Постановление Губернатора Приморского края от 24.10.2012 № 73-пг

     (документ, подтверждающий полномочия)
просит   переоформить   лицензию   на   медицинскую   деятельность   в
соответствии с приложением к настоящему заявлению.
     " _____" ______ 20 __ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ                     ___________
(лицо, действующее от имени ЮЛ)           М. П.         (ФИО, подпись)
доверенность от "____" ________ 20 __ г. N ______


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



  Форма                                                     Приложение
                                 к заявлению о переоформлении лицензии
                            в связи с реорганизацией юридического лица
                                                в форме преобразования
                                рег. N дела __________ от ____________


                               ПЕРЕЧЕНЬ
              мест осуществления медицинской деятельности
____________________________________________________________________
                   (наименование юридического лица)


--------------------------------------------------
| N п/п | Адреса мест осуществления деятельности |
|-------+----------------------------------------|
| 1.    |                                        |
|-------+----------------------------------------|
| 2.    |                                        |
|-------+----------------------------------------|
| 3.    |                                        |
--------------------------------------------------

                                             "___" _________20 ___г.


Руководитель исполнительного органа ЮЛ                   _____________
(лицо, действующее от имени ЮЛ)                         (ФИО, подпись)
доверенность от "___" " _________" 20__ г. N _______


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.
     
     
     
     Приложение N 7
     к административному регламенту 
     по предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской 
     деятельности медицинских и иных
     организаций, подведомственных органам 
     исполнительной власти субъектов
     Российской Федерации и находящихся по 
     состоянию на 01 января 2011 года
     в муниципальной собственности, медицинских 
     и иных организаций муниципальной и частной 
     систем здравоохранения, за исключением
     медицинских и иных организаций, 
     осуществляющих деятельность по оказанию 
     высокотехнологичной медицинской помощи, 
     утвержденному постановлением 
     Губернатора Приморского края
     от 24 октября 2012 года N 73-пг


  Форма


  Регистрационный номер дела: _________________ от ________________
                               (заполняется лицензирующим органом)

     В департамент здравоохранения
     Приморского края


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переоформлении лицензии
* в связи с изменением наименования юридического лица;
* в связи с изменением адреса места нахождения юридического лица
* нужное отметить


------------------------------------------------------------------------------
| N  |                                       | Сведения о     |    Новые     |
| п/ |    Перечень сведений о лицензиате     | лицензиате (до |   сведения   |
| п  |                                       | изменений)     | о лицензиате |
|----+---------------------------------------+----------------+--------------|
| 1  |                   2                   |       3        |      4       |
|----+---------------------------------------+----------------+--------------|
| 1. | Организационно-правовая    форма    и |                |              |
|    | полное наименование юридического лица |                |              |
|    | (далее - ЮЛ                           |                |              |
|----+---------------------------------------+----------------+--------------|
| 2. | Сокращенное наименование              |                |              |
|    | (если имеется)                        |                |              |
|----+---------------------------------------+----------------+--------------|
| 3. | Фирменное наименование (если имеется) |                |              |
|----+---------------------------------------+----------------+--------------|
| 4. | Адрес места нахождения ЮЛ             |                |              |
|----+---------------------------------------+-------------------------------|
| 5. | Данные   документа,   подтверждающего |                               |
|    | факт внесения изменений в сведения  о |                               |
|    | ЮЛ в  единый  государственный  реестр |                               |
|    | юридических лиц                       |                               |
|----+---------------------------------------+-------------------------------|
| 6. | Контактный телефон, факс              |                               |
|----+---------------------------------------+-------------------------------|
| 7. | Адрес электронной почты               |                               |
------------------------------------------------------------------------------

в лице _______________________________________________,
       (ФИО, должность руководителя юридического лица)
действующего на основании __________________________________________,
                             (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность.
     "____" _____ 20 __г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ                _____________
                                                     (ФИО, подпись)
(лицо, действующее от имени ЮЛ)            М. П.
доверенность от "___" ________ 20 ___г. N ______


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.
     
     
     
     Приложение N 8
     к административному регламенту по 
     предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской 
     деятельности медицинских и иных
     организаций, подведомственных органам 
     исполнительной власти субъектов
     Российской Федерации и находящихся 
     по состоянию на 01 января 2011 года
     в муниципальной собственности, 
     медицинских и иных организаций муниципальной 
     и частной систем здравоохранения, за исключением
     медицинских и иных организаций, 
     осуществляющих деятельность по оказанию 
     высокотехнологичной медицинской помощи, 
     утвержденному постановлением 
     Губернатора Приморского края
     от 24 октября 2012 года N 73-пг

     Форма

  Регистрационный номер дела: _________________ от ________________
                               (заполняется лицензирующим органом)


     В департамент здравоохранения
     Приморского края


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переоформлении лицензии
* в связи с изменением фамилии,  имени  и  (в  случае,  если  имеется)
отчества индивидуального предпринимателя;
* в   связи   с   изменением    места    жительства    индивидуального
предпринимателя;
* в связи с изменением реквизитов документа, удостоверяющего  личность
индивидуального предпринимателя;
* нужное отметить

