Приказ Министерства труда и социальной защиты Забайкальского края от 31.03.2014 № 402

                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 3               
                                 к административному регламенту       
                                 Министерства труда и социальной      
                                   защиты Забайкальского края         
                              "Предоставление ежемесячной денежной    
                             выплаты многодетным семьям, указанным в  
                            части 1-2 статьи 2 Закона Забайкальского  
                               края "О мерах социальной поддержки     
                           многодетных семей в Забайкальском крае" при
                             рождении (усыновлении) третьего ребенка  
                               или последующих детей до достижения    
                                   ребенком возраста трех лет"

          Государственные учреждения социального обслуживания на      
     территориях муниципальных районов и (или) городских округов      
                         Забайкальского края                          

|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|    N    |              Наименование учреждения              |     Место нахождения учреждения      |        N телефона,        |
|   п/п   |                                                   |         (юридический адрес)          |  адрес электронной почты  |
|         |                                                   |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|1        |Государственное учреждение социального обслуживания|674230, Забайкальский край, Акшинский |8(30-231)3-19-28,          |
|         |"Акшинский социально-реабилитационный центр для    |район, с. Акша, ул. Лазо,14           |[email protected]        |
|         |несовершеннолетних "Задор" Забайкальского края     |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|2        |Государственное учреждение социального обслуживания|674640, Забайкальский край,           |8(30-240)2-14-74,          |
|         |"Александрово-Заводский социально-реабилитационный |Александрово-Заводский район, с.      |[email protected]      |
|         |центр для несовершеннолетних "Детство"             |Александровский Завод, ул. Журавлева, |                           |
|         |Забайкальского края                                |66                                    |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|3        |Государственное автономное учреждение социального  |673454, Забайкальский край,           |8(30-232) 5-28-31,         |
|         |обслуживания "Балейский комплексный центр          |Балейский район, г. Балей,            |[email protected]        |
|         |социального обслуживания населения  "Золотинка"    |ул. Чернышевского                     |                           |
|         |Забайкальского края                                |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|4        |Государственное автономное учреждение социального  |674610, Забайкальский край, Борзинский|8(30-233) 3-48-00,         |
|         |обслуживания "Шерловогорский реабилитационный центр|район, пгт.Шерловая Гора,             |[email protected]           |
|         |"Топаз" Забайкальского края                        | ул. Шахтерская, 4-а                  |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|5        |Государственное учреждение социального обслуживания|673630, Забайкальский край,           |8(30-247)2-31-63,          |
|         |"Новоширокинский социально-реабилитационный центр  |Газимуро-Заводский район,             |[email protected]       |
|         |для несовершеннолетних "Семья" Забайкальского края | п. Новоширокинский, 35               |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|6        |Государственное учреждение социального обслуживания|674658, Забайкальский край,           |8(30-251)2-34-75           |
|         |"Билитуйский социально-реабилитационный центр для  |Забайкальский район, с. Билитуй,      |[email protected]      |
|         |несовершеннолетних "Подросток" Забайкальского края |пер. Степной 2                        |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|7        |Государственное учреждение социального обслуживания|687200, Забайкальский край,           |8(30-256) 2-10-20,         |
|         |"Дульдургинский комплексный центр социального      |Дульдургинский район,                 |[email protected]           |
|         |обслуживания населения "Наран" Забайкальского края |с. Дульдурга, ул. 40 лет Октября, 6   |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|8        |Государственное учреждение социального обслуживания|674340, Забайкальский край, Калганский|8(30-249)4-17-28,          |
|         |"Калганский социально-реабилитационный центр для   |район, с. Калга, ул. Чернышевского,   |[email protected]        |
|         |несовершеннолетних "Улыбка" Забайкальского края    |22                                    |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|9        |Государственное учреждение социального обслуживания|673300, Забайкальский край, Карымский |8(30-234) 3-17-89,         |
|         |"Карымский комплексный центр социального           |район, пгт. Карымское,                |[email protected]     |
|         |обслуживания  населения  "Багульник" Забайкальского|ул. Читинская, 15                     |                           |
|         |края                                               |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|10       |Государственное учреждение социального обслуживания|674670, Забайкальский край,           |8(30-245) 2-78-11,         |
|         |"Краснокаменский социально-реабилитационный центр  |Краснокаменский район,                |[email protected]            |
|         |для несовершеннолетних  "Доброта" Забайкальского   |г. Краснокаменск, мкр. 1              |                           |
|         |края                                               |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|11       |Государственное учреждение социального обслуживания|673060, Забайкальский край,           |8(30-230) 2-12-45,         |
|         |"Красночикойский комплексный центр социального     |Красночикойский район, с. Красный     |[email protected]   |
|         |обслуживания  населения  "Черёмушки" Забайкальского|Чикой, ул. Советская, 22              |                           |
|         |края                                               |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|12       |Государственное учреждение социального обслуживания|674250, Забайкальский край, Кыринский |8(30-235)2-19-29           |
|         |"Кыринский социально-реабилитационный центр для    |район, с. Кыра, ул. Ленина, 29        |[email protected]          |
|         |несовершеннолетних "Перекрёсток" Забайкальского    |                                      |                           |
|         |края                                               |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|13       |Государственное учреждение социального обслуживания|687420, Забайкальский край,           |8(30-255)2-21-50           |
|         |"Могойтуйский комплексный центр социального        |Могойтуйский район, п. Могойтуй, ул.  |[email protected]           |
