ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Административному регламенту Министерства труда
и социальной защиты Забайкальского края
Перечень государственных стационарных учреждений социального
обслуживания Забайкальского края
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|1 |ГАУСО |673454, Забайкальский край, Балейский |(8-30-232) 5-26-50, |
| |"Балейский комплексный центр социального |район, г. Балей, |[email protected] |
| |обслуживания населения "Золотинка" Забайкальского |ул. Чернышевского, д.9 |[email protected] |
| |края | | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|2 |ГСУСО |674520, Забайкальский край, |(8-30-253) 5-16-43, |
| |"Ясногорский дом-интернат для престарелых и |Оловяннинский район, |[email protected] |
| |инвалидов" Забайкальского края |пгт. Ясногорск, ул. Мира, д.13 | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|3 |ГАУСО |672530, Забайкальский край, Читинский |(8-30-22) 99-23-16, |
| |"Атамановский дом-интернат для престарелых и |район, |[email protected] |
| |инвалидов" Забайкальского края |пгт. Атамановка, ул. Целинная, д.26 | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|4 |ГСУСО |674626, Забайкальский край, |(8-30-240) 4-82-41, |
| |"Ново-Акатуйский дом-интернат для престарелых и |Александрово-Заводский район, |[email protected] |
| |инвалидов" Забайкальского края |с. Новый Акатуй, | |
| | |ул. Комсомольская, д.15 | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|5 |ГСУСО |673635, Забайкальский край, |(8-30-247) 2-41-18, |
| |"Солонеченский дом-интернат для престарелых и |Газимуро-Заводский район, |[email protected] |
| |инвалидов" Забайкальского края |н.п. рудник Солонечный | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|6 |ГСУСО |673053, Забайкальский край, |(8-30-230) 2-91-27, |
| |"Большереченский дом-интернат для престарелых и |Красночикойский р-н, |[email protected] |
| |инвалидов" Забайкальского края |с. Большая Речка, ул. Новая, д.2 | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|7 |ГСУСО |674683, Забайкальский край, |(8-30-245) 5-11-47, |
| |"Кайластуйский дом-интернат для престарелых и |Краснокаменский район, |[email protected] |
| |инвалидов" Забайкальского края |с. Кайластуй, ул. Груздева, д.51 | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|8 |ГСУСО |673420, Забайкальский край, Нерчинский |(8-30-242) 4-18-56, |
| |"Нерчинский дом-интернат для престарелых и |район,г. Нерчинск, ул. Первомайская, |[email protected], |
| |инвалидов" Забайкальского края |2"а" |[email protected] |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|9 |ГСУСО пансионат "Яснинский" Забайкальского края |674504, Оловяннинский район, |(8-30-253) |
| | |п. Ясная | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|10 |ГСУСО |673552, Забайкальский край, Сретенский |(8-30-246) 2-45-71, |
| |"Фирсовский дом-интернат для престарелых и |район, с. Фирсово, |[email protected]|
| |инвалидов" Забайкальского края |ул. Набережная,65 а |u |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|11 |ГСУСО |687217, Забайкальский край, |(8-30-256) 3-31-87, |
| |"Токчинский дом-интернат для престарелых и |Дульдургинский район, с. Токчин, ул. |[email protected] |
| |инвалидов" Забайкальского края |Октябрьская, д. 15 | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|12 |ГСУСО |687000, Забайкальский край, Агинский |(8-30-239) 3-52-85, |
| |"Агинский дом-интернат для престарелых |район, п. Агинское, |[email protected] |
| |и инвалидов" Забайкальского края |ул. Таможенная, 26а | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|13 | "Хара-Шибирьское стационарное отделение ГУСО |687420, Забайкальский край, |(8-30-255) 4-81-06, |
| |"Могойтуйский КЦСОН "Элбэг" Забайкальского края |Могойтуйский район, |[email protected] |
| | |с. Хара-Шибирь, ул. Байкальская, 15 |[email protected] |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|14 |ГАУСО |674266, Забайкальский край, Кыринский |(8-30-235) 2-36-39, |
| |"Хапчерангинский психоневрологический |район, с. Хапчеранга, |[email protected] |
| |дом-интернат" Забайкальского края |ул. Смирнова, д. 21 |[email protected] |
| | | | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|15 |ГАУСО |674518, Забайкальский край, | |
| |"Хадабулакский психоневрологический дом-интернат" |Оловяннинский район, |(8-30-253) 5-53-62, |