-------------------------------------------------------------------------------
| N  |                                          | Сведения о     |   Новые    |
| п/ |      Перечень сведений о лицензиате      | лицензиате     |  сведения  |
| п  |                                          | (до изменений) |     о      |
|    |                                          |                | лицензиат- |
|    |                                          |                |     е      |
|----+------------------------------------------+----------------+------------|
| 1  |                    2                     |       3        |     4      |
|----+------------------------------------------+----------------+------------|
| 1. | Фамилия, имя, отчество  (в  случае  если |                |            |
|    | имеется),       данные        документа, |                |            |
|    | удостоверяющего личность индивидуального |                |            |
|    | предпринимателя (далее - ИП)             |                |            |
|----+------------------------------------------+----------------+------------|
| 2. | Адрес места жительства ИП                |                |            |
|----+------------------------------------------+-----------------------------|
| 3. | Данные документа,  подтверждающего  факт |                             |
|    | внесения изменений в  сведения  о  ИП  в |                             |
|    | единый      государственный       реестр |                             |
|    | индивидуальных предпринимателей          |                             |
|----+------------------------------------------+-----------------------------|
| 4. | Контактный телефон, факс                 |                             |
|----+------------------------------------------+-----------------------------|
| 5. | Адрес электронной почты                  |                             |
-------------------------------------------------------------------------------

в лице _______________________________________________,
       (Ф. И. О. (если имеется) индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________________________,
                             (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность.
     "____" _____ 20 __г.

Индивидуальный предприниматель                             ___________
                                                        (ФИО, подпись)

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.


                   
     Приложение N 9
     к административному регламенту по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию медицинской деятельности
     медицинских и иных организаций,
     подведомственных органам исполнительной
     власти субъектов Российской Федерации и
     находящихся по состоянию на 01 января 2011 года
     в муниципальной собственности, медицинских и
     иных организаций муниципальной и частной
     систем здравоохранения, за исключением
     медицинских и иных организаций,
     осуществляющих деятельность по оказанию
     высокотехнологичной медицинской помощи,
     утвержденному постановлением Губернатора
     Приморского края
     от 24 октября 2012 года N 73-пг

Форма  

Регистрационный номер дела: _______________ от _______________________
                             (заполняется лицензирующим органом)
    
     В департамент здравоохранения
     Приморского края
                               
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
 о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридических лиц в
                             форме слияния

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N   |                                                    | Сведения о      | Сведения о     | Сведения о     |
| п/п |          Перечень сведений о лицензиатах           | лицензиате N 1  | лицензиате N 2 | созданном ЮЛ в |
|     |                                                    | (до изменений в | до изменений в | связи с        |
|     |                                                    | ЕГРЮЛ)          | ЕГРЮЛ          | реорганизацией |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
|  1  |                         2                          |        3        |       4        |       5        |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
| 1.  | Организационно-правовая     форма     и     полное |                 |                |                |
|     | наименование юридического лица (далее - ЮЛ)        |                 |                |                |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
| 2.  | Сокращенное наименование (если имеется)            |                 |                |                |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
| 3.  | Фирменное наименование (если имеется)              |                 |                |                |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
| 4.  | Адрес места нахождения ЮЛ                          |                 |                |                |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
| 5.  | Адреса мест осуществления медицинской деятельности |                 |                |                |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
| 6.  | Государственный  регистрационный  номер  записи  о |                 |                |                |
|     | создании ЮЛ                                        |                 |                |                |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
| 7.  | Данные документа,  подтверждающего  факт  внесения |                 |                |                |
|     | изменений   в   единый   государственный    реестр |                 |                |                |
|     | юридических  лиц  (далее  -  ЕГРЮЛ)  в   связи   с |                 |                |                |
|     | реорганизацией                                     |                 |                |                |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
| 8.  | Данные документа,  подтверждающего  факт  внесения |                 |                |                |
|     | сведений в ЕГРЮЛ  о  ЮЛ,  созданном  в  результате |                 |                |                |
|     | реорганизации                                      |                 |                |                |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
| 9.  | Адрес  места  нахождения  органа,   осуществившего |                 |                |                |
|     | регистрацию ЮЛ                                     |                 |                |                |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
| 10. | Идентификационный номер налогоплательщика          |                 |                |                |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в |                 |                |                |
|     | налоговом органе                                   |                 |                |                |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
| 12. | Контактный телефон, факс лицензиата                |                 |                |                |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
|  1  |                         2                          |        3        |       4        |       5        |
|-----+----------------------------------------------------+-----------------+----------------+----------------|
| 13. | Адрес электронной почты                            |                 |                |                |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

в лице
______________________________________________________________________,
        (Ф. И. О. должность руководителя исполнительного органа 
                  юридического лица)
действующего на основании_____________________________________________,
просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность в связи с
     (документ, подтверждающий полномочия)
реорганизацией  юридических  лиц  в   форме   слияния.   Адреса   мест
осуществления медицинской деятельности юридических лиц  участвующих  в
реорганизации   и   юридического   лица,   созданного   в   результате
реорганизации в форме слияния, указаны  в  приложениях  N 1  и  N 2  к
настоящему заявлению.

