Постановление Губернатора Приморского края от 09.07.2012 № 45-пг

                                                                              "______" _______ 20____г.

Индивидуальный предприниматель    _________________
                               (Ф.И.О.,подпись)
                               
     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.


        
     Приложение N 10
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической
     деятельности (за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук), утвержденному
     постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 09 июля 2012 года N 45-пг
                         
                         
Форма
        
  Регистрационный номер дела: ______________ от ________________
                              (заполняется лицензирующим органом)

                       В департамент здравоохранения Приморского края

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
  о переоформлении лицензии (новые адреса осуществления деятельности)

----------------------------------------------------------------------
|  N  |         Перечень сведений о лицензиате          | Сведения о |
| п/п |                                                 | лицензиате |
|-----+-------------------------------------------------+------------|
| 1   | 2                                               | 3          |
|-----+-------------------------------------------------+------------|
| 1.  | Организационно-правовая    форма    и    полное |            |
|     | наименование юридического лица (далее - ЮЛ)/    |            |
|     | фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), |            |
|     | данные  документа,   удостоверяющего   личность |            |
|     | индивидуального предпринимателя (далее - ИП)    |            |
|-----+-------------------------------------------------+------------|
| 2.  | Сокращенное наименование (если имеется)  -  для |            |
|     | ЮЛ                                              |            |
|-----+-------------------------------------------------+------------|
| 3.  | Фирменное наименование (если имеется)           |            |
|     | для ЮЛ                                          |            |
|-----+-------------------------------------------------+------------|
| 4.  | Адрес места нахождения ЮЛ/                      |            |
|     | адрес места жительства ИП                       |            |
|-----+-------------------------------------------------+------------|
| 5.  | Адреса  мест  осуществления  деятельности,   по |            |
|     | которым      предполагается       осуществление |            |
|     | фармацевтической деятельности                   |            |
|-----+-------------------------------------------------+------------|
| 6.  | Контактный телефон, факс                        |            |
|-----+-------------------------------------------------+------------|
| 7.  | Адрес электронной почты                         |            |
----------------------------------------------------------------------
в лице _______________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)
действующего на основании ____________________________________________
                            (документ, подтверждающий полномочия)
        просит  переоформить лицензию на фармацевтическую деятельность,
  в  части  работ  (услуг)  указанных  в  приложении  N  1 к настоящему
  заявлению,  в  связи  с  намерением  осуществлять эту деятельность по
  адресам, не указанным в действующей лицензии.
        Сведения в соответствии с пунктом 7 постановления Правительства
  Российской   Федерации   от   22.12.2011  N  1081  "О  лицензировании
  фармацевтической   деятельности"   указаны  в  приложениях  N  1-4  к
  настоящему заявлению.
                                                  " ___" ______ 20 ___г.
                                                  
Руководитель исполнительного органа ЮЛ   __________________
                                         (Ф.И.О.,подпись)
(лицо, действующее от имени ЮЛ)
доверенность от ________ N _______                               М. П.
Индивидуальный предприниматель           __________________
                                         (Ф.И.О.,подпись)
     
     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 1
     к заявлению о переоформлении лицензии
            
            
Форма      
     
    
          рег. N дела ___________ от ______________
          
                               ПЕРЕЧЕНЬ
работ (услуг) для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность
  _______________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О.(если имеется)индивидуального предпринимателя)
                   
     Наименование объекта:

------------------------------------------------------------------------------------------
| N   | Новые адреса мест осуществления деятельности | Работы (услуги) по новым  адресам |
| п/п |                                              |                                   |
|-----+----------------------------------------------+-----------------------------------|
| 1   | 2                                            | 3                                 |
|-----+----------------------------------------------+-----------------------------------|
|     |                                              |                                   |
------------------------------------------------------------------------------------------

    Примечание:
    
        Перечень работ (услуг) указывается в соответствии с приложением
  к   Положению   о   лицензировании   фармацевтической   деятельности,
  утвержденному  постановлением  Правительства  Российской Федерации от
  22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" 

