Постановление Губернатора Забайкальского края от 29.10.2012 № 28

    (Приложение  в  редакции  Постановления Губернатора Забайкальского
края от 10.06.2013 г. N 36)
                 


                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 3               
                                  к Административному регламенту      
                                Министерства образования, науки и     
                            молодежной политики Забайкальского края по
                             предоставлению государственной услуги по 
                                  лицензированию образовательной      
                             деятельности образовательных учреждений, 
                            расположенных на территории Забайкальского
                               края (за исключением образовательных   
                              учреждений, регулирование деятельности  
                            которых отнесено к компетенции федеральных
                                 органов государственной власти в     
                              области  образования), лицензированию   
                            образовательной деятельности организаций, 
                                которые расположены на территории     
                                Забайкальского края и структурные     
                                подразделения которых осуществляют    
                               реализацию программ профессиональной   
                                            подготовки                


                                                                 Форма
                                 ______________________________________
                                    наименование лицензирующего органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
      о переоформлении лицензии на осуществление образовательной      
                             деятельности                             
    Прошу переоформить лицензию(и)  на  осуществление  образовательной
деятельности (или приложение(я) N

к лицензии на осуществление
образовательной деятельности) от "_______" 20___г.,

N__________серия________ номер бланка______________________,
   (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной   
                            деятельности)*                            
выданную _________________________________________________,
                 (наименование лицензирующего органа)                 
в связи с

 (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление  
                    образовательной деятельности)                     
Полное и (в случае, если  имеется)  сокращенное  наименование  (в  том
числе фирменное наименование лицензиата)______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата______________________________
______________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата ___________________________________________
                             (указывается адрес места нахождения      
                                         лицензиата)                  
_______________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата______________________________________________________________

________________________________________________________________________
Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического   лица
(ОГРН)**
________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц**
________________________________________________________________________
  (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный 
  реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,  
    осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения     
     изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих     
    свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр    
     юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,      
             осуществившего государственную регистрацию))             

Идентификационный номер налогоплательщика**______________________________
_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе*
_________________________________________________________________________
 (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
по следующим образовательным программам:

|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N  |     Основные и дополнительные общеобразовательные программы     |
|п/п |                                                                 |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|

|—————|————————————————————|—————————————————————|—————————————————————|————————————————|
|     |Вид образовательной |  Уровень (ступень)  |    Наименование     |Нормативный срок|
|     |программы (основная,|   образовательной   |  (направленность)   |    освоения    |
|     |  дополнительная)   |      программы      |   образовательной   |                |
|     |                    |                     |      программы      |                |
|—————|————————————————————|—————————————————————|—————————————————————|————————————————|
|  1  |         2          |          3          |          4          |       5        |
|—————|————————————————————|—————————————————————|—————————————————————|————————————————|
|  1  |                    |                     |                     |                |
|—————|————————————————————|—————————————————————|—————————————————————|————————————————|
|  2  |                    |                     |                     |                |
|—————|————————————————————|—————————————————————|—————————————————————|————————————————|
|  3  |                    |                     |                     |                |
|—————|————————————————————|—————————————————————|—————————————————————|————————————————|


|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N  |   Основные и дополнительные профессиональные образовательные    |
|п/п |                            программы                            |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|

|—————|—————————————————|————————————|————————————————————|———————————————|—————————————————|
|     |  Наименование   |  Уровень   |     Профессия,     |      Вид      |Нормативный срок |
|     | образовательной | (ступень)  |    квалификация    |образовательной|    освоения     |
|     |    программы    |образователь|(степень, разряды), |   программы   |                 |
|     |                 |    ной     |   присваиваемая    |  (основная,   |                 |
|     |                 | программы  |   по завершении    |    дополни-   |                 |
|     |                 |            |    образования     |   тельная)    |                 |
|—————|—————————————————|————————————|————————————————————|———————————————|—————————————————|

|—————|——————————————————|———————————|—————|———————————————|———————————————|—————————————————|
|     |                  |           | Код | Наименование  |               |                 |
|—————|——————————————————|———————————|—————|———————————————|———————————————|—————————————————|

