учреждение и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. 6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю и удостоверяет заключение договора на обязательное медицинское страхование. На территории Владимирской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. 6.2 При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в областной Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации либо в трехдневный срок сообщить страховой медицинской организации и филиалу Фонда об увольнении работника и об аннулировании выданного ему полиса. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис, получить другой по новому месту постоянного жительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и областному Фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медикосанитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинской услуги, предусмотренной областной Программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договорами на обязательное медицинское страхование и настоящими Правилами. 7. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 7.1. Субъекты обязательного медицинского страхования имеют право: 7.1.1. Участвовать в обязательном медицинском страховании на условиях, гарантированных законодательством Российской Федерации. 7.1.2. Защищать свои права в системе обязательного медицинского страхования во всех государственных инстанциях. 7.1.3. Давать предложения по развитию обязательного медицинского страхования в учреждения системы обязательного медицинского страхования и в органы исполнительной власти. 7.2. Гражданин имеет право на: 7.2.1. Выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования. 7.2.2. Получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства. 7.2.3. Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора. 7.2.4. Выбор страховой медицинской организации. 7.2.5. Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. 7.3. Страхователь имеет право: 7.3.1. Выбирать страховую медицинскую организацию и медицинские учреждения, действующие в системе обязательного медицинского страхования. 7.3.2. Осуществлять контроль за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования. 7.4. Страховщик имеет право: 7.4.1. Выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования. 7.4.2. Участвовать в аккредитации медицинских учреждений. 7.4.3. Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги. 7.4.4. Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или/и медицинскому работнику на материальное возмещение физического или/и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. 7.5. Медицинское учреждение имеет право: 7.5.1. Участвовать в разработке тарифов и цен на медицинские услуги. 7.5.2. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. 7.5.3. Выдавать документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность застрахованных. 7.5.4. Принимать участие в организации и деятельности профессиональных ассоциаций, иных обществ и государственных организаций в системе обязательного медицинского страхования. 7.6. Субъекты обязательного медицинского страхования обязаны: 7.6.1. Соблюдать действующее законодательство и настоящие Правила обязательного медицинского страхования. 7.6.2. Создавать условия для развития системы обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе. 7.7. Гражданин (застрахованный) обязан: 7.7.1. Сознавать свою ответственность за состояние собственного здоровья, принимать меры по улучшению и сохранению своего здоровья. 7.7.2. Предоставлять экспертам (ревизорам) системы обязательного медицинского страхования необходимую информацию о полученной медицинской помощи. 7.8. Страхователь обязан: 7.8.1. Своевременно вносить страховые взносы в порядке, установленном действующим законодательством. 7.8.2. Заключать договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. 7.8.3. В пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан. 7.8.4. Иметь действующий реестр застрахованных и представлять его страховой медицинской организации (страховщику) и Фонду. 7.8.5. Представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию. 7.8.6. Представлять в областной Фонд и страховщику необходимую для обязательного медицинского страхования информацию. 7.9. Страховщик обязан: 7.9.1. Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе. 7.9.2. Заключать договоры на оказание медицинской помощи застрахованным с медицинскими учреждениями. 7.9.3. С момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы. 7.9.4. Контролировать объем, срок и и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора. 7.9.5. Защищать интересы застрахованных. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования. 7.9.6. Вести бухгалтерский учет по операциям обязательного медицинского страхования отдельно от других видов страхования 7.9.7. Предоставлять страхователям и представителям областного Фонда возможность контроля за использованием финансовых средств и выполнением территориальной Программы обязательного медицинского страхования. 7.9.8. Своевременно представлять отчеты в областной Фонд в соответствии с формами отчетности, установленными Федеральными фондом обязательного медицинского страхования РФ, Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью по согласованию с Министерством финансов РФ. 7.10. Медицинское учреждение обязано: 7.10.1. Иметь лицензию на право оказания медицинской помощи гражданам по видам медицинской помощи и услуг, входящих в Программу обязательного медицинского страхования Владимирской области. 7.10.2. Обеспечить оказание медицинской помощи установленного объема и качества. 7.10.3. Вести раздельный от других учет средств обязательного медицинского страхования. 7.10.4. Своевременно представлять отчеты в областной Фонд и страховщику в установленном порядке. 8. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 8.1. Субъекты обязательного медицинского страхования несут полную материальную, моральную и другую правовую ответственность за выполнение договоров обязательного медицинского страхования в пределах своей компетенции. Материальная ответственность сторон предусматривается договорами между субъектами обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами. 8.2. Субъекты обязательного медицинского страхования отвечают за неисполнение и ненадлежащее исполнение обязательств при наличии вины, если иное не предусмотрено законодательством или договором, и признаются невиновными, если докажут, что они приняли все зависящие от них меры надлежащего исполнения принятых обязательств. В случаях возникновения обстоятельств непреодолимой силы (стихийные явления, военные действия, катастрофы и т.д.) финансирование медицинской помощи застрахованным обеспечивается целевым назначением за счет средств бюджета, из иных источников в соответствии с действующим законодательством. К настоящим правилам прилагаются: Приложение 1 - Договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Приложение 2 - Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан. Приложение 3 - Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан. Приложение 4 - Договор на предоставление лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Приложение 5 - Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование Приложение 6 - Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан Владимирской области. И.О. главы администрации Владимирской области Г.ВОЛКОВ И.о.