|         |обслуживания "Элбэг"                               |Кооперативная, 5                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|14       |Государственное учреждение социального обслуживания|673732, Забайкальский край,           |8(30-241) 4-11-31          |
|         |"Могочинский центр социального обслуживания        |Могочинский район, г. Могоча, ул.     |[email protected]      |
|         |граждан пожилого возраста и инвалидов"             |Комсомольская, 4                      |                           |
|         |Забайкальского края                                |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|15       |Государственное учреждение социального обслуживания|673400, Забайкальский край, Нерчинский|8(30-242)4-30-01           |
|         |"Нерчинский комплексный центр социального          |район, г. Нерчинск, ул. Сибирская,    |[email protected]        |
|         |обслуживания населения "Гарант" Забайкальского края|16-а                                  |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|16       |Государственное учреждение социального обслуживания|674520, Забайкальский край,           |8(30-253)51-9-75,          |
|         |"Ясногорский комплексный центр социального         |Оловяннинский район,                  |[email protected]      |
|         |обслуживания населения "Родник" Забайкальского края| пгт. Ясногорск, ул. Ононская, 18     |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|17       |Государственное учреждение социального обслуживания|674470, Забайкальский край, Ононский  |8(30-252)4-18-14           |
|         |"Верхнецасучейский социально-реабилитационный      |район, с. Верхний Цасучей, ул.        |[email protected]     |
|         |центр для несовершеннолетних "Росинка"             |Школьная, 5                           |                           |
|         |Забайкальского края                                |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|18       |Государственное учреждение социального обслуживания|673005, Забайкальский край,           |8(30-236) 3-13-54,         |
|         |"Петровск-Забайкальский комплексный центр          |Петровск-Забайкальский район,         |[email protected]      |
|         |социального обслуживания  населения "Ветеран"      |г. Петровск-Забайкальский, мкр. 1, д. |                           |
|         |Забайкальского края                                |27                                    |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|19       |Государственное учреждение социального обслуживания|674333, Забайкальский край,           |(8-30-243) 3-01-16,        |
|         |"Приаргунский комплексный центр социального        |Приаргунский район, с. Новоцурухайтуй,|[email protected]     |
|         |обслуживания  населения "Солнышко" Забайкальского  |ул. Лазо, 64                          |                           |
|         |края                                               |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|20       |Государственное учреждение социального обслуживания|673500, Забайкальский край, Сретенский|8(30-246)2-16-19,          |
|         |"Сретенский комплексный  центр социального         |район,                                |berezka_srt@ mail.ru       |
|         |обслуживания населения "Берёзка" Забайкальского    |г.Сретенск, ул. 2-ая Железнодорожная, |                           |
|         |края                                               |1                                     |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|21       |Государственное учреждение социального обслуживания|674131, Забайкальский край,           |8(30-264)5-13-31,          |
|         |"Верх-Усуглинский социально-реабилитационный центр |Тунгокоченский район, с. Верх-Усугли, |[email protected]         |
|         |для несовершеннолетних "Аистёнок" Забайкальского   |ул. Весенняя, 1в                      |                           |
|         |края                                               |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|22       |Государственное учреждение социального обслуживания|674050, Забайкальский край, Улётовский|8(30-238)5-35-35,          |
|         |"Улётовский социально-реабилитационный центр для   |район, с. Улёты,                      |[email protected]          |
|         |несовершеннолетних "Кедр" Забайкальского края      |ул. Школьная, 2а                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|23       |Государственное учреждение социального обслуживания|673250, Забайкальский край, Хилокский |8(30-237)32-1-84,          |
|         |"Бадинский социально-реабилитационный центр для    |район, с. Бада, ул. Геологическая, 31 |[email protected]         |
|         |несовершеннолетних "Искра" Забайкальского края     |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|24       |Государственное учреждение социального обслуживания|673460, Забайкальский край,           |8(30-265)2-10-44,          |
|         |"Чернышевский социально-реабилитационный центр для |Чернышевский район,                   |[email protected]    |
|         |несовершеннолетних "Дружба" Забайкальского края    |пгт. Чернышевск, ул. Советская, 11    |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|25       |Государственное учреждение социального обслуживания|673370, Забайкальский край, Шилкинский|8(30-244)2-08-92,          |
|         |"Шилкинский социально-реабилитационный центр для   |район, г. Шилка, ул. Ленина, 94       |[email protected]    |
|         |несовершеннолетних "Сибиряк" Забайкальского края   |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|26       |Государственное учреждение социального обслуживания|673610, Забайкальский край,           |8(30-266)2-14-36           |
|         |"Шелопугинский центр социального обслуживания      |Шелопугинский район,                  |[email protected]      |
|         |граждан пожилого возраста и инвалидов"             | с. Шелопугино, ул. Юбилейная, 20     |                           |
|         |Забайкальского края                                |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|27       |Государственное учреждение социального обслуживания|672230,Забайкальский край,            |8(30-22)25-39-40,          |
|         |"Черновский комплексный центр социального          |г. Чита, ул. Труда,7а                 |[email protected]     |
|         |обслуживания населения "Берегиня" Забайкальского   |                                      |                           |
|         |края                                               |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|
|28       |Государственное учреждение социального обслуживания|672006, Забайкальский край, г.Чита    |(8-30-22) 20-91-11,        |
|         |"Железнодорожный комплексный центр социального     |ул. Ползунова, 29                     |[email protected]      |
|         |обслуживания населения  "Радуга" Забайкальского    |                                      |                           |
|         |края                                               |                                      |                           |
|—————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|———————————————————————————|