     "_____"_______20__г.  
     Руководитель исполнительного органа ЮЛ              _____________
                                                        (ФИО, подпись)
(лицо, действующее от имени ЮЛ)
доверенность от " __" ________ 20 ____ г. N ______
                                                    М. П.

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



  Форма                                                 Приложение N 1
                       к заявлению о переоформлении лицензии в связи с
                        реорганизацией юридических лиц в форме слияния
                               рег. N дела __________ от _____________


                               ПЕРЕЧЕНЬ
              мест осуществления медицинской деятельности
    юридического лица участвующего в реорганизации в форме слияния
____________________________________________________________________
                   (наименование юридического лица)


--------------------------------------------------
| N п/п | Адреса мест осуществления деятельности |
|-------+----------------------------------------|
| 1.    |                                        |
|-------+----------------------------------------|
| 2.    |                                        |
--------------------------------------------------

                                             "___" _________20 ___г.


Руководитель исполнительного органа ЮЛ                   _____________
                                                        (ФИО, подпись)
(лицо, действующее от имени ЮЛ)
доверенность от N


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



  Форма                                                 Приложение N 2
                       к заявлению о переоформлении лицензии в связи с
                        реорганизацией юридических лиц в форме слияния
                               рег. N дела __________ от _____________


                               ПЕРЕЧЕНЬ
              мест осуществления медицинской деятельности
    юридического лица созданного в результате реорганизации в форме
                                слияния
____________________________________________________________________
                   (наименование юридического лица)


--------------------------------------------------
| N п/п | Адреса мест осуществления деятельности |
|-------+----------------------------------------|
| 1.    |                                        |
|-------+----------------------------------------|
| 2.    |                                        |
--------------------------------------------------

                                             "___" _________20 ___г.


Руководитель исполнительного органа ЮЛ                   _____________
(лицо, действующее от имени ЮЛ)                          (ФИО, подпись)
доверенность от N


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 10
     к административному регламенту по 
     предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской 
     деятельности медицинских и иных
     организаций, подведомственных органам 
     исполнительной власти субъектов
     Российской Федерации и находящихся 
     по состоянию на 01 января 2011 года 
     в муниципальной собственности, 
     медицинских и иных организаций
     муниципальной и частной систем 
     здравоохранения, за исключением
     медицинских и иных организаций, 
     осуществляющих деятельность по
     оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, 
     утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 24 октября 2012 года N 73-пг

                                                            
                                                              Форма
                                                            

  Регистрационный номер дела: ________________ от _________________
                              (заполняется лицензирующим органом)


     В департамент здравоохранения
     Приморского края

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переоформлении лицензии

*новый вид работ (услуг)
*новый адрес места осуществления деятельности
* выбрать нужное


--------------------------------------------------------------------------
| N  |             Перечень сведений о лицензиате             | Сведения |
| п/ |                                                        |          |
| п  |                                                        |          |
|----+--------------------------------------------------------+----------|
| 1  |                           2                            |    3     |
|----+--------------------------------------------------------+----------|
| 1. | Организационно-правовая форма  и  полное  наименование |          |
|    | юридического лица (далее - ЮЛ)/                        |          |
|    | фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные |          |
|    | документа,  удостоверяющего  личность  индивидуального |          |
|    | предпринимателя (далее - ИП)                           |          |
|----+--------------------------------------------------------+----------|
| 2. | Сокращенное наименование (если имеется) - для ЮЛ       |          |
|----+--------------------------------------------------------+----------|
| 3. | Фирменное наименование (если имеется) - для ЮЛ         |          |
|----+--------------------------------------------------------+----------|
| 4. | Адрес места нахождения ЮЛ/                             |          |
|    | адрес места жительства ИП                              |          |
|----+--------------------------------------------------------+----------|
| 5. | Адреса,  по   которым   предполагается   осуществление |          |
|    | медицинской деятельности                               |          |
|----+--------------------------------------------------------+----------|
| 6. | Контактный телефон, факс                               |          |
|----+--------------------------------------------------------+----------|
| 7. | Адрес электронной почты                                |          |
--------------------------------------------------------------------------

в лице _______________________________________________,
      (ФИО, должность руководителя юридического лица или Ф. И. О.
                   индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________________________,
                             (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность в связи с:
*внесением дополнений   в   перечень   выполняемых   работ    (услуг),
составляющих медицинскую деятельность в соответствии с приложением N 1
к настоящему заявлению;
*намерением осуществлять  медицинскую  деятельность  по   адресу,   не
указанному в лицензии, в соответствии с приложением N 1  к  настоящему
заявлению.
     Сведения в соответствии с пунктом 7  постановления  Правительства
Российской Федерации от 16 апреля 2012  года  N 291  "О лицензировании
медицинской  деятельности  (за  исключением  указанной   деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра   "Сколково")
указаны в приложениях N 2, 3 к настоящему заявлению.
* указать нужное
     "___" _________20__ г.


