Приказ Министерства промышленности и энергетики Забайкальского края от 22.06.2012 № 4-н/п

                                    Приложение N 3                    
                           к Административному регламенту             
                     предоставления Министерством промышленности      
                          и энергетики Забайкальского края            
                      государственной услуги по лицензированию        
                 деятельности по заготовке, хранению, переработке и   
                  реализации лома черных металлов, цветных металлов   

                                 Министру промышленности
                                 и энергетики Забайкальского края
                                 __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
                      о предоставлении лицензии                       
                (для индивидуального предпринимателя)                 

Соискатель лицензии: _________________________________________________
               (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)               
в лице ______________________________________________________________,
        (Ф.И.О. представителя индивидуального предпринимателя)        
действующего на основании ___________________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить  лицензию  на   осуществление   деятельности   по
заготовке,  хранению,  переработке  и реализации лома черных металлов,
цветных металлов.

|———————————————————————————————————————--—————————————————————————————————————————|
|1. Сведения о соискателе лицензии                                                 |
|—————————————————————————————————————————-————————————————————————————————————————|
|Фамилия, имя и (в случае, если   |                                                |
|имеется) отчество индивидуального|                                                |
|предпринимателя                  |                                                |
|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|Данные документа удостоверяющего |                                                |
|личность                         |                                                |
|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|Адрес места жительства:          |                                                |
|индекс, область (край), район,   |                                                |
|населенный пункт, дом, корпус,   |                                                |
|квартира (офис)                  |                                                |
|—————————————————————————|——|—-—|——|———|——|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
|Основной государственный |  |   |  |   |  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|регистрационный номер    |  |   |  |   |  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|—————————————————————————|——|——-|——|———|——|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
|Данные документа, подтверждающего|                                                |
|факт внесения сведений в ЕГРИП,  |                                                |
|с указанием адреса места         |                                                |
|нахождения органа, осуществившего|                                                |
|государственную регистрацию      |                                                |
|———————————————————————|————|————|———|————|————|————|————|————|————|————|————|————|
|Идентификационный номер|    |    |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|налогоплательщика      |    |    |   |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
|———————————————————————|————|————|———|————|————|————|————|————|————|————|————|————|
|Данные документа о постановке на |                                                |
|учет в налоговом органе          |                                                |
|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|Номер телефона                   |                                                |
|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|Номер факса *                    |                                                |
|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
|Адрес электронной почты *        |                                                |
|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
* если имеется
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————----—|
|2. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины       |
|—————————————————————————————————|—————|———————————————————————|——————————————————|
|Номер платежного поручения       |     |Дата поступления в банк|                  |
|                                 |     |платежа                |                  |
|—————————————————————————————————|—————|———————————————————————|————————————-—————|
|Код бюджетной классификации      |                                                |
|—————————————————————————————————|————————————————————|—————————|—————————————————|
|Вид государственной пошлины      |                    |Сумма    |                 |
|—————————————————————————————————|————————————————————|—————————|—————————————————|
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————---————|
|3. Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности и      |
|выполняемых работах, составляющих лицензируемый вид деятельности                  |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————---——|
|N 1   |Регион     |Забайкальский край                                             |
|——————|———————————|——————————————————————————————————————————————————————————-————|
|      |Район      |                                                               |
|——————|———————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|——————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|      |Населенный пункт      |                                                    |
|——————|——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|      |Улица, проспект, др.  |                                                    |
|——————|——————————————————————|———————————————————————————————————————————————-————|
|——————|———————|————————————|—————————|——————————————|———————————————————|—————————|
|      |Дом    |            |Корпус   |              |Квартира, офис     |         |
|——————|———————|————————————|—————————|——————————————|———————————————————|—————————|
|——————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————-|———|
|      |Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида |черных металлов |   |
|      |деятельности по данному адресу места ее осуществления:|                |   |
|      |заготовка, хранение, переработка и реализация лома    |                |   |
|      |(отметить нужное)                                     |                |   |
|——————|——————————————————————————————————————————————————————|——————————————-—|———|
|      |                                                      |цветных металлов|   |
|——————|——————————————————————————————————————————————————————|————————————————|———|
|----------------------------------------------------------------------------------|
|N 2   |Регион     |Забайкальский край                                             |
|------|-----------|---------------------------------------------------------------|
|      |Район      |                                                               |
|------|-----------|---------------------------------------------------------------|
|------|----------------------|----------------------------------------------------|
|      |Населенный пункт      |                                                    |
|------|----------------------|----------------------------------------------------|
|      |Улица, проспект, др.  |                                                    |
|------|----------------------|----------------------------------------------------|
|------|-------|------------|---------|--------------|-------------------|---------|
|      |Дом    |            |Корпус   |              |Квартира, офис     |         |
|------|-------|------------|---------|--------------|-------------------|---------|
|------|------------------------------------------------------|----------------|---|
|      |Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида |черных металлов |   |
|      |деятельности по данному адресу места ее осуществления:|                |   |
|      |заготовка, хранение, переработка и реализация лома    |                |   |
|      |(отметить нужное)                                     |                |   |
|------|------------------------------------------------------|----------------|---|
|      |                                                      |цветных металлов|   |
|------|------------------------------------------------------|----------------|---|
|----------------------------------------------------------------------------------|
|N 3   |Регион     |Забайкальский край                                             |
|------|-----------|---------------------------------------------------------------|
|      |Район      |                                                               |
|------|-----------|---------------------------------------------------------------|
|------|----------------------|----------------------------------------------------|
|      |Населенный пункт      |                                                    |
|------|----------------------|----------------------------------------------------|
|      |Улица, проспект, др.  |                                                    |
|------|----------------------|----------------------------------------------------|
|------|-------|------------|---------|--------------|-------------------|---------|
|      |Дом    |            |Корпус   |              |Квартира, офис     |         |
|------|-------|------------|---------|--------------|-------------------|---------|
|------|------------------------------------------------------|----------------|---|
|      |Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида |черных металлов |   |
|      |деятельности по данному адресу места ее осуществления:|                |   |
|      |заготовка, хранение, переработка и реализация лома    |                |   |
|      |(отметить нужное)                                     |                |   |
|------|------------------------------------------------------|----------------|---|
|      |                                                      |цветных металлов|   |
|------|------------------------------------------------------|----------------|---|
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|4. К заявлению прилагаются (при наличии отметить в квадрате любым знаком):        |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|1    |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии      |       |
|     |необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и          |       |
|     |принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании|       |
|     |земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений        |       |
|     |(единой обособленной части зданий, строений, сооружений и           |       |
|     |помещений), права на которые не зарегистрированы в Едином           |       |
|     |государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |       |
|     |(при зарегистрированном в указанном реестре праве - сведения об этих|       |
|     |земельных участках, зданиях, строениях, сооружениях и помещениях)   |       |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|2    |Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии      |       |
|     |принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании|       |
|     |технических средств, оборудования и технической документации,       |       |
|     |используемых для осуществления лицензируемой деятельности           |       |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|3    |Копии документов, подтверждающих квалификацию работников,           |       |
|     |заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры в соответствии |       |
|     |с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил    |       |
|     |обращения с ломом цветных металлов                                  |       |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|4    |Копии документов о назначении ответственных лиц за проведение       |       |
|     |радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на  |       |
|     |взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации -        |       |
|     |соискателем лицензии в соответствии с требованиями Правил обращения |       |
|     |с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов |       |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|5    |Другие документы, прилагаемые заявителем                            |       |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|6    |Опись прилагаемых документов                                        |       |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|

Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ______________ 20 __ г.
_____________        ___________________________
   (Подпись)            (Расшифровка подписи)

М.П.
(при наличии печати)
    (Приложение  в  редакции  Приказа  Министерства  промышленности  и
энергетики Забайкальского края от 20.03.2013 г. N 2-н/п)


                                       Приложение N 4                 
                               к Административному регламенту         
                       предоставления Министерством промышленности и  
                       энергетики Забайкальского края государственной 
                          услуги по лицензированию деятельности по    
                       заготовке, хранению, переработке и реализации  
                           лома черных металлов, цветных металлов     

                                                                      
                                 Министру промышленности
                                 и энергетики Забайкальского края
                                 _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
                      о переоформлении лицензии                       
                       (для юридического лица)                        
                                                                      
Лицензиат (правопреемник лицензиата): ________________________________
               (указать наименование юридического лица)               
______________________________________________________________________
в лице ______________________________________________________________,
     (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.     
                   представителя юридического лица)                   
действующего на основании ___________________________________________,
                              (документ, подтверждающий полномочия)
просит  переоформить  лицензию  на   осуществление   деятельности   по
заготовке,  хранению,  переработке  и реализации лома черных металлов,
цветных металлов, серия _____ N _____, рег. N _______
от "___" _________ г., предоставленную _______________________________
                          (указать наименование лицензирующего органа,
_____________________________________________________________________,
                      предоставившего лицензию)                       
в связи с (отметить нужное):
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|    |реорганизацией юридического лица в форме преобразования;         |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|    |реорганизацией юридических лиц в форме слияния;                  |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|    |изменением наименования юридического лица;                       |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|    |изменением адреса места нахождения юридического лица;            |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|    |изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида        |
|    |деятельности;                                                    |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|    |изменением перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый |
|    |вид деятельности.                                                |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|

