Постановление Губернатора Приморского края от 11.09.2015 № 61-пг

Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию

гражданина_______________________________________________________

№ п/п	Наименование документа	Количество  (шт.)

Документы для назначения государственной социальной помощи на основании социального контракта в количестве  «____»  шт.  принял «____»_____________20___г. 

____________                     ________________________________

    (подпись )                       (Ф.И.О. специалиста, наименование организации)

Наличие документов проверил   __________    ___________________

                                                          (подпись )           (Ф.И.О. специалиста,

                                                                                    наименование организации)

Наличие документов проверил   ____________   __________________

                                               (подпись)            (Ф.И.О. специалиста

                                                                                  территориального отдела)

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края

Приложение 2

к Порядку и условиям назначения

и выплаты государственной социальной

помощи на основании социального контракта

Форма

Согласие на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность___________________ № ____________,

                                      (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

(кем и когда)

проживающий(ая) ____________________________________________________, даю свое согласие департаменту труда и социального развития Приморского края (далее - Департамент), расположенному по адресу: Приморский край,__________________________________________________________ ____________________________________________________, и краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее – Учреждение), расположенному по адресу: Приморский край, _________________________________________________
___________________________________________________, на совместную обработку моих персональных данных на следующих условиях:

1.      Учреждение и Департамент осуществляют обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях (интересах) получения мер социальной поддержки, социальных выплат, субсидий.

2.     Перечень персональных данных, передаваемых Учреждению и Департаменту на обработку:

- фамилия, имя, отчество;

- дата и место рождения;

- место жительства и регистрация;

- пол;

- номер телефона;

- социальный статус;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность;

- номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

- информация о трудовой деятельности, о трудовом стаже;

- номера лицевых счетов в банке;

- сведения о составе семьи;

- сведения о доходах граждан;

- сведения о воинском учете;

- сведения об актах гражданского состояния;

- сведения о признании гражданина недееспособным, без вести пропавшим, умершим, о назначении опеки и попечительства;

- сведения о зарегистрированных лицах в жилых помещениях, принадлежащих клиенту на праве собственности, или занимаемых им на ином законном праве (поквартирная карточка, выписка из домовой книги, похозяйственной книги);

- информация о состоянии здоровья (наличие инвалидности);

- сведения, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением;

- сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги;

- информация о мероприятиях индивидуальной программы реабилитации инвалидов (детей - инвалидов).

3. Субъект дает согласие на обработку смешанным способом (на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации) своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также на передачу такой информации в организации, задействованные в реализации мер социальной поддержки, социальных выплат, в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств, а также на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных     частью 1 статьи 1 Федерального закона от 27.07.2010 №210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

4. Настоящее согласие действует с даты его подписания в течение всего срока получения мер социальной поддержки, социальных выплат, субсидий и может быть отозвано путем направления письменного заявления в адрес краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края", при этом Департамент и Учреждение прекращают обработку персональных данных и уничтожает их, за исключением персональных данных, включенных в документы, обязанность по хранению которых предусмотрена законодательством и внутренними документами Департамента. Хранение таких персональных данных осуществляется Департаментом в течение срока, установленного законодательством и внутренними документами Департамента.

Дата________________                     Подпись___________________

Сведения о законном представителе (в случае подачи заявления о согласии на обработку персональных данных от несовершеннолетних лиц):

Фамилия_______________________________Имя_____________________

Отчество________________________________

Адрес места жительства (пребывания)_______________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность_____________________

________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия__________________

________________________________________________________________

Согласие зарегистрировано в журнале регистрации заявлений №________ _________20_____г.

Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края.

Приложение № 3

к Порядку и условиям назначения

и выплаты государственной

социальной помощи на основании

социального контракта

Форма

ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

Территориальный отдел _____________________________________________

Заявитель__________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания)

__________________________________________________________________

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

1.     План мероприятий по социальной адаптации на период ____ 20__ г.

                                                                                                (месяц)

 предоставления отчетности за период __________ 20_____ г.

                                                                     (месяц)

№ п/п	Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Организации, индивидуальные предприниматели, с которыми заключен договор	Отметка о выполнении	Результат (оценка)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Контрольное заключение специалиста,  осуществляющего   сопровождение социального контракта, по проведенным мероприятиям:_________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости _________________________________________

с другими органами__________________________________________________________

Фамилия, подпись специалиста: ______________________дата ___________.