                                             "____" _________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ  _______________
(лицо, действующее от имени ЮЛ)        (Ф.И.О., подпись)
доверенность от ________ N ______                          М. П.
Индивидуальный предприниматель       ________________
                                     (Ф.И.О.,подпись)
     
     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 2
     к заявлению о переоформлении лицензии
          
          
Форма
     
          рег. N дела __________ от __________

                               СВЕДЕНИЯ,
 подтверждающие соответствие лицензионным требованиям по новым адресам

---------------------------------------------------------------------
| 1 | Сведения  о   помещениях,   необходимых   для   осуществления |
|   | фармацевтической  деятельности  (для  имущества,   права   на |
|   | которое  зарегистрированы   в   ЕГРП)   -   (за   исключением |
|   | медицинских    организаций,    обособленных     подразделений |
|   | медицинских организаций)                                      |
|---+---------------------------------------------------------------|
| 2 | Сведения о наличии высшего или среднего                       |
|   | фармацевтического образования и сертификата                   |
|   | специалиста для осуществления фармацевтической                |
|   | деятельности по новым адресам (за исключением                 |
|   | медицинских организаций, обособленных подразделений           |
|   | медицинских организаций)                                      |
|---+---------------------------------------------------------------|
| 3 | Сведения   о   наличии   дополнительного    профессионального |
|   | образования  в  части   розничной   торговли   лекарственными |
|   | препаратами  для  медицинского   применения   и   о   наличии |
|   | права  на  осуществление  медицинской  деятельности   -   для |
|   | осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения |
|   | лекарственных   средств   для   медицинского   применения   в |
|   | обособленных подразделениях медицинских организаций по новому |
|   | адресу                                                        |
|---+---------------------------------------------------------------|
| 4 | Сведения     о     наличии      санитарно-эпидемиологического |
|   | заключения,    подтверждающего     соответствие     помещений |
|   | по  новым  адресам,  санитарным  нормам  и  правилам  -   (за |
|   | исключением     медицинских     организаций,     обособленных |
|   | подразделений медицинских организаций)                        |
---------------------------------------------------------------------

                                               " ___" ______ 20 ___г.


Руководитель исполнительного органа ЮЛ   ________________
                                         (Ф.И.О., подпись)
(лицо, действующее от имени ЮЛ)         
доверенность от ________ N _______                          М. П.     
Индивидуальный предприниматель           ________________
                                        (Ф.И.О., подпись)
     
     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 11
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической
     деятельности (за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук), утвержденному
     постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 09 июля 2012 года N 45-пг
                 
                 
Форма


Регистрационный номер дела: ________________ от ____________________
                             (заполняется лицензирующим органом)


                          В департамент здравоохранения Приморского края


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переоформлении лицензии
____________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/ФИО (если имеется)индивидуального предпринимателя)               
____________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________________
                    (идентификационный номер налогоплательщика)
в лице _____________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)
действующего на основании ____________________________________________
                              (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию N __________ от _____________ г. на фармацевтическую деятельность в связи с прекращением
c ____ _____ 20____ г. фармацевтической деятельности по адресам:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

  Контактный телефон, факс
  Адрес электронной почты
                                                                     "____ "_______ 20 ______г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ   ________________
                                         (Ф.И.О., подпись)
(лицо, действующее от имени ЮЛ)         
доверенность от ________ N _______                          М. П.     
Индивидуальный предприниматель           ________________
                                        (Ф.И.О., подпись)
     
     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 12
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической
     деятельности (за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти,
     государственным академиям наук),
     утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 09 июля 2012 года N 45-пг
                 
                 
Форма
                 
Регистрационный номер дела: _____________ от ___________________
                           (заполняется лицензирующим органом)


                          В департамент здравоохранения Приморского края


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переоформлении лицензии
 ____________________________________________________________________
  (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (если
               имеется) индивидуального предпринимателя)
________________________________________________________________________________
 (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
                           предпринимателя)
________________________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)
в лице
_______________________________________________________________________,
(фамилии, имя, отчество, должность руководителя исполнительного органа
                          юридического лица)
действующего   на   основании    _____________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию N _________  от  ________________  г.  на
фармацевтическую деятельность в связи с прекращением выполнения  работ
(услуг) в составе фармацевтической деятельности с "___" ________ 20 г.
в соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению.