| |Забайкальского края |п.ст. Хада-Булак, ул. Центральная, д.2 |[email protected] |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|16 |ГАУСО |673390, Забайкальский край, Шилкинский | |
| |"Первомайский психоневрологический дом-интернат" |район, пгт. Первомайский, мкр., д. 20 |(8-30-262) 4-34-96, |
| |Забайкальского края | |[email protected] |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|17 |ГАУСО |672003, Забайкальский край, | |
| |"Читинский психоневрологический дом-интернат" | г.Чита, ул. Вертолётная, 6 |(8-30-22) 28-34-06, |
| |Забайкальского края | |[email protected] |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|18 |ГСУСО |672013, Забайкальский край, | |
| |"Зыковский психоневрологический дом-интернат" |Черновский район, с. Зыково |8-924-504-94-01, |
| |Забайкальского края | |[email protected] |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|19 |ГБУСО "Шилкинский психоневрологический |673370, Забайкальский край, Шилкинский | (8-30-244) |
| |дом-интернат" Забайкальского края |район, | |
| | |г. Шилка, ул. Чкалова, д.7 | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|20 |ГАУСО |672550, Забайкальский край, Читинский |(8-30-22) 37-74-03, |
| |"Сохондинский специальный дом-интернат для |район, п. Ягодный, |[email protected] |
| |престарелых и инвалидов" Забайкальского края |ул. Набережная, д. 1 | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|21 |ГСУСО |673005, Забайкальский край, |(8-30-236) 2-12-84, |
| |"Петровск-Забайкальский детский дом-интернат для |Петровск-Забайкальский район, |[email protected] |
| |умственно-отсталых детей" Забайкальского края | г. Петровск-Забайкальский, | |
| | |ул. Таёжная ,1 | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|22 |ГАУСО "Петровск-Забайкальский комплексный центр |673005, г. Петровск-Забайкальский, мкр. |(8-30-236) 3-13-54 |
| |социального обслуживания "Ветеран" Забайкальского |1, д. 27 | |
| |края | | |
|——————|——————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|—————————————————————————————|
ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Административному регламенту Министерства труда и социальной
защиты Забайкальского края
В______________________отдел социальной защиты населения
От гр. _______________________________________________________________
дата рождения ___число__________________месяц_________________год,
паспорт серии_______________N ________________________________________
место регистрации ____________________________________________________
Образование_____________специальность_________________________________
Размер пенсии_________________________________________________________
Группа инвалидности___________________________________________________
Срок переосвидетельствования__________________________________________
Последнее место работы _______________________________________________
Жилищные условия _____________________________________________________
(свой дом, квартира, комната и т.д.)
Имеются ли прямые родственники ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня в _____________________________________________
(постоянное, временное проживание)
в дом-интернат, т.к. нуждаюсь по состоянию здоровья в постороннем
уходе, медицинском наблюдении. С условиями приема, содержания и
выписки из дома-интерната, договора об оплате за стационарное
обслуживание ознакомлен(а).
Подпись гр. __________
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление
зарегистрировал:
"___"_____________201 г. N _____ ______________________________
подпись (Ф.И.О. специалиста)
Заключение начальника ОСЗН ______________________________ района о
необходимости направления в дом-интернат:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
М.П. Подпись________Ф.И.О.__________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к Административному регламенту Министерства труда и социальной
защиты Забайкальского края
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПРЕСТАРЕЛОГО ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ В ДОМ-ИНТЕРНАТ
Наименование лечебного учреждения выдавшего карту ____________________
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________________
Состояние здоровья ___________________________________________________
(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме).