Главы администрации Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Владимирской области ПРИМЕРНЫЙ ДОГОВОР О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ г._________________ от____________________1994 г. Владимирский областной Фонд обязательного медицинского страхования в лице________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) __________________________________________________________________ действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, и_________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующей на основании лицензии N_____от________________________ выданной__________________________________________________________ в лице____________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) __________________________________________________________________ действующего на основании Устава, именуем____в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Владимирской области, заключили договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН. 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными подушевыми нормативами _____числа каждого месяца. Средства перечисляются за застрахованных от страхователей которых получены страховые взносы (платежи) за предыдущий_________период. При несвоевременном внесении страхователем страховых взносов (платежей) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей). Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение_________ недель (месяцев). Авансовый платеж составляет_______% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий_______(период) и перечисляется Страховщику____________каждого месяца. 3. Фонд ежемесячно__________пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение______дней доводит их до сведения Страховщика. 4. При недостатке у Страховщика средств страхового и запасного резервов на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие) Фонд покрывает Страховщику _____% недостающих средств. 5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения и изменения к ним), входящие в областную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее_______дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию. 8. Фонд обязан осуществлять проверку не реже _________ финансовой деятельности Страховщика по обязательному медицинскому страхованию в пределах установленных законодательством полномочий. 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные областной Программой обязательного медицинского страхования. 11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся___________(период). 12. Страховщик формирует из полученных из Фонда средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: запасной резерв в размере____% полученных средств, но не более_____________ (дней) запаса средств на оплату медицинской помощи, резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере_______% полученных средств, но не более_________(дней) запаса, средства на оплату медицинской помощи, средства на ведение дела в размере____% полученных средств, фонд оплаты труда в размере____% средств на ведение дела. 13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и/или ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. 14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам. До______числа каждого последнего в квартале месяца Страховщик обязан извещать Фонд о всех происшедших изменениях в списках застрахованных по установленной форме. Извещения об изменениях в списках застрахованных должны быть официально заверены уполномоченными лицами Страховщика и Страхователя. Ответственность Страховщика в отношении застрахованных граждан, внесенных в список до указанного срока, сохраняется в полном объеме до официальной регистрации этих изменений Фондом и соответствующего перерасчета объема финансирования. 15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. В случае прекращения настоящего договора неиспользованные средства Страховщика подлежат возврату в Фонд. 16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 17. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее тридцати дней после его окончания. 18. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН. 19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0.5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований правил обязательного медицинского страхования граждан Владимирской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф за: - недостоверность представляемых страховой медицинской организацией данных о числе застрахованных - 1000% от величины среднедушевого норматива за каждого приписанного, - несвоевременность перечисления страховой медицинской организацией на счет ЛПУ средств на обязательное медицинское страхование - 1% от общего страхового взноса за застрахованных за каждый день задержки, с последующим перечислением 50% полученных сумм в пользу ЛПУ, - необеспечение документального отражения в бухгалтерском учете операций, связанных с движением денежных средств - 0.5% неучтенной суммы за каждый день с момента совершения нарушения, - несоблюдение расходования полученных средств по назначению - 1% от неправильно израсходованной суммы за каждый день с момента совершения нарушения. 21. При установлении ревизорами Фонда при проверке оплаченных счетов фактов недостоверности сведений об оказанных медицинских услугах Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 1000% стоимости приписанной услуги. 22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или об использовании не по назначению Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 200% выданной субвенции. 23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышений за счет собственных средств, штраф в размере 100% объема перерасходованных средств. 24. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 20 минимальных зарплат текущего месяца за каждый день просрочки предоставления соответствующего документа. 25. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ. 26. Срок действия договора устанавливается с_______199__ по 31.12.199__ г. 27. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до окончания срока. 28. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока действия договора, - ликвидации одной из сторон, - принятия судом решения о признании договора недействительным. 29. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме, - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ. 30. В случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней. 31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 32. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН. СТРАХОВЩИК_______________________________________________________ _________________________________________________________________ ____________________________________________________________ ФОНД______________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ СТРАХОВЩИК: ФОНД: М.П._____________ М.П._____________ "___"_______199_г. "___"_______199_г. Приложение N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Владимирской области ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН "____"_______________199 г. N______ _______________________________ наименование населенного пункта _________________________________________________________ наименование страховой медицинской организации действующая на основании лицензии N_____от_________________199 г., в лице___________________________________________________________, должность, Ф.И.О. действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и________________________________________________________________, наименование предприятия в лице____________________________________________________________ должность, Ф.И.О. действующего на основании_________________________________________ приказа, положения, устава именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН. 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Владимирской области__________________________________________________________ _________________________________________________________________ Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24.02.93 , и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательной медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет______________человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства предоставляются страхователем страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь предоставляет страховщику в согласованные сроки полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страхователь обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение_____дней со дня заключения договора либо со дня представления списка вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, представляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами, в соответствии с областной программой обязательного медицинского страхования. 2. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ. 9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование согласно нормативным документам составляет в_____квартале___ процентов по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. 10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением)_________процентов на_______________________ балансовый счет и __________________________________________________________________ другие реквизиты фонда обязательного медицинского страхования и_____процентов на________________________________________________ балансовый счет и другие реквизиты __________________________________________________________________ Федерального фонда обязательного медицинского страхования. 3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ. 11. Договор страхования заключается на срок_______и вступает в силу с момента его подписания. 12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее, чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: истечения срока действия, ликвидации страхователя, ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, принятия судом решения о признании договора недействительным. 14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 15. При утрате страхователем или страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН. 16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные Фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 17. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю штраф в размере______рублей (или в размере________процентов страхового взноса). 18. В случаях нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам страховщик уплачивает страхователю штраф в размере_______рублей (или_________процентов страхового взноса). 5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ. 19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 20. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его страховщику в согласованные сроки. При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату. 21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 22.Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику и застрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у страхователя, другой - у страховщика. 24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 6. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН. СТРАХОВЩИК______________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ к типовому договору обязательного медицинского страхования работающих граждан. 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Владимирской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П.___________ М.П.___________ "___"_________19__г. "___"_________19__г. Приложение N 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Владимирской области ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН "___"___________199 г. N_________ ___________________________________ наименование населенного пункта __________________________________________________________________ наименование страховой медицинской организации действующая на основании устава, именуемого в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной Стороны, и_________________________________________________________________ наименование органа исполнительной власти в лице____________________________________________________________ должность, Ф.И.О. действующего на основании_________________________________________ приказа, положения, устава именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой Стороны, заключили договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН. 1. Страховщик принимает на себя обязательства организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной программой обязательного медицинского страхования населения Владимирской области. Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24.02.93 , и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет________человек. (Предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами). 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства представляются страхователем страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь в согласованные со страховщиком сроки представляет страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления страхователем соответствующих данных о них страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение______дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с условиями настоящего договора. II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ПЛАТЕЖЕЙ. 9. Размер платежа за каждого застрахованного составляет_______________________рублей в квартал (месяц). 10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением). __________________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда). III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ. 11. Договор страхования заключается на срок____________и вступает в силу с момента его подписания. 12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; принятия судом решения о признании договора недействительным. 14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 15. При реорганизации страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН. 16. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхование страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 17. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи пр неполном или некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю штраф в размере______________рублей (или_________процентов страхового взноса). 18. В случаях нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам страховщик уплачивает страхователю штраф в размере______________рублей (или________процентов страхового взноса). V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ. 19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства. 20. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства страхователь сообщает об этих изменениях страховщику в согласованные между ними сроки или представляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату. 21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 22. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает страховщику и застрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя, другой - у страховщика. 24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН. СТРАХОВЩИК:___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ:_________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ К ТИПОВОМУ ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Владимирской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П._____________ М.П._____________ "___"_________19__ г. "___"_________19__ г. Приложение N 4 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Владимирской области ПРИМЕРНЫЙ ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ г.______________________ "___"_________199 г. Страховая медицинская организация_____________________________ __________________________________________________________________ в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании ли- цензии N______от____________19 г., выданной_____________________ __________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице____________________________________________________________ (должность) _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение________________________________________________________ (наименование) в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии N_____от___________________19__ г., выданной_____________ __________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице____________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании________________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА. 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь, в соответствии с областной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении. 2. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. 2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с областной программой обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными профессиональными стандартами, с режимом согласованным со Страховщиком. 3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора. 4. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта Учреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика (филиала), обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема (стандарта) учреждение немедленно извещает Страховщика. 5. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи. 6. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2, 3 настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении. 7. Учреждение обязано обеспечивать соответствие оказываемой лечебно-профилактической помощи установленным профессиональным стандартам. 8. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 9. Учреждение обязано предоставить Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности. 10. Численность застрахованных составляет____________человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более, чем на______процентов. 11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик немедленно извещает Учреждение. 12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных. 3. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ. 13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан Владимирской области, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 14. Расчеты осуществляются ежемесячно путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения. Медицинское учреждение выставляет счета с приложенными к ним списками страховым медицинским организациям на оплату не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным. Поступившие в страховую медицинскую организацию к оплате счета проходят в течение 5 дней экономическую экспертизу и оплачиваются не позднее 15 числа каждого месяца. 15. В срок до______числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактической помощи. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы. 16. Страховщик______числа________перечисляет Учреждению аванс в размере_______процентов от расчетной суммы оплаты. 4. КОНТРОЛЬ. 17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям профессиональных стандартов настоящего договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного администрацией области. 18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже______. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения. 19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в пятидневный срок вправе обратиться в аккредитационную комиссию при управлении здравоохранения для проведения независимой экспертизы. Выводы комиссии являются обязательными для сторон. 20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного Договора. 5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН. 21. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0.5% просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 22. Учреждение несет ответственность за объемы и качество оказания медицинской помощи и за соблюдение порядка взаиморасчетов со Страховщиками. 23. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных Актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штрафы в размерах: - при необоснованном отказе ЛПУ в предоставлении застрахованному медицинской услуги, предусмотренной областной программой - штраф 100% среднедушевого годового норматива; - при неполном обследовании - 30% стоимости обращения в поликлинику или 0.5% стоимости лечения в стационаре; - при неполном или несвоевременном проведении лечения, не повлиявшего на исход болезни - 10% стоимости одного обращения в поликлинику или 0.2% стоимости лечения в стационаре; - при выявлении дефектов в заполнении медицинской документации - 10% стоимости медицинской услуги в поликлинике или 0.2% стоимости в стационаре; - при неполном или несвоевременно проведенном лечении, обусловленном атипичным либо сложным течением заболевания - 50% стоимости обращения в поликлинику или 2% стоимости в стационаре; - при неполном или несвоевременно проведенном лечении, повлиявшем на исход заболевания (переход в хроническую форму, осложнения) - 100% стоимости обращения в поликлинику или 20% стоимости лечения в стационаре; - при неправильном назначении лечения, не повлиявшем на продолжительность и исход заболевания - 50% стоимости обращения в поликлинику или 10% стоимости лечения в стационаре; - при неправильном назначении лечения, повлиявшем на продолжительность и исход заболевания - 150% стоимости обращения в поликлинику или 40% стоимости лечения в стационаре; - при неправильно установленном диагнозе, не повлиявшем на течение и исход заболевания - 100% стоимости обращения в поликлинику или 10% стоимости лечения в стационаре; - при неправильно установленном диагнозе, повлиявшем на течение заболевания и его исход - 200% стоимости обращения в поликлинику или 20% стоимости стационарного лечения; - при неправильно установленном диагнозе ввиду атипичного либо сложного течения заболевания - 50% стоимости обращения в поликлинику или 10% стоимости стационарного лечения; - при необоснованной госпитализации больного - 50% стоимости стационарного лечения; - при преждевременной выписке больного из стационара, повлекшей повторную госпитализацию - 100% стоимости повторной госпитализации; - при необоснованном назначении обследования, процедуры, манипуляции - 100% стоимости этого обследования, процедуры, манипуляции; - за недостоверность предоставленных ЛПУ счетов за оказанные услуги - 1000% от стоимости приписанной услуги; - за несвоевременное предоставление ЛПУ счетов за оказанные медицинские услуги - 1% от суммы оплаты просроченных счетов за каждый день задержки; - за непредоставление эксперту Фонда, его филиалов и страховым организациям возможности осуществить проверку документации - 100 минимальных окладов; - при необоснованном отказе ЛПУ заключить договор на обязательное медицинское страхование со страховой компанией штраф составляет 200% среднедушевого годового норматива; Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в третейский арбитражный суд. 24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. 25. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки. 6. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ. 26. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. 27. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон. 28. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора. 29. По истечении установленных областными Правилами обязательного медицинского страхования граждан дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего Договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и местный орган Управления здравоохранения. 7. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА. 30. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 31.12.19__ г. 31. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за______дней до его окончания. 8. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ. 32. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 33. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в претензионно-исковом порядке через арбитражный суд. 34. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения. 9. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН. 35. Страховщик________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 36. Учреждение________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ К настоящему Договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения. СТРАХОВЩИК: УЧРЕЖДЕНИЕ: М.П._______________ М.П._______________ "___"_________19__ г. "___"_________19__ г. Приложение N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Владимирской области ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ СРЕДНЕДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ Из полученных за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование областной Фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области: 1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование до размера двухмесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Владимирской области. При введении обязательного медицинского страхования на всей территории области нормированный страховой запас (РНСЗ) определяется расчетно, исходя из стоимости областной базовой программы обязательного медицинского страхования на год по формуле: Сбп * 2 мес. РНСЗ = --------------------- (1), где 12 мес. Сбп - стоимость базовой программы обязательного медицинского страхования, в ценах на 1 число месяца, в котором расчитывается РНСЗ. Со второго месяца функционирования системы обязательного медицинского страхования нормированный страховой запас (РНСЗ) расчитывается по формуле: РНСЗ = Рф * 2 (2), где Рф - фактические расходы на оказание медицинской помощи населению области за предыдущий месяц, произведенные страховщиками. До введения обязательного медицинского страхования Владимирский областной Фонд обязательного медицинского страхования формирует нормированный страховой запас за счет страховых взносов предприятий. Пополнение страхового запаса до расчетной величины производится из платежей, поступающих на счет Владимирского областного Фонда обязательного медицинского страхования ежемесячно. 2. Определяет размер средств, направляемых на выполнение управленческих функций исполнительной дирекцией областного Фонда обязательного медицинского страхования и его филиалами. 3. Из полученных страховых взносов за месяц за вычетом средств, направленных на формирование или пополнение нормированного страхового запаса и на выполнение управленческих функций Фондом и его филиалами, формирует фонд выплат. В составе фонда выплат образует фонд межтерриториальных расчетов, который предназначен для бесперебойного финансирования ЛПУ, предоставляющих услуги не по месту жительства граждан (Фмр). 4. Оставшаяся часть фонда выплат, отнесенная к численности населения по данным облстатуправления, представляет среднедушевой норматив (Нср). Рвп - Рп - Фмр Нср = -------------------- (3), где Чн Рвп - полученные за месяц страховые взносы и платежи по обязательному медицинскому страхованию. Рп - размер пополнения нормированного страхового запаса. Фмр - фонд межтерриториальных расчетов. Чн - численность населения области. 5. Финансирование ЛПУ за неохваченное страховыми медицинскими организациями население, производится по выставленным счетам после проведения экономической и медицинской экспертизы работниками филиалов фонда. 6. Расчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы (Нсд) и финансирует страховые медицинские организации с использованием коэффициента половозрастных затрат (Кпв) по формуле: Нсд = Кпв * Нср. 7. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на оплату медицинских услуг и согласовывает его в установленном порядке. После согласования коэффициента индексации тарифов областной Фонд обязательного медицинского страхования утверждает среднедушевой норматив на следующий месяц. Приложение N 6 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Владимирской области ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИТЕЛЕЙ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. Данное положение устанавливает способы и порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Владимирской области. Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями (филиалами областного фонда) в рамках Программы обязательного медицинского страхования жителей Владимирской области в соответствии с настоящим положением. Способы и порядок оплаты медицинской помощи, не предусмотренные настоящим положением, не применяются. Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями (филиалами областного фонда) на основании предъявленных счетов с приложением списков застрахованных,которым предоставлена медицинская помощь в рамках Программы ОМС за месяц. 2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. На территории Владимирской области применяются следующие способы оплаты: 1. Амбулаторно-поликлинической помощи - оплата за посещения врача, - оплата законченных случаев лечения. 2. Стационарной помощи - оплата законченных случаев лечения. Конкретный порядок расчета тарифов на законченный случай лечения устанавливается Владимирским областным фондом. 3. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ СЧЕТОВ. Медицинское учреждение выставляет счета с приложенными к ним списками страховым медицинским организациям на оплату не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным. Поступившие в страховую медицинскую организацию (филиалам областного Фонда) к оплате счета проходят в течение 5 дней экономическую экспертизу и оплачиваются не позднее 15 числа каждого месяца. Часть счетов при необходимости направляется на медицинскую экспертизу. Медицинская экспертиза проводится в соответствии с Положением об экспертизе качества медицинской помощи Владимирской области. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