Контактный телефон, факс
Адрес электронной почты
                                                "____ "_______ 20 _____г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ   _______________
                                        (Ф.И.О., подпись)
(лицо, действующее от имени ЮЛ)         
доверенность от ________ N _______                            М. П.     
Индивидуальный предприниматель           _______________
                                        (Ф.И.О., подпись)
     
     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 1
     к заявлению о переоформлении лицензии
           
           
Форма

          рег. N дела_____________ от ____________


                               ПЕРЕЧЕНЬ
    работ (услуг) в составе фармацевтической деятельности, которые
             прекращаются с "____" ____________ 20 __г.
   _________________________________________________________________
        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
                   индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта:

---------------------------------------------------------------------------
| N   | Работы (услуги), которые прекращаются | Адреса мест осуществления |
| п/п |                                       | деятельности, по которым  |
|     |                                       | прекращается выполнение   |
|     |                                       | работ (услуг)             |
|-----+---------------------------------------+---------------------------|
| 1   | 2                                     | 3                         |
|-----+---------------------------------------+---------------------------|
| 1.  |                                       |                           |
---------------------------------------------------------------------------

Примечание:

        Перечень работ (услуг) указывается в соответствии с приложением
  к   Положению   о   лицензировании   фармацевтической   деятельности,
  утвержденному  постановлением  Правительства  Российской Федерации от
  22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности.
                                              " ___"__________ 20____г.
                                              
Руководитель исполнительного органа ЮЛ  ________________
                                        (Ф.И.О., подпись)
(лицо, действующее от имени ЮЛ)         
доверенность от ________ N _______                           М. П.      
Индивидуальный предприниматель         ________________
                                       (Ф.И.О., подпись)
     
     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 13
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической
     деятельности (за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук), утвержденному
     постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 09 июля 2012 года N 45-пг
                 
                 
Форма


Регистрационный номер ___________________ от ________________________
                        (заполняется лицензирующим органом)


В департамент здравоохранения Приморского края
            

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
               о досрочном прекращении действия лицензии
____________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лицa, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)
в лице ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)
действующего  на  основании  ________________________________________
                            (документ, подтверждающий полномочия)
        просит     досрочно    прекратить    действие    лицензии    на
  фармацевтическую  деятельность N ______________ от _____________ г. в
  связи   с  прекращением  фармацевтической  деятельности  с  "_______"_____________г.  
Контактный телефон
Телефон - факс
Адрес электронной почты
                                                   "___" _______20 ______г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ   _______________
                                        (Ф.И.О., подпись)
(лицо, действующее от имени ЮЛ)         
доверенность от ________ N _______                          М. П.  
Индивидуальный предприниматель          ________________
                                        (Ф.И.О., подпись)
     
     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 14
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической деятельности
     (за исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами и аптечными
     организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти,
     государственным академиям наук),
     утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 09 июля 2012 года N 45-пг
                  
                  
Форма


Регистрационный номер дела: _________________ от _____________________
                            (заполняется лицензирующим органом)


                          В департамент здравоохранения Приморского края


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
               о предоставлении дубликата/копии/лицензии
 _____________________________________________________________________________
 (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
 _________________________________________________________________________________
 (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
________________________________________________________________________________
 (идентификационный номер налогоплательщика)
в лице _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)
действующего на основании _______________________________,
 (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить:
дубликат лицензии на фармацевтическую деятельность N _____от _____ г.
в связи с его утратой (в связи с его порчей);
(копию) лицензии на фармацевтическую деятельность N ______ от _____г.
                                              " ___" ______ 20 __г.