                                       ПРИЛОЖЕНИЕ N 4                 
                               к административному регламенту         
                               Министерства труда и социальной        
                                 защиты Забайкальского края           
                        "Предоставление ежемесячной денежной выплаты  
                          многодетным семьям, указанным в части 1-2   
                        статьи 2 Закона Забайкальского края "О мерах  
                          социальной поддержки многодетных семей в    
                       Забайкальском крае" при рождении (усыновлении) 
                          третьего ребенка или последующих детей до   
                           достижения ребенком возраста трех лет"     


          Блок - схема предоставления государственной услуги    
      
 прием и регистрация  документов заявителя, внесение данных заявителя 
в базу данных автоматизированной системы "Адресная социальная помощь" 
 и формирование личных дел заявителей (срок выполнения 3 рабочих дня) 
                                  |
                                  +
проверка  документов заявителя, принятие решения о предоставлении либо
          об отказе в предоставлении государственной услуги           
                   (срок выполнения 7 рабочих дней)                   
               |                                      |
               +                                      +
отказ в предоставлении государственной  организация выплаты денежных средств 
    услуги и уведомление заявителя        заявителям государственной услуги
(срок выполнения 5 рабочих дней со дня    через организации почтовой связи,
          принятия решения)                кредитные либо иные организации 
                                          (срок выполнения 20 рабочих дней 
                                              со дня принятия решения) 