|——————|——————|——————————————|———|——————|——————————————————|———————————————|—————————————————|
|      | Код  | Направления  |   |      |                  |               |                 |
|      |      | подготовки,  |   |      |                  |               |                 |
|      |      |специальности,|   |      |                  |               |                 |
|      |      | профессии    |   |      |                  |               |                 |
|——————|——————|——————————————|———|——————|——————————————————|———————————————|—————————————————|
|  1   |  2   |       3      |4  |  5   |        6         |     7         |      8          |
|——————|——————|——————————————|———|——————|——————————————————|———————————————|—————————————————|
|  1   |      |              |   |      |                  |               |                 |
|——————|——————|——————————————|———|——————|——————————————————|———————————————|—————————————————|
|  2   |      |              |   |      |                  |               |                 |
|——————|——————|——————————————|———|——————|——————————————————|———————————————|—————————————————|
|  3   |      |              |   |      |                  |               |                 |
|——————|——————|——————————————|———|——————|——————————————————|———————————————|—————————————————|


|————|————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N  |     Образовательные программы профессиональной подготовки      |
|п/п |                                                                |
|————|————————————————————————————————————————————————————————————————|

|————|————————|————————————————————————————————————————————————————————|
|    |  Код   |                 Наименование профессии                 |
|————|————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| 1  |   2    |                           3                            |
|————|————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| 1  |        |                                                        |
|————|————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| 2  |        |                                                        |
|————|————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| 3  |        |                                                        |
|————|————————|————————————————————————————————————————————————————————|

Полное и (в случае, если имеется)  сокращенное  наименование  и  место
нахождения                      филиала                     лицензиата
***________________________________________________________


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту                                                       нахождения
филиала**__________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
   реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)   
по следующим образовательным программам:

|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N  |     Основные и дополнительные общеобразовательные программы     |
|п/п |                                                                 |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|

|————|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
|    |       Вид       |Уровень (ступень) |   Наименование   |Нормативный |
|    | образовательной | образовательной  | (направленность) |    срок    |
|    |    программы    |    программы     | образовательной  |  освоения  |
|    |   (основная,    |                  |    программы     |            |
|    | дополнительная) |                  |                  |            |
|————|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 1  |        2        |        3         |        4         |     5      |
|————|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 1  |                 |                  |                  |            |
|————|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 2  |                 |                  |                  |            |
|————|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|
| 3  |                 |                  |                  |            |
|————|—————————————————|——————————————————|——————————————————|————————————|


|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N  |   Основные и дополнительные профессиональные образовательные    |
|п/п |                            программы                            |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|

|————|—————————————————|——————————|—————————————————|—————————————|—————————|
|    |  Наименование   | Уровень  |   Профессия,    |     Вид     |Норматив-|
|    | образовательной |(ступень) |  квалификация   |образователь-|ный срок |
|    |    программы    |образова- |    (степень,    |ной программы|освоения |
|    |                 |  тельной |    разряды),    | (основная,  |         |
|    |                 |программы |  присваиваемая  |дополнитель- |         |
|    |                 |          |  по завершении  |     ная)    |         |
|    |                 |          |   образования   |             |         |
|————|—————————————————|——————————|—————————————————|—————————————|—————————|

|————|—————————————————|——————————|————|————————————————|——————————|———————|
|    |                 |          |Код |  Наименование  |          |       |
|————|—————————————————|——————————|————|————————————————|——————————|———————|

|—————|—————|——————————————|——————|—————|———————————————|————————————|————————|
|     | Код |  Направления |      |     |               |            |        |
|     |     |  подготовки, |      |     |               |            |        |
|     |     |специальности,|      |     |               |            |        |
|     |     |   профессии  |      |     |               |            |        |
|—————|—————|——————————————|——————|—————|———————————————|————————————|————————|
|  1  |  2  |       3      |4     |  5  |     6         |     7      |   8    |
|—————|—————|——————————————|——————|—————|———————————————|————————————|————————|
|  1  |     |              |      |     |               |            |        |
|—————|—————|——————————————|——————|—————|———————————————|————————————|————————|
|  2  |     |              |      |     |               |            |        |
|—————|—————|——————————————|——————|—————|———————————————|————————————|————————|
|  3  |     |              |      |     |               |            |        |
|—————|—————|——————————————|——————|—————|———————————————|————————————|————————|

|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N  |      Образовательные программы профессиональной подготовки      |
|п/п |                                                                 |
|————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|

|————|————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
|    |  Код   |                 Наименование профессии                  |
|————|————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
| 1  |   2    |                            3                            |
|————|————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
| 1  |        |                                                         |
|————|————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
| 2  |        |                                                         |
|————|————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
| 3  |        |                                                         |
|————|————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
Реквизиты документа, подтверждающего  уплату  государственной  пошлины
лицензиатом    за    переоформление    лицензии    на    осуществление
образовательной деятельности и (или) приложения(й) к ней



Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата______________________________

Адрес электронной почты лицензиата_____________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата_____________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в  электронной
форме:да/нет___________________________________________________________

Дата заполнения "____"  ____________ 20__г.