  Руководитель исполнительного органа ЮЛ
  (лицо, действующее от имени ЮЛ)
  доверенность от "___"_____ 20 __ г. N ___   М. П. ____________
                                                  (ФИО, подпись)
  Индивидуальный предприниматель                  
                                                     ___________
                                                  (ФИО, подпись)


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.

                  
     Форма                                              Приложение N 1
                                 к заявлению о переоформлении лицензии
                               рег. N дела ____________ от ___________
                  

                               ПЕРЕЧЕНЬ
 работ (услуг) для переоформления лицензии на медицинскую деятельность
    ______________________________________________________________
       (наименование юридического лица, Ф. И. О. индивидуального
                           предпринимателя)


-------------------------------------------------------------------------
| N п/п | *новые работы (услуги);          | *адреса, по которым        |
|       | *новый адрес места осуществления | планируется осуществление  |
|       | деятельности                     | новых работ (услуг);       |
|       |                                  | *работы (услуги) по новому |
|       | * выбрать нужное                 | адресу осуществления       |
|       |                                  | деятельности               |
|       |                                  | * выбрать нужное           |
|-------+----------------------------------+----------------------------|
|  1.   |                                  |                            |
-------------------------------------------------------------------------

     Примечание:
     
     Перечень работ (услуг)  указывается  в  соответствии  с  приказом
Минздравсоцразвития РФ от  10  мая  2007  года  N 323  "Об утверждении
Порядка  организации  работ  (услуг),  выполняемых  при  осуществлении
доврачебной,  амбулаторно-поликлинической  (в  том   числе   первичной
медико-санитарной  помощи,  медицинской  помощи  женщинам   в   период
беременности, во время и после родов,  специализированной  медицинской
помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи,
медицинской помощи женщинам в период беременности, во  время  и  после
родов,  специализированной  медицинской  помощи),  скорой   и   скорой
специализированной    (санитарно-авиационной),    высокотехнологичной,
санаторно-курортной медицинской помощи")
     " ___"__________ 20____г.



  Руководитель исполнительного органа ЮЛ
  (лицо, действующее от имени ЮЛ)
  доверенность от " __" "______" 20 __ г. N __   ____________
                                                 (Ф. И. О.,подпись)
  Индивидуальный предприниматель

                                                 _____________
                                                 (Ф. И. О.,подпись)


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



  Форма                                                 Приложение N 2
                                 к заявлению о переоформлении лицензии
                               рег. N дела ____________ от ___________


                               СВЕДЕНИЯ,
         подтверждающие соответствие лицензионным требованиям

*в части новых работ (услуг)
*по новому адресу
* выбрать нужное


                         --------------------------------------------
                         | 1. | Сведения о  зданиях,  строениях, |  |
                         |    | сооружениях и (или)  помещениях, |  |
                         |    | необходимых    для    выполнения |  |
                         |    | заявленных работ (услуг)  -  для |  |
                         |    | имущества,  права   на   которое |  |
                         |    | зарегистрированы в ЕГРП)         |  |
                         |----+----------------------------------+--|
                         | 2. | Сведения о наличии  выданного  в |  |
                         |    | установленном порядке санитарно- |  |
                         |    | эпидемиологического заключения о |  |
                         |    | соответствии санитарным правилам |  |
                         |    | зданий, строений,  сооружений  и |  |
                         |    | (или) помещений, необходимых для |  |
                         |    | выполнения           лицензиатом |  |
                         |    | заявленных работ (услуг)         |  |
                         |----+----------------------------------+--|
                         | 3. | Сведения    о    государственной |  |
                         |    | регистрации медицинских  изделий |  |
                         |    | (оборудования,        аппаратов, |  |
                         |    | приборов,         инструментов), |  |
                         |    | необходимых    для    выполнения |  |
                         |    | лицензиатом   заявленных   работ |  |
                         |    | (услуг)                          |  |
                         --------------------------------------------

     " ___" ______ 20 ___г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ                     ___________
                                                    (Ф. И. О.,подпись)
(лицо, действующее от имени ЮЛ)
доверенность от " ___" " _____" 20 __ г. N ___
Индивидуальный предприниматель                           _____________
                                                    (Ф. И. О.,подпись)


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



                                                        Приложение N 3
                                 к заявлению о переоформлении лицензии
                                  рег. N дела __________от ___________


                               СВЕДЕНИЯ
   о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,
    аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
                 лицензиатом заявленных работ (услуг)


-------------------------------------------------------------------
| N  | Наименование медицинского изделия | Сведения о регистрации |
|----+-----------------------------------+------------------------|
|    |                                   |                        |
| 1. |                                   |                        |
|----+-----------------------------------+------------------------|
|    |                                   |                        |
| 2. |                                   |                        |
-------------------------------------------------------------------

     "____" ________20 г.


