Постановление Администрации Приморского края от 23.12.2014 № 543-па

Опись документов, прилагаемых к заявлению

гражданина_______________________________________________________

№ п/п	Наименование документа	Количество  (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина РФ
2	Копия свидетельства о рождении ребенка
3	Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства (пребывания)
4
5
6
7
8
9
10

Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию                                гражданина ____________________________________________________

Документы для назначения заявленных выплат в количестве «________» штук

принял	«  »			20		г.
							(подпись)		(Ф.И.О., специалиста, наименование организации)
Наличие документов проверил
						(подпись)			(Ф.И.О., специалиста, наименование организации)
Наличие документов проверил
						(подпись)			(Ф.И.О., специалиста отдела)

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края»

Приложение № 3

к постановлению

Администрации Приморского края

от 23 декабря 2014 года № 543-па

«Приложение № 5

к Порядку предоставления

регионального материнского

(семейного) капитала

Форма

Начальнику отдела по
департамента труда и социального развития Приморского края
от
зарегистрированного(ой)  по адресу:
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:
контактный телефон:
электронный адрес:

З А Я В Л Е Н И Е №_______

о распоряжении средствами регионального материнского (семейного) капитала

	Прошу перечислить средства регионального материнского (семейного) капитала на
1.	на улучшение жилищных условий:
на приобретение (строительство) жилого помещения на строительство, реконструкцию объекта индивидуального жилищного строительства на погашение основного долга и уплату процентов по кредитам или займам на приобретение (строительство) жилого помещения
2.	на проведение капитального и (или) текущего ремонта жилого помещения:
расходы на приобретение строительных и отделочных материалов; расходы, связанные с работами или услугами по капитальному и (или) текущему ремонту, включая расходы на ремонт сетей электро-, водо-, газоснабжения и канализации или ремонт автономных источников электро-, водо-, газоснабжения и канализации.
3.	на получение образования ребенком (детьми) в:
государственной или муниципальной образовательной организации частной образовательной организацией
4.	на оказание медицинских услуг
на оплату медицинской помощи в медицинских организациях на приобретение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения по рецептам врача
5.	использование остатка средств РМК, не превышающих 10 процентов от размера
-  в квадрате напротив выбранного вида помощи поставить знак – галочку

в размере ________ руб. _________ коп. ____________________________________________

                                                                                                              (сумма прописью)

Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

на лицевой счет:

,

открытый в

(номер лицевого счета)

(наименование кредитной организации)

в почтовое отделение:

(номер почтового отделения)

20

г.

(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

С порядком предоставления средств регионального материнского (семейного) капитала ознакомлен (а).

Согласен(на) на проведение в случае необходимости проверки информации, указанной в данном заявлении и прилагаемых документах.

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:
Фамилия		Имя					Отчество
Адрес места жительства (пребывания)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

Опись документов, прилагаемых к заявлению

гражданина_______________________________________________________

№ п/п	Наименование документа	Количество  (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина РФ
2	Документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства (пребывания) на территории Приморского края
3	Копия свидетельства о рождении ребенка
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию  гражданина_______________________________________________________

Документы для назначения заявленных выплат в количестве «________» штук

принял	«  »			20		г.
							(подпись)		(Ф.И.О., специалиста, наименование организации)
Наличие документов проверил
						(подпись)			(Ф.И.О., специалиста, наименование организации)
Наличие документов проверил
						(подпись)			(Ф.И.О., специалиста отдела)

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края»