Закон Хабаровского края от 27.11.2002 № 74

                      (вопрос (вопросы) референдума)

|——————|—————————————————|——————————————————|————————————————|——————————————————|————————————|———————————|
| N  пп|  Фамилия,       |Год рождения   (в |Адрес места     |Серия и номер     |  Дата      |Подпись    |
|      |имя,             |возрасте    18 лет|жительства      |паспорта или      |внесения    |           |
|      |отчество         |-                 |                |документа,        |подписи     |           |
|      |                 |дополнительно     |                |заменяющего       |            |           |
|      |                 |число и месяц     |                |паспорт           |            |           |
|      |                 |рождения)         |                |гражданина        |            |           |
|——————|—————————————————|——————————————————|————————————————|——————————————————|————————————|———————————|
|1.    |                 |                  |                |                  |            |           |
|——————|—————————————————|——————————————————|————————————————|——————————————————|————————————|———————————|
|2.    |                 |                  |                |                  |            |           |
|——————|—————————————————|——————————————————|————————————————|——————————————————|————————————|———————————|
|3.    |                 |                  |                |                  |            |           |
|——————|—————————————————|——————————————————|————————————————|——————————————————|————————————|———————————|
|4.    |                 |                  |                |                  |            |           |
|——————|—————————————————|——————————————————|————————————————|——————————————————|————————————|———————————|
|...   |                 |                  |                |                  |            |           |
|——————|—————————————————|——————————————————|————————————————|——————————————————|————————————|———————————|

     Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                  адрес места жительства, серия и номер
                                паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                 гражданина, с указанием даты его выдачи,
                                наименования или кода выдавшего его органа,
                               подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
                                            и дата ее внесения)

    Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по  проведению
референдума:
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
    по проведению референдума, дата его выдачи и наименование комиссии,
                     выдавшей указанное свидетельство)

    --------------------------------
    <1>  Текст  подстрочников,  а  также  сноска  в изготовленном подписном
листе могут не воспроизводиться.

                                                     Председатель Думы
                                                        Ю.И.Оноприенко