|———————————————————————————————————————————————-——————————————————————————————-----————|
|1. Сведения о лицензиате (правопреемнике лицензиата)                                   |
|———————————————————————————————————————————————————————————-———————————————————-----———|
|Организационно-правовая форма    |                                                     |
|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————-----———|
|Полное наименование              |                                                     |
|—————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————-----—————|
|Сокращенное наименование *       |                                                     |
|—————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————-----—————|
|Фирменное наименование *         |                                                     |
|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————-----——————|
|Адрес места нахождения:          |                                                     |
|индекс, область (край), район,   |                                                     |
|населенный пункт, дом, корпус,   |                                                     |
|квартира (офис)                  |                                                     |
|———————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
|Основной государственный   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|регистрационный номер      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|———————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
|Данные документа, подтверждающего|                                                     |
|факт внесения сведений в ЕГРЮЛ,  |                                                     |
|с указанием адреса места         |                                                     |
|нахождения органа, осуществившего|                                                     |
|государственную регистрацию      |                                                     |
|---------------------------------|---|---|---|---|---|---|----|----|----|----|----|----|
|Идентификационный номер          |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |
|налогоплательщика                |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |
|—————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|————|————|————|————|————|————|
|Данные документа о постановке на |                                                     |
|учет в налоговом органе          |                                                     |
|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————-----———|
|Номер телефона                   |                                                     |
|—————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————-----————|
|Номер факса *                    |                                                     |
|—————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————-----———|
|Адрес электронной почты *        |                                                     |
|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————-----——|
* если имеется
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————------———————|
|2. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины            |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————------|
|—————————————————————————————————|—————|———————————————————————|—————————---———————————|
|Номер платежного поручения       |     |Дата поступления в банк|                       |
|                                 |     |платежа                |                       |
|—————————————————————————————————|—————|———————————————————————|——————————————---——————|
|Код бюджетной классификации      |                                                     |
|—————————————————————————————————|————————————————————|—————————|——————————————---—————|
|Вид государственной пошлины      |                    |Сумма    |                      |
|—————————————————————————————————|————————————————————|—————————|—————————————---——————|
|---------------------------------------------------------------------------------------|
|3. Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности и           |
|выполняемых работах, составляющих лицензируемый вид деятельности                       |
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-------————|
|N 1   |Действующий адрес     |    |Включить в перечень    |    |Исключить из     |     |
|      |                      |    |адресов                |    |перечня адресов  |     |
|——————|——————————————————————|————|———————————————————————|————|—————————————————|—————|
|      |Регион     |Забайкальский край                                                  |
|——————|———————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|      |Район      |                                                                    |
|——————|———————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|      |Населенный пункт      |                                                         |
|——————|——————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
|      |Улица, проспект, др.  |                                                         |
|——————|———————|————————————|—————————|——————————————|——————————————————————|———————————|
|      |Дом    |            |Корпус   |              |Квартира, офис        |           |
|——————|———————|————————————|—————————|——————————————|——————————————————————|———————————|
|      |Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности по данному   |
|      |адресу места осуществления: заготовка, хранение, переработка и реализация лома  |
|      |(отметить нужное)                                                               |
|------|---------------------|----|----------------------|----|-------------------|-----|
|      |черных металлов      |    |включить в перечень   |    |исключить из       |     |
|      |                     |    |выполняемых работ     |    |перечня            |     |
|      |                     |    |                      |    |выполняемых работ  |     |
|------|---------------------|----|----------------------|----|-------------------|-----|
|      |цветных металлов     |    |включить в перечень   |    |исключить из       |     |
|      |                     |    |выполняемых работ     |    |перечня            |     |
|      |                     |    |                      |    |выполняемых работ  |     |
|------|---------------------|----|----------------------|----|-------------------|-----|
|---------------------------------------------------------------------------------------|
|N 2   |Действующий адрес     |    |Включить в перечень    |    |Исключить из     |     |
|      |                      |    |адресов                |    |перечня адресов  |     |
|------|----------------------|----|-----------------------|----|-----------------|-----|
|      |Регион     |Забайкальский край                                                  |
|------|-----------|--------------------------------------------------------------------|
|      |Район      |                                                                    |
|------|-----------|--------------------------------------------------------------------|
|      |Населенный пункт      |                                                         |
|------|----------------------|---------------------------------------------------------|
|      |Улица, проспект, др.  |                                                         |
|------|----------------------|---------------------------------------------------------|
|------|-------|------------|---------|--------------|----------------------|-----------|
|      |Дом    |            |Корпус   |              |Квартира, офис        |           |
|------|-------|------------|---------|--------------|----------------------|-----------|
|      |Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности по данному   |
|      |адресу места осуществления: заготовка, хранение, переработка и реализация лома  |
|      |(отметить нужное)                                                               |
|------|---------------------|----|----------------------|----|-------------------|-----|
|      |черных металлов      |    |включить в перечень   |    |исключить из       |     |