Руководитель исполнительного органа ЮЛ                   _____________
(лицо, действующее от имени ЮЛ)                         (ФИО, подпись)

доверенность от " ___" " _______" 20 ___ г. N ____

Индивидуальный предприниматель                           _____________
                                                    (Ф. И. О.,подпись) 


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 11
     к административному регламенту по 
     предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской 
     деятельности медицинских и иных
     организаций, подведомственных органам 
     исполнительной власти субъектов
     Российской Федерации и находящихся 
     по состоянию на 01 января 2011 года
     в муниципальной собственности, 
     медицинских и иных организаций
     муниципальной и частной систем здравоохранения, 
     за исключением медицинских и иных организаций, 
     осуществляющих деятельность по
     оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, 
     утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 24 октября 2012 года N 73-пг


  Форма


Регистрационный номер дела: ________________ от ____________________
                             (заполняется лицензирующим органом)


     В департамент здравоохранения
     Приморского края


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переоформлении лицензии
 _____________________________________________________________________
       (полное наименование юридического лица/ФИО (если имеется)
                   индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
   (адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
                   индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)
в лице _____________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)
действующего   на   основании    _____________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит  переоформить  лицензию  N __________  от   _________   г.   на
медицинскую деятельность в связи с прекращением c ____ _____  20__  г.
этой деятельности по адресам:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________


  Контактный телефон, факс

  Адрес электронной почты

     "____ "_______ 20 ______г.



  Руководитель исполнительного органа ЮЛ
  (лицо, действующее от имени ЮЛ)                 _____________
  доверенность от "___" " _____" 20__ г. N ____   (Ф. И. О., подпись)
  Индивидуальный предприниматель                  М. П.
                                                  ____________
                                                  (Ф. И. О., подпись)


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.
     
     
     
     Приложение N 12
     к административному регламенту по 
     предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской 
     деятельности медицинских и иных
     организаций, подведомственных органам 
     исполнительной власти субъектов
     Российской Федерации и находящихся по 
     состоянию на 01 января 2011 года
     в муниципальной собственности, медицинских 
     и иных организаций муниципальной и частной 
     систем здравоохранения, за исключением
     медицинских и иных организаций, осуществляющих 
     деятельность по оказанию высокотехнологичной 
     медицинской помощи, утвержденному
     постановлением Губернатора Приморского края
     от 24 октября 2012 года N 73-пг


  Форма


Регистрационный номер дела: _____________ от ___________________
                             (заполняется лицензирующим органом)




     В департамент здравоохранения
     Приморского края


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переоформлении лицензии
 ____________________________________________________________________
    (полное наименование юридического лица/Ф. И. О. (если имеется)
                   индивидуального предпринимателя)
________________________________________________________________________________
 (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
                           предпринимателя)
________________________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)
в лице
_______________________________________________________________________,
(фамилии, имя, отчество, должность руководителя исполнительного органа
                          юридического лица)
действующего   на   основании    _____________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию N _________  от  ________________  г.  на
медицинскую деятельность  в  связи  с  прекращением  выполнения  работ
(услуг) в составе медицинской деятельности с "___" ________  20  г.  в
соответствии с приложением к настоящему заявлению.


  Контактный телефон, факс

  Адрес электронной почты

                                             "____ "_______ 20 _____г.



  Руководитель исполнительного органа ЮЛ
  (лицо, действующее от имени ЮЛ)                _____________
  доверенность от " ___" " _____" 20__ г. N __   (Ф. И. О., подпись)
  Индивидуальный предприниматель                 М. П.
                                                 ____________
                                                 (Ф. И. О., подпись)



Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



  Форма                  Приложение
           к заявлению о переоформлении лицензии
          рег. N дела_____________ от ____________


                               ПЕРЕЧЕНЬ
работ (услуг) в составе медицинской деятельности, которые прекращаются
                     с "____" ____________ 20 __г.
   _________________________________________________________________
       (наименование юридического лица/Ф. И. О. индивидуального
                           предпринимателя)


---------------------------------------------------------------------------
| N   | Работы (услуги), которые прекращаются | Адреса мест осуществления |
| п/п |                                       | деятельности, по которым  |
|     |                                       | прекращается выполнение   |
|     |                                       | работ (услуг)             |
|-----+---------------------------------------+---------------------------|
| 1.  |                                       |                           |
|-----+---------------------------------------+---------------------------|
| 2.  |                                       |                           |
---------------------------------------------------------------------------

     Примечание:
     Перечень работ (услуг)  указывается  в  соответствии  с  приказом
Минздравсоцразвития РФ от  10.05.2007  N 323  "Об утверждении  Порядка
организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении  доврачебной,
амбулаторно-поликлинической (в том числе  первичной  медико-санитарной
помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время  и
после родов, специализированной медицинской помощи),  стационарной  (в
том  числе  первичной  медико-санитарной  помощи,  медицинской  помощи
женщинам  в   период   беременности,   во   время   и   после   родов,
специализированной    медицинской    помощи),    скорой    и    скорой
специализированной    (санитарно-авиационной),    высокотехнологичной,
санаторно-курортной медицинской помощи")

     " ___"__________ 20____г.