Заключение врачей-специалистов
с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличие и отсутствие
показаний к стационарному лечению:
ТЕРАПЕВТ(ЭКГ после 40 лет) ___________________________________________
______________________________________________________________________
ЛОР-ВРАЧ (при тугоухости необходимость в слухопротезировании)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ХИРУРГ _______________________________________________________________
ДЕРМО-ВЕНЕРОЛОГ ______________________________________________________
СТОМАТОЛОГ ___________________________________________________________
НЕВРОПАТОЛОГ _________________________________________________________
ОКУЛИСТ (острота зрения, нуждаемость в очках, внутриглазное давление
после 40 лет)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ПСИХИАТР (нахождение на учете, тип дома-интерната) ___________________
______________________________________________________________________
ФТИЗИАТР (данные ФЛГ, наличие снимка, при перенесенном заболевании
группа наблюдения) ___________________________________________________
ГИНЕКОЛОГ (данные цитологии)__________________________________________
Заключение ВКК психоневрологического диспансера (районной больницы) о
типе дома-интерната __________________________________________________
______________________________________________________________________
(заключение ВК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его
- районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома - интерната
на руки престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается -
высылается почтой (общий, психоневрологический)
Результаты анализа на кишечную группу, дата номер ____________________
Результаты анализа на дифтерию (годен 10 дней с начала забора), дата,
номер ________________________________________________________________
Данные о прививках против дифтерии ___________________________________
______________________________________________________________________
Результаты обследования на сифилис ___________________________________
Главный врач учреждения ____________ _________________
Подпись (Ф.И.О.)
"___" _____________ 200__ г.
МП
Приложение N 6
к административному регламенту
Министерства
труда и социальной защиты
Забайкальского края
Блок-схема
последовательности административных процедур при предоставлении
государственной услуги
|-------------------------------------------------------------------|
|Организация стационарного социального обслуживания граждан пожилого|
| возраста и инвалидов |
|-------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------|
|Прием и регистрация заявлений и документов, представленных заявителем|
|---------------------------------------------------------------------|
|
+
|------------------------------------------------------------------|
| Обследование условий проживания заявителя |
| и составление акта |
|------------------------------------------------------------------|
|
+
|--------------------------------------------------------------------|
|Принятие решения о выдачи путевки либо об отказе в выдаче путевки на|
| стационарное социальное обслуживание в учреждение |
|--------------------------------------------------------------------|
|
+
|-------------------------------------------------------------------|
| Заключение договора о стационарном обслуживании |
|-------------------------------------------------------------------|
ПРИЛОЖЕНИЕ N 7
к Административному регламенту Министерства труда
и социальной защиты Забайкальского края
АКТ
обследования условий проживания заявителя
"___"________ ____ г.
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
_______________________ телефон
проживающего по улице ________________________________________________
в доме N. ____ квартира N. ___________________________________________
Дом принадлежит ______________________________________________________
жилая площадь, на которой проживает _________________________, состоит
из ___________________ комнат ___________ кв. м, размер
каждой комнаты: _______ кв. м, _________ кв. м на _______ этаже в ___
этажном доме.
Жилищные условия: отдельная квартира, комната в общежитии, в
коммунальной квартире, частный дом (нужное подчеркнуть).