|      |                     |    |выполняемых работ     |    |перечня            |     |
|      |                     |    |                      |    |выполняемых работ  |     |
|------|---------------------|----|----------------------|----|-------------------|-----|
|      |цветных металлов     |    |включить в перечень   |    |исключить из       |     |
|      |                     |    |выполняемых работ     |    |перечня            |     |
|      |                     |    |                      |    |выполняемых работ  |     |
|------|---------------------|----|----------------------|----|-------------------|-----|
|---------------------------------------------------------------------------------------|
|N 3   |Действующий адрес     |    |Включить в перечень    |    |Исключить из     |     |
|      |                      |    |адресов                |    |перечня адресов  |     |
|------|----------------------|----|-----------------------|----|-----------------|-----|
|      |Регион     |Забайкальский край                                                  |
|------|-----------|--------------------------------------------------------------------|
|      |Район      |                                                                    |
|------|-----------|--------------------------------------------------------------------|
|      |Населенный пункт      |                                                         |
|------|----------------------|---------------------------------------------------------|
|      |Улица, проспект, др.  |                                                         |
|------|----------------------|---------------------------------------------------------|
|------|-------|------------|---------|--------------|----------------------|-----------|
|      |Дом    |            |Корпус   |              |Квартира, офис        |           |
|------|-------|------------|---------|--------------|----------------------|-----------|
|      |Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности по данному   |
|      |адресу места осуществления: заготовка, хранение, переработка и реализация лома  |
|      |(отметить нужное)                                                               |
|------|---------------------|----|----------------------|----|-------------------|-----|
|      |черных металлов      |    |включить в перечень   |    |исключить из       |     |
|      |                     |    |выполняемых работ     |    |перечня            |     |
|      |                     |    |                      |    |выполняемых работ  |     |
|------|---------------------|----|----------------------|----|-------------------|-----|
|      |цветных металлов     |    |включить в перечень   |    |исключить из       |     |
|      |                     |    |выполняемых работ     |    |перечня            |     |
|      |                     |    |                      |    |выполняемых работ  |     |
|------|---------------------|----|----------------------|----|-------------------|-----|
|---------------------------------------------------------------------------------------|
|N 4   |Действующий адрес     |    |Включить в перечень    |    |Исключить из     |     |
|      |                      |    |адресов                |    |перечня адресов  |     |
|------|----------------------|----|-----------------------|----|-----------------|-----|
|      |Регион     |Забайкальский край                                                  |
|------|-----------|--------------------------------------------------------------------|
|      |Район      |                                                                    |
|------|-----------|--------------------------------------------------------------------|
|      |Населенный пункт      |                                                         |
|------|----------------------|---------------------------------------------------------|
|      |Улица, проспект, др.  |                                                         |
|------|----------------------|---------------------------------------------------------|
|------|-------|------------|---------|--------------|----------------------|-----------|
|      |Дом    |            |Корпус   |              |Квартира, офис        |           |
|------|-------|------------|---------|--------------|----------------------|-----------|
|------|--------------------------------------------------------------------------------|
|      |Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности по данному   |
|      |адресу места осуществления: заготовка, хранение, переработка и реализация лома  |
|      |(отметить нужное)                                                               |
|------|---------------------|----|----------------------|----|-------------------|-----|
|      |черных металлов      |    |включить в перечень   |    |исключить из       |     |
|      |                     |    |выполняемых работ     |    |перечня            |     |
|      |                     |    |                      |    |выполняемых работ  |     |
|------|---------------------|----|----------------------|----|-------------------|-----|
|      |цветных металлов     |    |включить в перечень   |    |исключить из       |     |
|      |                     |    |выполняемых работ     |    |перечня            |     |
|      |                     |    |                      |    |выполняемых работ  |     |
|------|---------------------|----|----------------------|----|-------------------|-----|
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-——————|
|4. К заявлению прилагаются (отметить нужное):                                          |
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-——————|
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|1      |Оригинал действующей лицензии                                           |      |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|2      |Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему |      |
|       |на праве собственности или на ином законном основании земельных         |      |
|       |участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, |      |
|       |оборудования и технической документации, соответствующих установленным  |      |
|       |требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в |      |
|       |каждом из мест ее осуществления                                         |      |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|3      |Копия инструкции о порядке проведения радиационного контроля лома и     |      |
|       |отходов черных металлов, цветных металлов и проверки их на              |      |
|       |взрывобезопасность                                                      |      |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|4      |Копия инструкции о порядке действий при обнаружении радиоактивных лома и|      |
|       |отходов черных металлов, цветных металлов                               |      |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|5      |Копия инструкции о порядке действий при обнаружении взрывоопасных       |      |
|       |предметов                                                               |      |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|6      |Копии документов, подтверждающих наличие минимального штата имеющих     |      |
|       |квалификацию работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры в  |      |
|       |соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и  |      |
|       |Правил обращения с ломом цветных металлов                               |      |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|7      |Копии документов, подтверждающих наличие на каждом объекте по приему    |      |
|       |лома и отходов черных металлов, цветных металлов лиц, ответственных за  |      |
|       |проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля на          |      |
|       |взрывобезопасность                                                      |      |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|8      |Другие документы, прилагаемые заявителем                                |      |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|
|9      |Опись прилагаемых документов                                            |      |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————|

Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ______________ 20 __ г.
_____________        ___________________________
   (Подпись)             (Расшифровка подписи)

М.П.
(при наличии печати)
    (Приложение  в  редакции  Приказа  Министерства  промышленности  и
энергетики Забайкальского края от 20.03.2013 г. N 2-н/п)


                                     Приложение N 5                   
                     к Административному регламенту предоставления    
                       Министерством промышленности и энергетики      
                     Забайкальского края государственной услуги по    
                  лицензированию деятельности по заготовке, хранению, 
                     переработке и реализации лома черных металлов,   
                                    цветных металлов                  

                                 Министру промышленности
                                 и энергетики Забайкальского края
                                 _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
                      о переоформлении лицензии                       
                (для индивидуального предпринимателя)                 
                                                                      
Лицензиат: ___________________________________________________________
               (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)               
в лице ______________________________________________________________,
        (Ф.И.О. представителя индивидуального предпринимателя)        
действующего на основании ___________________________________________,
                                    (документ, подтверждающий
полномочия)
просит  переоформить  лицензию  на   осуществление   деятельности   по
заготовке,  хранению,  переработке  и реализации лома черных металлов,
цветных металлов, серия ________ N ______, рег. N ____________________
от "___" ________ г., предоставленную ________________________________
                          (указать наименование лицензирующего органа,
_____________________________________________________________________,
                      предоставившего лицензию)                       
в связи с (отметить нужное):

|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   |изменением места жительства индивидуального предпринимателя;       |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   |изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества      |
|   |индивидуального предпринимателя;                                   |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   |изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность          |
|   |индивидуального предпринимателя;                                   |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   |изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида          |
|   |деятельности;                                                      |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   |изменением перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый   |
|   |вид деятельности.                                                  |
|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————|