  Руководитель исполнительного органа ЮЛ
  (лицо, действующее от имени ЮЛ)                 _____________
  доверенность от " ___" " _____" 20__ г. N ___   (Ф. И. О., подпись)
  Индивидуальный предприниматель
                                                  ____________
                                                  (Ф. И. О., подпись)


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.
     
     
     
     Приложение N 13
     к административному регламенту по 
     предоставлению государственной услуги по 
     лицензированию медицинской деятельности медицинских и иных
     организаций, подведомственных органам исполнительной 
     власти субъектов Российской Федерации и находящихся 
     по состоянию на 01 января 2011 года в муниципальной 
     собственности, медицинских и иных организаций
     муниципальной и частной систем здравоохранения, 
     за исключением медицинских и иных организаций, 
     осуществляющих деятельность по оказанию 
     высокотехнологичной медицинской помощи, 
     утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 24 октября 2012 года N 73-пг


     Форма

Регистрационный номер ___________________ от ________________________
                            (заполняется лицензирующим органом)


            
     В департамент здравоохранения
     Приморского края
            

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
               о досрочном прекращении действия лицензии
____________________________________________________________________
 (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (если
               имеется) индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
   (адрес места нахождения юридического лицa, адрес места жительства
                   индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)
в лице ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя исполнительного органа
                          юридического лица)
действующего  на  основании   ________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит  досрочно   прекратить   действие   лицензии   на   медицинскую
деятельность  N ______________  от  _____________   г.   в   связи   с
прекращением медицинской деятельности с "_______" _______________ г.


  Контактный телефон

  Телефон - факс

  Адрес электронной почты

  "___" _______20 ______г.



  Руководитель исполнительного органа ЮЛ
  (лицо, действующее от имени ЮЛ)                _____________
  доверенность от " ___" " _____" 20___г. N __   (Ф. И. О., подпись)
  Индивидуальный предприниматель                 М. П.
                                                 ____________
                                                 (Ф. И. О., подпись)


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 14
     к административному регламенту по 
     предоставлению государственной услуги 
     по лицензированию медицинской деятельности 
     медицинских и иных организаций, подведомственных 
     органам исполнительной власти субъектов
     Российской Федерации и находящихся по 
     состоянию на 01 января 2011 года
     в муниципальной собственности, медицинских 
     и иных организаций муниципальной и частной 
     систем здравоохранения, за исключением
     медицинских и иных организаций, осуществляющих 
     деятельность по оказанию высокотехнологичной 
     медицинской помощи, утвержденному
     постановлением Губернатора Приморского края
     от 24 октября 2012 года N 73-пг


     Форма


Регистрационный номер дела: _________________ от _____________________
                             (заполняется лицензирующим органом)



     В департамент здравоохранения
     Приморского края


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
               о предоставлении дубликата/копии/лицензии
 _____________________________________________________________________
   (полное наименование юридического лица, Ф. И. О. индивидуального
                           предпринимателя)
 _____________________________________________________________________
   (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства
                   индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)
в лице ______________________________________________________________,
 (Ф. И. О, должность руководителя исполнительного органа юридического
                                 лица)
действующего на основании
___________________________________________________, (документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат лицензии на медицинскую деятельность в
связи с ее утратой (в связи с ее порчей)/копию лицензии на медицинскую
деятельность " ___" ______ 20 __г.


  Руководитель исполнительного органа ЮЛ                 _____________
  Индивидуальный предприниматель       М. П.      (Ф. И. О., подпись)

     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края
     
     
     
     Приложение N 15
     к административному регламенту 
     по предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской 
     деятельности медицинских и иных
     организаций, подведомственных органам 
     исполнительной власти субъектов
     Российской Федерации и находящихся 
     по состоянию на 01 января 2011 года
     в муниципальной собственности, 
     медицинских и иных организаций
     муниципальной и частной систем здравоохранения, 
     за исключением медицинских и иных организаций, 
     осуществляющих деятельность по
     оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, 
     утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 24 октября 2012 года N 73-пг

     Форма


Регистрационный номер __________ от ________________________
                        (заполняется лицензирующим органом)

                                 ОПИСЬ
 документов, представленных в департамент здравоохранения Приморского
        края для получения лицензии на медицинскую деятельность
    _______________________________________________________________
       (наименование юридического лица, Ф. И. О. индивидуального
                           предпринимателя)