                                       ПРИЛОЖЕНИЕ N 5                 
                               к административному регламенту         
                               Министерства труда и социальной        
                                 защиты Забайкальского края           
                        "Предоставление ежемесячной денежной выплаты  
                          многодетным семьям, указанным в части 1-2   
                        статьи 2 Закона Забайкальского края "О мерах  
                          социальной поддержки многодетных семей в    
                       Забайкальском крае" при рождении (усыновлении) 
                          третьего ребенка или последующих детей до   
                           достижения ребенком возраста трех лет"     


              _________________________________________               
                   (наименование филиала ГКУ ЕСРЦ)                    

Регистрационный номер________________

 ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ПРИ РОЖДЕНИИ 
  (УСЫНОВЛЕНИИ) ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ ДО ДОСТИЖЕНИЯ  
                      РЕБЕНКОМ ВОЗРАСТА ТРЕХ ЛЕТ                      

Я_____________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. заявителя)                          
зарегистрирован по адресу ____________________________________________
телефон___________________________________________
Прошу   назначить   ежемесячную   денежную   выплату   при    рождении
(усыновлении)  третьего  ребенка  или  последующих детей до достижения
ребенком возраста трех лет:
|—————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————|
|               Фамилия, имя, отчество ребенка                |    Дата рождения    |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————|
|                                                             |                     |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————|
К заявлению прилагаются:
|—————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————|
|                        Наименование                         |       Кол-во        |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————|
|Документ, удостоверяющий личность родителя (ей), усыновителя.|                     |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————|
|Свидетельства о рождении третьего ребенка или последующих    |                     |
|детей.                                                       |                     |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————|
|Решение суда об усыновлении.                                 |                     |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————|
|Справка о регистрации семьи в качестве многодетной.          |                     |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————|
|Прочие документы                                             |                     |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————|
|                                                             |                     |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————|
Ежемесячную  денежную  выплату  при  рождении  (усыновлении)  третьего
ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет
прошу перечислить:
         Отделение связи ______________ОСБ 8600/_______________,
номер лицевого счета

|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|

   Подтверждаю, что:
        С порядком  и  сроками   предоставления  ежемесячной  денежной
   выплаты при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих
   детей до достижения ребенком возраста трех лет я ознакомлен (а);
        За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность
   в соответствии с действующим законодательством;
         при  наступлении   обстоятельств,   влияющих   на   получение
   государственных пособий (перемена места жительства,
          смена фамилии, имени отчества,  изменение  состава  семьи  и
   других  обстоятельств) обязуюсь информировать  не позднее чем в 2-х
   недельный срок.
                          Расписка-уведомление                        

|—————————————————————————|—————————————————————————————————|—————————————————————————————|
|         Принял          |      Недостающие документы      |     Последний документ      |
|———————————|—————————————|—————————————————|———————————————|———————————————|—————————————|
|   Дата    |   Подпись   |   Наименование  |Представить до |  Представлен  |             |
|           |             |                 |    (дата)     |    (дата)     |             |
|———————————|—————————————|—————————————————|———————————————|———————————————|—————————————|
|           |             |                 |               |               |             |
|———————————|—————————————|—————————————————|———————————————|———————————————|—————————————|
|           |             |                 |               |Подпись        |             |
|           |             |                 |               |получателя     |             |
|———————————|—————————————|—————————————————|———————————————|———————————————|—————————————|

Заявитель:                              Специалист:
"__"_______________20__г.               "___"______________20__г.
Подпись_______________        Подпись____________________


                                       ПРИЛОЖЕНИЕ N 6                 
                               к административному регламенту         
                               Министерства труда и социальной        
                                 защиты Забайкальского края           
                        "Предоставление ежемесячной денежной выплаты  
                          многодетным семьям, указанным в части 1-2   
                        статьи 2 Закона Забайкальского края "О мерах  
                          социальной поддержки многодетных семей в    
                       Забайкальском крае" при рождении (усыновлении) 
                          третьего ребенка или последующих детей до   
                           достижения ребенком возраста трех лет"