|————————————————————————————————————————————————————————————————--------———————————————|
|1. Сведения о лицензиате                                                               |
|————————————————————————————————————————————————————————--------———————————————————————|
|—————————————————————————————————|—————--------————————————————————————————————————————|
|Фамилия, имя и (в случае, если   |                                                     |
|имеется) отчество индивидуального|                                                     |
|предпринимателя                  |                                                     |
|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————-------————|
|Данные документа, удостоверяющего|                                                     |
|личность                         |                                                     |
|—————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————-------————|
|Адрес места жительства:          |                                                     |
|индекс, область (край), район,   |                                                     |
|населенный пункт, дом, корпус,   |                                                     |
|квартира (офис)                  |                                                     |
|—————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————-------———|
|Адрес места жительства:          |                                                     |
|индекс, область (край), район,   |                                                     |
|населенный пункт, дом, корпус,   |                                                     |
|квартира (офис)                  |                                                     |
|---------------------------|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|Основной государственный   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|регистрационный номер      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------------------------|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|Данные документа, подтверждающего|                                                     |
|факт внесения сведений в ЕГРИП,  |                                                     |
|с указанием адреса места         |                                                     |
|нахождения органа, осуществившего|                                                     |
|государственную регистрацию      |                                                     |
|---------------------------------|---|---|---|---|---|---|----|----|----|----|----|----|
|Идентификационный номер          |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |
|налогоплательщика                |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |
|---------------------------------|---|---|---|---|---|---|----|----|----|----|----|----|
|Данные документа о постановке на |                                                     |
|учет в налоговом органе          |                                                     |
|---------------------------------|-----------------------------------------------------|
|Номер телефона                   |                                                     |
|---------------------------------|-----------------------------------------------------|
|Номер факса *                    |                                                     |
|---------------------------------|-----------------------------------------------------|
|Адрес электронной почты *        |                                                     |
|---------------------------------|-----------------------------------------------------|
* если имеется
|----------------------------------------------------------------------------------------|
|2. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины             |
|----------------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------|-----|-----------------------|------------------------|
|Номер платежного поручения       |     |Дата поступления в банк|                        |
|                                 |     |платежа                |                        |
|---------------------------------|-----|-----------------------|------------------------|
|Код бюджетной классификации      |                                                      |
|---------------------------------|--------------------|---------|-----------------------|
|Вид государственной пошлины      |                    |Сумма    |                       |
|---------------------------------|--------------------|---------|-----------------------|
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————---------—————|
|3. Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности и            |
|выполняемых работах, составляющих лицензируемый вид деятельности                        |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————---------————|
|——————|—————————————————————|————|———————————————————————|————|———————————————————|—————|
| N 1  |Действующий адрес    |    |Включить в перечень    |    |Исключить из       |     |
|      |                     |    |адресов                |    |перечня адресов    |     |
|——————|—————————————————————|————|———————————————————————|————|———————————————————|—————|
|      |Регион     |Забайкальский край                                                   |
|——————|———————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|      |Район      |                                                                     |
|——————|———————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|      |Населенный пункт      |                                                          |
|——————|——————————————————————|——————————————————————————————————————————————————-———————|
|      |Улица, проспект, др.  |                                                          |
|——————|———————|————————————|—————————|——————————————|——————————————————————|————————————|
|      |Дом    |            |Корпус   |              |Квартира, офис        |            |
|——————|———————|————————————|—————————|——————————————|——————————————————————|————————————|
|      |Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности по данному    |
|      |адресу места осуществления: заготовка, хранение, переработка и реализация лома   |
|      |(отметить нужное)                                                                |
|——————|———————————————————|————|————————————————————————|————|————————————————-———|—————|
|      |черных металлов    |    |включить в перечень     |    |исключить из        |     |
|      |                   |    |выполняемых работ       |    |перечня             |     |
|      |                   |    |                        |    |выполняемых работ   |     |
|——————|———————————————————|————|————————————————————————|————|——————————————————-—|—————|
|      |цветных металлов   |    |включить в перечень     |    |исключить из        |     |
|      |                   |    |выполняемых работ       |    |перечня             |     |
|      |                   |    |                        |    |выполняемых работ   |     |
|——————|———————————————————|————|————————————————————————|————|——————————————————-—|—————|
|------|---------------------|----|-----------------------|----|-------------------|-----|
| N 2  |Действующий адрес    |    |Включить в перечень    |    |Исключить из       |     |
|      |                     |    |адресов                |    |перечня адресов    |     |
|------|---------------------|----|-----------------------|----|-------------------|-----|
|      |Регион     |Забайкальский край                                                   |
|------|-----------|---------------------------------------------------------------------|
|      |Район      |                                                                     |
|------|-----------|---------------------------------------------------------------------|
|      |Населенный пункт      |                                                          |
|------|----------------------|----------------------------------------------------------|
|      |Улица, проспект, др.  |                                                          |
|------|-------|------------|---------|--------------|----------------------|------------|
|      |Дом    |            |Корпус   |              |Квартира, офис        |            |
|------|-------|------------|---------|--------------|----------------------|------------|