2. План мероприятий по социальной адаптации на период ____ 20___ г. и

                                                                                            (месяц)

 предоставления отчетности за период __________ 20_____ г.

                                                                       (месяц)

№ п/п	Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Организации, индивидуальные предприниматели, с которыми заключен договор	Отметка о выполнении	Результат (оценка)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Контрольное   заключение   специалиста, осуществляющего  сопровождение социального контракта, по мероприятиям: _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости _________________________________________

с другими органами_________________________________________________

  Фамилия, подпись специалиста: ________________________ Дата ____

3. План мероприятий по социальной адаптации на период _____ 20__ г. и

                                                                                              (месяц)

 предоставления отчетности за период __________ 20_____ г.

                                                                       (месяц)

№ п/п	Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Организации, индивидуальные предприниматели, с которыми заключен договор	Отметка о выполнении	Результат (оценка)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Контрольное   заключение   специалиста,  осуществляющего сопровождение социального контракта, по мероприятиям: ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости _________________________________________

с другими органами_________________________________________________

    Фамилия, подпись специалиста: ____________________ Дата ___________

Для перечисления денежных средств:

Смета затрат:

Наименование приобретенного товара (работ, услуг)	Сумма, рублей
ИТОГО:

Срок действия программы

социальной адаптации __________________________________________________________________

                                                                                            (указать период)

Решение по назначению государственной социальной помощи (номер, дата, по итогам рассмотрения заявления):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Заключение комиссии об эффективности мероприятий

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Члены комиссии:_________________________________(подпись)

                                 _________________________________(подпись)

                                 _________________________________(подпись)

                                 _________________________________(подпись)

                                 _________________________________(подпись)

                                 _________________________________(подпись)

                                 _________________________________(подпись)

                                          Дата "____" ____________ 20___

Начальник территориального отдела		Заявитель
департамента труда и социального развития Приморского края __________ (_______________)   (подпись)             (ФИО) __________________20______г.
		(ФИО) ________ (_________________)   (подпись)           (ФИО) __________________20______г.

М.П.

Основания продления сроков реализации мероприятий по социальной адаптации

[1]:_______________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Заключение комиссии о возможности продления сроков реализации мероприятий

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Срок действия программы социальной адаптации __________________________________________________________________

(указать период)

Члены комиссии:   _________________________________(подпись)

                                 _________________________________(подпись)

                                 _________________________________(подпись)

                                 _________________________________(подпись)

                                 _________________________________(подпись)

                                 _________________________________(подпись)

                                 _________________________________(подпись)

                                          Дата "____" ____________ 20___

Начальник территориального отдела		Заявитель
департамента труда и социального развития Приморского края __________ (_______________)   (подпись)             (ФИО) __________________20______г.
		(ФИО) ________ (_________________)   (подпись)           (ФИО) __________________20______г.

М.П.

УТВЕРЖДЕН

постановлением

Губернатора Приморского края

от 11 сентября 2015 года № 61-пг

Форма

С О Ц И А Л Ь Н Ы Й  К О Н Т Р А К Т

"__" ________ 20__ г.

Настоящий социальный контракт заключен между территориальным отделом по ________________________________________________________

в лице начальника _____________________________________________,

                                                                  (ФИО)

именуемого в дальнейшем "Исполнитель", и малоимущим гражданином, представляющим интересы малоимущей семьи (малоимущим одиноко проживающим гражданином) ________________________________

_________________________________________________________________

                                                             (ФИО)

_________________________________________________________________,

(указать данные документа, удостоверяющего личность)

проживающим по адресу: __________________________________________,

именуемым в дальнейшем "Заявитель", именуемыми в дальнейшем "Стороны".

1. Предмет социального контракта

1.1. Предметом настоящего социального контракта является оказание государственной социальной помощи в рамках реализации программы социальной адаптации малоимущей семьи и малоимущего одиноко проживающего гражданина и разработанной в соответствии с постановлением Губернатора Приморского края от ___ ________ 20___№ ____ «Об установлении размера, утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта, формы социального контракта» (далее – Порядок).

1.2. Государственная социальная помощь на основании социального контракта предоставляется в виде единовременной денежной выплаты;

1.3. Размер государственной социальной помощи составляет _____________.

2. Права и обязанности Исполнителя