-----------------------------------------------------------------------------
| 1  |                   Наименование документа                    | Кол-во |
|    |                                                             | листов |
|----+-------------------------------------------------------------+--------|
| 1  |                              2                              |   3    |
|----+-------------------------------------------------------------+--------|
| 1. | Заявление о предоставлении лицензии с указанием видов работ |        |
|    | (услуг)                                                     |        |
|----+-------------------------------------------------------------+--------|
| 2. | Копии  учредительных  документов,  засвидетельствованные  в |        |
|    | нотариальном порядке                                        |        |
|----+-------------------------------------------------------------+--------|
| 3. | Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у   соискателя |        |
|    | лицензии  принадлежащих  ему  на  праве  собственности  или |        |
|    | ином законном  основании  зданий,  строений,  сооружений  и |        |
|    | (или)  помещений,  необходимых  для  выполнения  заявленных |        |
|    | работ  (услуг)-  для  имущества,  права   на   которое   не |        |
|    | зарегистрированы в ЕГРП                                     |        |
|----+-------------------------------------------------------------+--------|
| 4. | Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у   соискателя |        |
|    | лицензии  принадлежащих  ему  на  праве  собственности  или |        |
|    | ином     законном     основании     медицинских     изделий |        |
|    | (оборудования,    аппаратов,    приборов,    инструментов), |        |
|    | необходимых для выполнения заявленных работ                 |        |
|----+-------------------------------------------------------------+--------|
| 5. | Копии документов,  подтверждающих  наличие  у  руководителя |        |
|    | медицинской    организации,    заместителей    руководителя |        |
|    | медицинской    организации,    руководителя    структурного |        |
|    | подразделения иной организации, у руководителя организации, |        |
|    | входящей в систему федерального государственного санитарно- |        |
|    | эпидемиологического  надзора,   или   его   заместителя   у |        |
|    | руководителя   структурного    подразделения    медицинской |        |
|    | организации, осуществляющего  медицинскую  деятельность,  у |        |
|    | индивидуального      предпринимателя       соответствующего |        |
|    | профессионального образования, сертификатов,  стажа  работы |        |
|    | по специальности                                            |        |
|----+-------------------------------------------------------------+--------|
| 6. | Копии документов, подтверждающих наличие  у  заключивших  с |        |
|    | соискателем   лицензии   трудовые    договоры    работников |        |
|    | соответствующего    профессионального     образования     и |        |
|    | сертификата специалиста  (для  специалистов  с  медицинским |        |
|    | образованием)                                               |        |
|----+-------------------------------------------------------------+--------|
| 7. | Копии документов, подтверждающих наличие  у  заключивших  с |        |
|    | соискателем   лицензии   трудовые   договоры    работников, |        |
|    | осуществляющих   техническое    обслуживание    медицинских |        |
|    | изделий (оборудования, аппаратов,  приборов,  инструментов) |        |
|    | соответствующего  профессионального  образования  и   (или) |        |
|    | квалификации, или копия договора  с  организацией,  имеющей |        |
|    | лицензию на осуществление соответствующей деятельности      |        |
-----------------------------------------------------------------------------



  Документы принял:              Документы сдал:
  ____________________________   ________________________________
    (должность, ФИО, подпись     (ФИО, подпись представителя соискателя
          специалиста)                         лицензии)
  М. П.                          доверенность от " __" "____" 20___г. N



     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.


     Приложение N 16
     к административному регламенту по 
     предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской 
     деятельности медицинских и иных
     организаций, подведомственных органам 
     исполнительной власти субъектов
     Российской Федерации и находящихся по 
     состоянию на 01 января 2011 года
     в муниципальной собственности, медицинских 
     и иных организаций муниципальной и частной 
     систем здравоохранения, за исключением
     медицинских и иных организаций, осуществляющих 
     деятельность по оказанию высокотехнологичной 
     медицинской помощи, утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 24 октября 2012 года N 73-пг


     Форма


Регистрационный номер ___________________ от ______________________
                           (заполняется лицензирующим органом)
                                 ОПИСЬ
  документов представленных в департамент здравоохранения Приморского
     края для переоформления лицензии на медицинскую деятельность

- в связи с реорганизацией юридического лица  в  форме  преобразования
(слиянием);
     - в связи с изменением наименования юридического лица;
     - в связи с изменением адреса места нахождения юридического лица;
- в связи  с  прекращением  деятельности  по  одному  или  несколькими
адресам;
- в связи с внесением изменений в сведения о выполняемых работах и  об
оказываемых услугах в составе  медицинской  деятельности  (прекращение
работ (услуг);
- в  связи  с  изменением  фамилии,  имени,  отчества  (если  имеется)
индивидуального предпринимателя;
- в   связи   с   изменением    места    жительства    индивидуального
предпринимателя;
- в связи с изменением реквизитов документа, удостоверяющего  личность
индивидуального предпринимателя
____________________________________________________________________
  (наименование юридического лица, ФИО (если имеется) индивидуального
                           предпринимателя)

------------------------------------------------------
| N   |       Наименование документа        | Кол-во |
| п/п |                                     | листов |
|-----+-------------------------------------+--------|
|  1  |                  2                  |   3    |
|-----+-------------------------------------+--------|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии |        |
|-----+-------------------------------------+--------|
| 2.  | Оригинал действующей лицензии       |        |
------------------------------------------------------




  Документы принял:                       Документы сдал:
  ____________________________            ___________________________________
  (должность, ФИО, подпись специалиста)   (ФИО, подпись представителя лицензиата)
                                          доверенность от " __" "____" 20___г. N
  М. П.