  Руководитель исполнительного органа ЮЛ             ________________
                                                     (Ф.И.О., подпись)
     
     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 15
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической
     деятельности (за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук), утвержденному
     постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 09 июля 2012 года N 45-пг
                 
                 
Форма      


Регистрационный номер __________ от ________________________
                      (заполняется лицензирующим органом)
                      
                      
                                 ОПИСЬ
                 документов для получения лицензии на
                     фармацевтическую деятельность

-------------------------------------------------------------------------------------
| 1  | Наименование документа                                              | Кол-во |
|    |                                                                     | листов |
|----+---------------------------------------------------------------------+--------|
| 1  | 2                                                                   | 3      |
|----+---------------------------------------------------------------------+--------|
| 1. | Заявление  о  предоставлении  лицензии  с  указанием  видов   работ |        |
|    | (услуг)                                                             |        |
|----+---------------------------------------------------------------------+--------|
| 2. | Копии    учредительных    документов,    засвидетельствованные    в |        |
|    | нотариальном порядке                                                |        |
|----+---------------------------------------------------------------------+--------|
| 3. | Документ,  подтверждающий   уплату   государственной   пошлины   за |        |
|    | предоставление лицензии                                             |        |
|----+---------------------------------------------------------------------+--------|
| 4. | Копии  документов,   подтверждающих   наличие   у   лицензиата   на |        |
|    | праве  собственности  или  ином   законном   основании   помещений, |        |
|    | необходимых        для        осуществления        фармацевтической |        |
|    | деятельности,     соответствующих     установленным     требованиям |        |
|    | (для имущества, права на которое  не  зарегистрированы  в  ЕГРП)  - |        |
|    | (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений |        |
|    | медицинских организаций)                                            |        |
|----+---------------------------------------------------------------------+--------|
| 5. | Копии  документов,   подтверждающих   наличие   у   лицензиата   на |        |
|    | праве     собственности     или     ином     законном     основании |        |
|    | оборудования,        необходимого         для         осуществления |        |
|    | фармацевтической  деятельности  -   (за   исключением   медицинских |        |
|    | организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)    |        |
|----+---------------------------------------------------------------------+--------|
| 6. | Копии   документов   о   высшем   или   среднем    фармацевтическом |        |
|    | образовании  и  сертификатов   специалистов   -   (за   исключением |        |
|    | обособленных подразделений медицинских организаций)                 |        |
|----+---------------------------------------------------------------------+--------|
| 7. | Копии     документов     о     дополнительном      профессиональном |        |
|    | образовании   в    части    розничной    торговли    лекарственными |        |
|    | препаратами для  медицинского  применения  и  о  наличии  права  на |        |
|    | осуществление   медицинской    деятельности    (для    обособленных |        |
|    | подразделений медицинских организаций)                              |        |
|----+---------------------------------------------------------------------+--------|
| 8. | Копии   документов   или   заверенные   в   установленном   порядке |        |
|    | выписки   из   документов,   подтверждающие    стаж    работы    по |        |
|    | специальности   руководителя   организации   -   (за    исключением |        |
|    | медицинских  организаций,  обособленных  подразделений  медицинских |        |
|    | организаций)                                                        |        |
-------------------------------------------------------------------------------------

  Документы принял: ____________________________________
                   (должность, ФИО, подпись специалиста)

  М. П.                    
  Документы сдал:   _______________________________________
             (ФИО, подпись представителя ЮЛ, индивидуальный предприниматель)
 
  доверенность        ______ дата ______________
  
     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 16
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической
     деятельности (за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук), утвержденному
     постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 09 июля 2012 года N 45-пг
                 
                 
Форма


Регистрационный номер ___________________ от ______________________
                        (заполняется лицензирующим органом)
                        
                                 ОПИСЬ
 документов для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность
                             в связи с:
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования (слиянием);
- изменением наименования юридического лица;
- изменением адреса места нахождения юридического лица;
- прекращением деятельности по одному или несколькими адресам;
- переоформлением лицензии в связи с внесением  изменений  в  перечень
работ (услуг) в составе фармацевтической деятельности  (новые  работы, прекращение работ)
_____________________________________________________________________________________
  (наименование юридического лица, ФИО (если имеется) индивидуального предпринимателя)