Качество дома: в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты
сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Благоустройство дома и данной жилплощади: водопровод, канализация,
какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Сведения о прямых родственниках: сын, дочь, мать, отец
|————————————————————|——————————————|———————————|——————————————|————————————|————————————|
| ФИО | родственное | дата | адрес | Место | Семейное |
| | отношение | рождения | | работы, | положение |
| | | | | заработок | |
|————————————————————|——————————————|———————————|——————————————|————————————|————————————|
| | | | | | |
|————————————————————|——————————————|———————————|——————————————|————————————|————————————|
| | | | | | |
|————————————————————|——————————————|———————————|——————————————|————————————|————————————|
| | | | | | |
|————————————————————|——————————————|———————————|——————————————|————————————|————————————|
Обеспечение родственниками ухода: ____________________________________
(какие виды помощи оказывают, периодичность)
Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход
______________________________________________________________________
________________________________________________Есть ли проблемы или
напряженная обстановка в семье? да/ нет
(нужное подчеркнуть)
Способность к самообслуживанию
|——————|——————————————————————————|—————————————————————————————————————————————--———|
| N | Виды повседневной | Оценка |
| п/п | деятельности | |
|——————|——————————————————————————|——————————————————|————————————|——————————————————|
| | | Может | Частично |Самостоятельно не |
| | | самостоятельно* | может* | может* |
|——————|——————————————————————————|——————————————————|————————————|——————————————————|
|1 |Покупка продуктов питания | | | |
| |(ходит в магазин, | | | |
| |передвигается по лестнице,| | | |
| |перенести продукты) | | | |
|——————|——————————————————————————|——————————————————|————————————|——————————————————|
|2 |Пользование общественным | | | |
| |транспортом | | | |
|——————|——————————————————————————|——————————————————|————————————|——————————————————|
|3 |Приготовление пищи | | | |
|——————|——————————————————————————|——————————————————|————————————|——————————————————|
|4 |Прием ванны и душа | | | |
|——————|——————————————————————————|——————————————————|————————————|——————————————————|
|5 |Одевание и раздевание | | | |
|——————|——————————————————————————|——————————————————|————————————|——————————————————|
|6 |Пользование туалетом | | | |
|——————|——————————————————————————|——————————————————|————————————|——————————————————|
|7 |Пользование судном | | | |
|——————|——————————————————————————|——————————————————|————————————|——————————————————|
|8 |Способность сидеть в | | | |
| |постели, вставать с | | | |
| |кровати | | | |
|——————|——————————————————————————|——————————————————|————————————|——————————————————|
|9 |Прием пищи | | | |
|——————|——————————————————————————|——————————————————|————————————|——————————————————|
* нужное отметить
Определение способности самостоятельного передвижения
|——————|—————————————————————————————|————————————————————————————————————————--——————|
| N | Виды повседневной | Оценка |
| п/п | деятельности | |
|——————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————|—————————————————|
| | | Может | Частично |Самостоятельно не|
| | | самостоятельно* | может* | может* |
|——————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————|—————————————————|
|1 |Внутри помещения | | | |
|——————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————|—————————————————|
|2 |При входе в дом и выходе из | | | |
| |дома | | | |
|——————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————|—————————————————|
|3 |Спуск, подъем по лестнице | | | |
|——————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————|—————————————————|
|4 |С помощью лифта | | | |
|——————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————|—————————————————|
|5 |Вне помещения | | | |
|——————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————|—————————————————|
|6 |На личном транспорте | | | |
|——————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————|—————————————————|
* нужное отметить
Используемые вспомогательные средства для передвижения
______________________________________________________________________
(костыли, ходунки, трости, кресло-коляска и т.д.)
Дополнительные сведения:
Причина помещения в краевое стационарное учреждение (подробно):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Вредные привычки _____________________________________________________
(имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками, проводилось ли
лечение)
Другие сведения, которые необходимо знать о гражданине _______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение комиссии по итогам обследования:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подписи членов комиссии
_________________________________ _________________________________
(должность) (подпись,расшифровка)
_________________________________ _________________________________
(должность) (подпись,расшифровка)
Дата "______" _________________20___г.
ПРИЛОЖЕНИЕ N 8
к Административному регламенту Министерства труда
и социальной защиты Забайкальского края
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27
июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,
а также без использования средств автоматизации, обработку и
использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков
хранения соответствующей информации или документов, содержащих
указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
__________________________ "__"___________ 20__ г.
(Ф.И.О.)
________________________
(подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ N 9
к Административному регламенту Министерства труда
и социальной защиты Забайкальского края
Министру труда и социальной защиты
Забайкальского края
(Заместителю председателя Правительства
Забайкальского края по социальным вопросам)
от _____________________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________________
(индекс, почтовый адрес, контактный тел., адрес
электронной почты (при наличии)
ЖАЛОБА
на нарушение порядка предоставления государственной услуги
При предоставлении государственной услуги по организации
стационарного социального обслуживания граждан пожилого возраста и
инвалидов допущены следующие нарушения порядка предоставления
государственной услуги:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии)
Министерства, должностного лица Министерства либо государственного
служащего)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и
действием (бездействием) Министерства, должностного лица Министерства
либо государственного служащего)
Прошу рассмотреть жалобу и сообщить о принятых мерах.
Дата Подпись