|      |Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности по данному    |
|      |адресу места осуществления: заготовка, хранение, переработка и реализация лома   |
|      |(отметить нужное)                                                                |
|------|-------------------|----|------------------------|----|--------------------|-----|
|      |черных металлов    |    |включить в перечень     |    |исключить из        |     |
|      |                   |    |выполняемых работ       |    |перечня             |     |
|      |                   |    |                        |    |выполняемых работ   |     |
|------|-------------------|----|------------------------|----|--------------------|-----|
|      |цветных металлов   |    |включить в перечень     |    |исключить из        |     |
|      |                   |    |выполняемых работ       |    |перечня             |     |
|      |                   |    |                        |    |выполняемых работ   |     |
|------|-------------------|----|------------------------|----|--------------------|-----|
|------|---------------------|----|-----------------------|----|-------------------|-----|
| N 3  |Действующий адрес    |    |Включить в перечень    |    |Исключить из       |     |
|      |                     |    |адресов                |    |перечня адресов    |     |
|------|---------------------|----|-----------------------|----|-------------------|-----|
|      |Регион     |Забайкальский край                                                   |
|------|-----------|---------------------------------------------------------------------|
|      |Район      |                                                                     |
|------|-----------|---------------------------------------------------------------------|
|      |Населенный пункт      |                                                          |
|------|----------------------|----------------------------------------------------------|
|      |Улица, проспект, др.  |                                                          |
|------|-------|------------|---------|--------------|----------------------|------------|
|      |Дом    |            |Корпус   |              |Квартира, офис        |            |
|------|-------|------------|---------|--------------|----------------------|------------|
|      |Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности по данному    |
|      |адресу места осуществления: заготовка, хранение, переработка и реализация лома   |
|      |(отметить нужное)                                                                |
|------|-------------------|----|------------------------|----|--------------------|-----|
|      |черных металлов    |    |включить в перечень     |    |исключить из        |     |
|      |                   |    |выполняемых работ       |    |перечня             |     |
|      |                   |    |                        |    |выполняемых работ   |     |
|------|-------------------|----|------------------------|----|--------------------|-----|
|      |цветных металлов   |    |включить в перечень     |    |исключить из        |     |
|      |                   |    |выполняемых работ       |    |перечня             |     |
|      |                   |    |                        |    |выполняемых работ   |     |
|------|-------------------|----|------------------------|----|--------------------|-----|
|------|---------------------|----|-----------------------|----|-------------------|-----|
| N 4  |Действующий адрес    |    |Включить в перечень    |    |Исключить из       |     |
|      |                     |    |адресов                |    |перечня адресов    |     |
|------|---------------------|----|-----------------------|----|-------------------|-----|
|      |Регион     |Забайкальский край                                                   |
|------|-----------|---------------------------------------------------------------------|
|      |Район      |                                                                     |
|------|-----------|---------------------------------------------------------------------|
|      |Населенный пункт      |                                                          |
|------|----------------------|----------------------------------------------------------|
|      |Улица, проспект, др.  |                                                          |
|------|-------|------------|---------|--------------|----------------------|------------|
|      |Дом    |            |Корпус   |              |Квартира, офис        |            |
|------|-------|------------|---------|--------------|----------------------|------------|
|      |Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности по данному    |
|      |адресу места осуществления: заготовка, хранение, переработка и реализация лома   |
|      |(отметить нужное)                                                                |
|------|-------------------|----|------------------------|----|--------------------|-----|
|      |черных металлов    |    |включить в перечень     |    |исключить из        |     |
|      |                   |    |выполняемых работ       |    |перечня             |     |
|      |                   |    |                        |    |выполняемых работ   |     |
|------|-------------------|----|------------------------|----|--------------------|-----|
|      |цветных металлов   |    |включить в перечень     |    |исключить из        |     |
|      |                   |    |выполняемых работ       |    |перечня             |     |
|      |                   |    |                        |    |выполняемых работ   |     |
|------|-------------------|----|------------------------|----|--------------------|-----|
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————--—————|
|4. К заявлению прилагаются (отметить нужное):                                           |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|1      |Оригинал действующей лицензии                                           |       |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|2      |Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему |       |
|       |на праве собственности или на ином законном основании земельных         |       |
|       |участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, |       |
|       |оборудования и технической документации, соответствующих установленным  |       |
|       |требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в |       |
|       |каждом из мест ее осуществления                                         |       |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|3      |Копия инструкции о порядке проведения радиационного контроля лома и     |       |
|       |отходов черных металлов, цветных металлов и проверки их на              |       |
|       |взрывобезопасность                                                      |       |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|4      |Копия инструкции о порядке действий при обнаружении радиоактивных лома и|       |
|       |отходов черных металлов, цветных металлов                               |       |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|5      |Копия инструкции о порядке действий при обнаружении взрывоопасных       |       |
|       |предметов                                                               |       |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|6      |Копии документов, подтверждающих наличие минимального штата имеющих     |       |
|       |квалификацию работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры в  |       |
|       |соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и  |       |
|       |Правил обращения с ломом цветных металлов                               |       |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|7      |Копии документов, подтверждающих наличие на каждом объекте по приему    |       |
|       |лома и отходов черных металлов, цветных металлов лиц, ответственных за  |       |
|       |проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля на          |       |
|       |взрывобезопасность                                                      |       |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|8      |Другие документы, прилагаемые заявителем                                |       |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|
|9      |Опись прилагаемых документов                                            |       |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————|