-----------------------------------------------------------------------------
| N   |                   Наименование документа                   | Кол-во |
| п/п |                                                            | листов |
|-----+------------------------------------------------------------+--------|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии (с приложениями*)      |        |
|-----+------------------------------------------------------------+--------|
| 2.  | Оригинал действующей лицензии                              |        |
|-----+------------------------------------------------------------+--------|
| 3.  | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за |        |
|     | переоформление лицензии                                    |        |
-----------------------------------------------------------------------------

  Документы принял:    _____________________________________            
                       (должность, ФИО, подпись специалиста)
  М. П.
  Документы сдал:      _____________________________________
                       (ФИО, подпись соискателя лицензии)
     
     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 17
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической
     деятельности (за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук), утвержденному
     постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 09 июля 2012 года N 45-пг
                 
                 
Форма  


Регистрационный номер _______________________ от __________________
                       (заполняется лицензирующим органом)
                       
                                 ОПИСЬ
       документов, представленных в департамент здравоохранения
   Приморского края для переоформления лицензии на фармацевтическую
        деятельность (новые адреса осуществления деятельности)
 __________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. (если имеется) индивидуального предпринимателя)

----------------------------------------------------------------------------------
| N   |                     Наименование документа                      | Кол-во |
| п/п |                                                                 | листов |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
|  1  | 2                                                               | 3      |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии с приложениями              |        |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
| 2.  | Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у  лицензиата   на |        |
|     | праве  собственности  или  ином  законном   основании   зданий, |        |
|     | помещений,   необходимых   для    осуществления    деятельности |        |
|     | фармацевтической   деятельности   по   новым    адресам    (для |        |
|     | имущества, права на которое не зарегистрированы в  ЕГРП)  -  за |        |
|     | исключением медицинских организаций, обособленных подразделений |        |
|     | медицинских организаций                                         |        |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
| 3.  | Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у  лицензиата   на |        |
|     | праве    собственности    или    ином    законном     основании |        |
|     | оборудования,       необходимого       для        осуществления |        |
|     | фармацевтической   деятельности   по   новым   адресам   -   за |        |
|     | исключением медицинских организаций, обособленных подразделений |        |
|     | медицинских организаций                                         |        |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
| 4.  | Оригинал действующей лицензии                                   |        |
|-----+-----------------------------------------------------------------+--------|
| 5.  | Документ,  подтверждающий  оплату  государственной  пошлины  за |        |
|     | переоформление лицензии                                         |        |
----------------------------------------------------------------------------------

  Документы принял: ____________________________________            
                    (должность, ФИО, подпись специалиста)
     М. П.                                   
  Документы сдал:   _____________________________________
                   (ФИО, подпись представителя соискателя лицензии)
  доверенность    __________ дата ____________
  Индивидуальный      _______________
  предприниматель     Ф.И.О., подпись
  
     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.


  
     Приложение N 18
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической
     деятельности (за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук), утвержденному
     постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 09 июля 2012 года N 45-пг
                 
                 
Форма        


Регистрационный номер ________________ от _____________________
                      (заполняется лицензирующим органом)
                      
                                 ОПИСЬ
              документов для предоставления дубликата лицензии на
                      фармацевтическую деятельность
 ___________________________________________________________________________________
 (наименование юридического лица, ФИО (если имеется) индивидуального предпринимателя)

-------------------------------------------------------------------------
| N   |                 Наименование документа                 | Кол-во |
| п/п |                                                        | листов |
|-----+--------------------------------------------------------+--------|
| 1.  | Заявление о предоставлении дубликата лицензии          |        |
|-----+--------------------------------------------------------+--------|
| 2.  | Бланк лицензии *                                       |        |
|-----+--------------------------------------------------------+--------|
| 3.  | Документ,   подтверждающий   уплату    государственной |        |
|     | пошлины за выдачу дубликата документа, подтверждающего |        |
|     | наличие лицензии                                       |        |
-------------------------------------------------------------------------

  Документы принял: _____________________________________
                   (должность, ФИО, подпись специалиста)
  М. П. 
  Документы сдал:   ____________________________________
                   (ФИО, подпись представителя соискателя лицензии)
  доверенность      _________ дата ___________
  Индивидуальный    __________________________
  предприниматель   Ф.И.О., подпись
  
     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.