_______________________ _____________ __________________________________
(наименование должности  (подпись          (фамилия, имя, отчество
                         руководителя       руководителя (при наличии)
                         организации)       руководителя организации)

М.П.
__________________________

* В   случае   реорганизации   в   форме    слияния,    присоединения,
преобразования   указываются   реквизиты   лицензий  на  осуществление
образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.
**  Информация,  которую  заявители  вправе  указать  по   собственной
инициативе.
***Информация указывается по каждому филиалу отдельно.
    (Приложение  в  редакции  Постановления Губернатора Забайкальского
края от 10.06.2013 г. N 36)


                                           ПРИЛОЖЕНИЕ N 4            
                                    к Административному регламенту    
                                  Министерства образования, науки и   
                                 молодежной политики  Забайкальского  
                                края по предоставлению государственной
                                       услуги по лицензированию       
                                     образовательной деятельности     
                                     образовательных учреждений,      
                                     расположенных на территории      
                                 Забайкальского края (за исключением  
                                     образовательных  учреждений,     
                                  регулирование деятельности которых  
                                  отнесено к компетенции федеральных  
                                   органов государственной власти в   
                                области  образования), лицензированию 
                                     образовательной деятельности     
                                 организаций, которые расположены на  
                                   территории Забайкальского края и   
                                  структурные подразделения которых   
                                   осуществляют реализацию программ   
                                     профессиональной подготовки      

                                                                 Форма

                               СПРАВКА                                
        о материально-техническом обеспечении образовательной         
            деятельности по заявленным для лицензирования             
                      образовательным программам                      

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     (указывается полное наименование и организационно-правовая форма
                     соискателя лицензии (лицензиата))
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии
(лицензиата))

    Раздел   1.   Обеспечение   образовательной   деятельности
оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и
территориями

|—————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|—————————————————|————————————|————————————————|——————————————|———————————————|
| N   |       Адрес       | Назначение оснащенных  | Собственность  |     Полное      | Документ - |Кадастровый (или|Номер записи  |   Реквизиты   |
|п/п  | (местоположение)  |   зданий, строений,    |или иное вещное |  наименование   | основание  |  условный)     |регистрации   |  заключений,  |
|     | здания, строения, | сооружений, помещений  |     право      |  собственника   | возникно-  | номер объекта  |   в Едином   |   выданных    |
|     |    сооружения,    |   (учебные, учебно-    |  (оперативное  | (арендодателя,  |вения права | недвижимости*  |  государст-  |   органами,   |
|     |     помещения     |     лабораторные,      |  управление,   |  ссудодателя)   | (указыва-  |                |венном реестре|   осущест-    |
|     |                   |   административные,    | хозяйственное  |     объекта     |    ются    |                |   прав на    |   вляющими    |
|     |                   |подсобные, помещения для|   ведение),    |   недвижимого   |реквизиты и |                |  недвижимое  |   государ-    |
|     |                   |   занятия физической   |    аренда,     |    имущества    |   сроки    |                | имущество и  |   ственный    |
|     |                   |культурой и спортом, для|   субаренда,   |                 | действия)  |                |сделок с ним* |  санитарно-   |
|     |                   |      обеспечения       | безвозмездное  |                 |            |                |              |   эпидемио-   |
|     |                   |      обучающихся,      |  пользование   |                 |            |                |              |  логический   |
|     |                   |    воспитанников и     |                |                 |            |                |              |    надзор,    |
|     |                   | работников питанием и  |                |                 |            |                |              |  государст-   |
|     |                   |      медицинским       |                |                 |            |                |              |венный пожарный|
|     |                   | обслуживанием, иное) с |                |                 |            |                |              |    надзор     |
|     |                   | указанием площади (кв. |                |                 |            |                |              |               |
|     |                   |           м)           |                |                 |            |                |              |               |
|—————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|—————————————————|————————————|————————————————|——————————————|———————————————|
| 1   | 2                 | 3                      | 4              | 5               | 6          | 7              | 8            | 9             |
|—————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|—————————————————|————————————|————————————————|——————————————|———————————————|
|1.   |                   |                        |                |                 |            |                |              |               |
|—————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|—————————————————|————————————|————————————————|——————————————|———————————————|
|2.   |                   |                        |                |                 |            |                |              |               |
|—————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|—————————————————|————————————|————————————————|——————————————|———————————————|
|3.   |                   |                        |                |                 |            |                |              |               |
|—————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|—————————————————|————————————|————————————————|——————————————|———————————————|
|     |Всего (кв. м):     |                        | X              | X               | X          | X              | X            | X             |
|—————|———————————————————|————————————————————————|————————————————|—————————————————|————————————|————————————————|——————————————|———————————————|