     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.
     
     
     
     Приложение N 17
     к административному регламенту по 
     предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской 
     деятельности медицинских и иных
     организаций, подведомственных органам 
     исполнительной власти субъектов
     Российской Федерации и находящихся по 
     состоянию на 01 января 2011 года
     в муниципальной собственности, медицинских 
     и иных организаций муниципальной и частной 
     систем здравоохранения, за исключением
     медицинских и иных организаций, осуществляющих 
     деятельность по оказанию 
     высокотехнологичной медицинской помощи,
     утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 24 октября 2012 года N 73-пг


     Форма

Регистрационный номер _______________________ от __________________
                               (заполняется лицензирующим органом)
                               
                                 ОПИСЬ
 документов, представленных в департамент здравоохранения Приморского
     края для переоформления лицензии на медицинскую деятельность

*новые адреса осуществления деятельности);
*новые работы (услуги)
 ____________________________________________________________________
       (наименование юридического лица, Ф. И. О. (если имеется)
                   индивидуального предпринимателя)


-------------------------------------------------------------------------------
| N   |                    Наименование документа                    | Кол-во |
| п/п |                                                              | листов |
|-----+--------------------------------------------------------------+--------|
|  1  |                              2                               |   3    |
|-----+--------------------------------------------------------------+--------|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии с приложениями;          |        |
|-----+--------------------------------------------------------------+--------|
| 2.  | Оригинал действующей лицензии                                |        |
|-----+--------------------------------------------------------------+--------|
| 3.  | Копии  документов,  подтверждающих  наличие   у   лицензиата |        |
|     | принадлежащих ему на праве собственности или  ином  законном |        |
|     | основании зданий, строений, сооружений  и  (или)  помещений, |        |
|     | необходимых для выполнения заявленных работ  (услуг)  -  для |        |
|     | имущества, права на которое не зарегистрированы в ЕГРП       |        |
|-----+--------------------------------------------------------------+--------|
| 4.  | Копии  документов,  подтверждающих  наличие   у   лицензиата |        |
|     | принадлежащих ему на праве собственности или  ином  законном |        |
|     | основании  медицинских  изделий  (оборудования,   аппаратов, |        |
|     | приборов,   инструментов),   необходимых   для    выполнения |        |
|     | заявленных работ                                             |        |
|-----+--------------------------------------------------------------+--------|
| 5.  | Копии документов, подтверждающих  наличие  у  заключивших  с |        |
|     | лицензиатом трудовые  договоры  работников  соответствующего |        |
|     | профессионального образования и сертификата специалиста (для |        |
|     | специалистов с медицинским образованием)                     |        |
|-----+--------------------------------------------------------------+--------|
| 6.  | Копии документов, подтверждающих  наличие  у  заключивших  с |        |
|     | лицензиатом  трудовые  договоры  работников,  осуществляющих |        |
|     | техническое обслуживание медицинских изделий  (оборудования, |        |
|     | аппаратов,    приборов,    инструментов)    соответствующего |        |
|     | профессионального  образования  и  (или)  квалификации,  или |        |
|     | копия  договора  с   организацией,   имеющей   лицензию   на |        |
|     | осуществление соответствующей деятельности                   |        |
-------------------------------------------------------------------------------


  Документы принял:              Документы сдал:
  ____________________________   _________________________________
    (должность, ФИО, подпись     (ФИО, подпись представителя лицензиата)
          специалиста)           доверенность от " __" "____" 20___г. N

  М. П.


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.



     Приложение N 18
     к административному регламенту 
     по предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской 
     деятельности медицинских и иных 
     организаций, подведомственных органам 
     исполнительной власти субъектов
     Российской Федерации и находящихся по 
     состоянию на 01 января 2011 года
     в муниципальной собственности, 
     медицинских и иных организаций
     муниципальной и частной систем здравоохранения, 
     за исключением медицинских и иных организаций, 
     осуществляющих деятельность по оказанию 
     высокотехнологичной медицинской помощи,
     утвержденному постановлением
     Губернатора Приморского края
     от 24 октября 2012 года N 73-пг


     Форма


Регистрационный номер ________________ от _____________________
                           (заполняется лицензирующим органом)
                                
                                 ОПИСЬ
 документов, представленных в департамент здравоохранения Приморского
края для предоставления дубликата лицензии на медицинскую деятельность
 ____________________________________________________________________
  (наименование юридического лица, ФИО (если имеется) индивидуального
                           предпринимателя)


---------------------------------------------------------------
| N  |            Наименование документа             | Кол-во |
|----+-----------------------------------------------+--------|
| 1. | Заявление о предоставлении дубликата лицензии |        |
|----+-----------------------------------------------+--------|
| 2. | Бланк лицензии (в случае порчи)               |        |
---------------------------------------------------------------



  Документы принял:                Документы сдал:
  ______________________________   _________________________________
     (должность, ФИО, подпись      (ФИО, подпись представителя лицензиата)
           специалиста)            доверенность от " __" "____" 20___г. N
  М. П.


     Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.