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _______________ 20 __ г.

_________       _______________________________
(Подпись)             (Расшифровка подписи)
                                                                      
М.П.
(при наличии печати)
    (Приложение  в  редакции  Приказа  Министерства  промышленности  и
энергетики Забайкальского края от 20.03.2013 г. N 2-н/п)


                                      Приложение N 6                  
                      к Административному регламенту предоставления   
                        Министерством промышленности и энергетики     
                      Забайкальского края государственной услуги по   
                        лицензированию деятельности по заготовке,     
                      хранению, переработке и реализации лома черных  
                                металлов, цветных металлов            
                                                                      
                                 Министру промышленности
                                 и энергетики Забайкальского края
                                 __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
                 о предоставлении дубликата лицензии                  
                                                                      
Лицензиат: ___________________________________________________________
   (указать наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального    
                           предпринимателя)                           
в лице ______________________________________________________________,
     (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.     
                      представителя лицензиата)                       
действующего на основании ___________________________________________,
                                 (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по
заготовке,  хранению,  переработке  и реализации лома черных металлов,
цветных металлов, серия ___ N _____, рег. N __________________________
от "___" ________ г., предоставленной _________________________
                          (указать наименование лицензирующего органа,
_____________________________________________________________________,
                      предоставившего лицензию)                       
в связи с (отметить нужное):

|———|————————————————————————————|     |———|—————————————————————————|
|   |утратой лицензии            |     |   |порчей лицензии          |
|———|————————————————————————————|     |———|—————————————————————————|

при следующих обстоятельствах: _______________________________________
_____________________________________________________________________,
 (указать обстоятельства, при которых бланк лицензии был утрачен или  
                              испорчен)                               

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины|
|—————————————————————————————————|—————|———————————————————————|————————|
|Номер платежного поручения       |     |Дата поступления в банк|        |
|                                 |     |платежа                |        |
|—————————————————————————————————|—————|———————————————————————|————————|
|Код бюджетной классификации      |                                      |
|—————————————————————————————————|—————————————|—————————|——————————————|
|Вид государственной пошлины      |             |Сумма    |              |
|—————————————————————————————————|—————————————|—————————|——————————————|

К заявлению прилагается испорченный бланк  лицензии  (в  случае  порчи
лицензии).
Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ______________ 20 __ г.
___________           ______________________
 (Подпись)             (Расшифровка подписи)

 М.П.                                 
 (для индивидуальных предпринимателей                 
       - при наличии печати)
    (Приложение  в  редакции  Приказа  Министерства  промышленности  и
энергетики Забайкальского края от 20.03.2013 г. N 2-н/п)


                                                        Приложение N 7
                                        к Административному регламенту
                           предоставления Министерством промышленности
                                      и энергетики Забайкальского края
                              государственной услуги по лицензированию
                    деятельности по заготовке, хранению, переработке и
                     реализации лома черных металлов, цветных металлов
                                                                      
                                                                      
                                               Министру промышленности
                                      и энергетики Забайкальского края
                                        ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
                   о предоставлении копии лицензии                    

Лицензиат: ___________________________________________________________
   (указать наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального    
                           предпринимателя)                           
в лице ______________________________________________________________,
     (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.     
                      представителя лицензиата)                       
действующего на основании ___________________________________________,
                                 (документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить   копию   (копии)   лицензии   на   осуществление
деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов, серия ___ N _____, рег. N _________
от "___" ________ г., предоставленной ________________________________
                          (указать наименование лицензирующего органа,
_____________________________________________________________________,
                      предоставившего лицензию)                       
в количестве _______ экз.

К заявлению прилагается оригинал лицензии.

"___" ______________ 20 __ г.
__________        _______________________
(Подпись)           (Расшифровка подписи)

М.П.
(для индивидуальных предпринимателей
- при наличии печати)

                                                                      
                                                        Приложение N 8
                                        к Административному регламенту
                           предоставления Министерством промышленности
                                      и энергетики Забайкальского края
                              государственной услуги по лицензированию
                    деятельности по заготовке, хранению, переработке и
                     реализации лома черных металлов, цветных металлов
                                                                      
                                                                      
                                               Министру промышленности
                                      и энергетики Забайкальского края
                                        ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
            о прекращении лицензируемого вида деятельности            

Лицензиат: ___________________________________________________________
   (указать наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального    
                           предпринимателя)                           
в лице ______________________________________________________________,
     (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.     
                      представителя лицензиата)                       
действующего на основании ___________________________________________,
                                 (документ, подтверждающий полномочия)
сообщает  Вам  о  прекращении  лицензируемого  вида  деятельности    с
"___"_________  20   г.  и  просит  прекратить  действие  лицензии  на
осуществление  деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработке  и
реализации  лома  черных  металлов,  цветных  металлов,  серия _______
N ___________,  рег.   N ____________   от   "___"_________   20___г.,
предоставленной ______________________________________________________
____________________________________________________________________.
(указать наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ______________ 20 ___ г.
______________  _______________________
   (Подпись)     (Расшифровка подписи)

М.П.
(для индивидуальных предпринимателей
- при наличии печати)