           ___________________________________________________
                    (наименование филиала ГКУ ЕСРЦ)
            
                       Уведомление об отказе

  "____"______________20__года                         N __________

Об отказе в предоставлении
ежемесячной денежной выплаты  
при рождении (усыновлении) 
третьего ребенка или последующих 
детей до достижения ребенком 
возраста трех лет

     На   основании   личного  заявления, представленных документов, в 
соответствии  с  Законом  Забайкальского  края от 29 декабря 2008 года 
N 107-ЗЗК    "О мерах   социальной   поддержки   многодетных  семей  в 
Забайкальском крае" уведомляем об отказе  в предоставлении ежемесячной 
денежной  выплаты  при  рождении  (усыновлении)  третьего  ребенка или 
последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет.
     Причина отказа 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     Решение  может  быть обжаловано в Министерство труда и социальной 
защиты Забайкальского края либо в суд.

__________     _____________________________     _____________
  (Дата)      (Руководитель филиала ГКУ ЕСРЦ)      (Подпись)

Руководитель филиала ГКУ ЕСРЦ          ___________________________

Дата


                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 7               
                                 к административному регламенту       
                                 Министерства труда и социальной      
                                   защиты Забайкальского края         
                              "Предоставление ежемесячной денежной    
                             выплаты многодетным семьям, указанным в  
                            части 1-2 статьи 2 Закона Забайкальского  
                               края "О мерах социальной поддержки     
                           многодетных семей в Забайкальском крае" при
                             рождении (усыновлении) третьего ребенка  
                               или последующих детей до достижения    
                                   ребенком возраста трех лет"        

             Министру труда и социальной защиты  Забайкальского края        
           (Заместителю председателя Правительства Забайкальского края 
                         по социальным вопросам)                         
           ___________________________________________________________
           от_________________________________________________________           
                               (Ф.И.О.)                               
     ___________________________________________________________      
(индекс, почтовый адрес, контактный тел., адрес электронной почты (при
                               наличии)                               

                                ЖАЛОБА                                
      на нарушение порядка предоставления государственной услуги      

При   предоставлении   государственной   услуги    по    осуществлению
предоставления ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении)
третьего  ребенка  или  последующих  детей  до   достижения   ребенком
возраста   трех   лет   в   Министерстве  труда  и  социальной  защиты
Забайкальского   края    допущены    следующие    нарушения    порядка
предоставления государственной услуги:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
      (сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии)      
            Министерства, должностного лица Министерства)             
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
   (доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и   
действием (бездействием) Министерства, должностного лица Министерства)

    Прошу рассмотреть жалобу и сообщить о принятых мерах.

    Дата  Подпись

                                      ПРИЛОЖЕНИЕ N 8                  
                              к административному регламенту          
                              Министерства труда и социальной         
                                защиты Забайкальского края            
                       "Предоставление ежемесячной денежной выплаты   
                     многодетным семьям, указанным в части 1-2 статьи 
                     2 Закона Забайкальского края "О мерах социальной 
                     поддержки многодетных семей в Забайкальском крае"
                      при рождении (усыновлении) третьего ребенка или 
                     последующих детей до достижения ребенком возраста
                                         трех лет"                    

                               СОГЛАСИЕ                               
                   на обработку персональных данных                   
Я, ___________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)                       
даю согласие в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от
27 июля     2006 г.    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"    на
автоматизированную, а так же без использования средств  автоматизации,
обработку   и   использование   моих   персональных  данных,  с  целью
организации предоставления  государственной  услуги  по  осуществлению
предоставления     ежемесячной    денежной    выплаты   при   рождении
(усыновлении) третьего ребенка или  последующих  детей  до  достижения
ребенком возраста трех лет.
     Об  ответственности  за  достоверность  представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
     Настоящее заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков
хранения   соответствующей   информации   или  документов,  содержащих
указанную информацию, определяемых в соответствии с  законодательством
Российской Федерации.
     Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.

"___" _____________ 20 __г.

___________________________            _______________________
          (Ф.И.О.)                             (подпись)