    Раздел  2.  Обеспечение  образовательной  деятельности
помещениями для медицинского обслуживания и питания

|————|————————————————|—————————————|——————————————————————|————————————|———————————|——————————|—————————————|
| N  | Помещения для  |    Адрес    |Собственность или иное|   Полное   |Документ - |Кадастро- |Номер записи |
|п/п |  медицинского  |(местоположе-|     вещное право     |наименование|           |вый   (или|             |
|    |  обслуживания  |     ние)    |     (оперативное     |            | основание |          | регистрации |
|    |   и питания    |  помещений  |     управление,      |собственника|           |условный) |  в Едином   |
|    |                |      с      |    хозяйственное     |            |возникнове-|  номер   |             |
|    |                |  указанием  |  ведение), аренда,   |(арендодате-|ния  права |          |государствен-|
|    |                |   площади   |      субаренда,      |     ля,    |           | объекта  |ном реестре  |
|    |                |    (кв.     |    безвозмездное     |ссудодателя)|(указывают-|недвижимо-| права   на  |
|    |                |     м)      |     пользование      |  объекта   |     ся    |   сти*   | недвижимое  |
|    |                |             |                      |            |реквизиты и|          |  имущество  |
|    |                |             |                      |недвижимого |   сроки   |          | и сделок с  |
|    |                |             |                      |            |           |          |    ним*     |
|    |                |             |                      | имущества  | действия) |          |             |
|————|————————————————|—————————————|——————————————————————|————————————|———————————|——————————|—————————————|
| 1  |       2        |      3      |          4           |     5      |     6     |    7     |      8      |
|————|————————————————|—————————————|——————————————————————|————————————|———————————|——————————|—————————————|
|1.  |Помещения для   |             |                      |            |           |          |             |
|    |медицинского    |             |                      |            |           |          |             |
|    |обслуживания    |             |                      |            |           |          |             |
|    |обучающихся,    |             |                      |            |           |          |             |
|    |воспитанников и |             |                      |            |           |          |             |
|    |работников      |             |                      |            |           |          |             |
|————|————————————————|—————————————|——————————————————————|————————————|———————————|——————————|—————————————|
|    |                |             |                      |            |           |          |             |
|————|————————————————|—————————————|——————————————————————|————————————|———————————|——————————|—————————————|
|    |                |             |                      |            |           |          |             |
|————|————————————————|—————————————|——————————————————————|————————————|———————————|——————————|—————————————|
|2.  |Помещения для   |             |                      |            |           |          |             |
|    |питания         |             |                      |            |           |          |             |
|    |обучающихся,    |             |                      |            |           |          |             |
|    |воспитанников и |             |                      |            |           |          |             |
|    |работников      |             |                      |            |           |          |             |
|————|————————————————|—————————————|——————————————————————|————————————|———————————|——————————|—————————————|
|    |                |             |                      |            |           |          |             |
|————|————————————————|—————————————|——————————————————————|————————————|———————————|——————————|—————————————|
|    |                |             |                      |            |           |          |             |
|————|————————————————|—————————————|——————————————————————|————————————|———————————|——————————|—————————————|


    Раздел 3.  Обеспечение  образовательного  процесса  оборудованными
учебными   кабинетами,     объектами   для   проведения   практических
занятий,  объектами физической  культуры  и  спорта  по  заявленным  к
лицензированию образовательным программам

|—————|—————————————————————|——————————————————|————————————————————————|————————————————|——————————————|
|N п/п|Уровень, ступень, вид|   Наименование   | Адрес (местоположение) | Собственность  |  Документ -  |
|     |   образовательной   |  оборудованных   |   учебных кабинетов,   |или иное вещное |  основание   |
|     |программы (основная/ |учебных кабинетов,|объектов для проведения |     право      |возникновения |
|     |  дополнительная),   |   объектов для   | практических занятий,  |  (оперативное  |    права     |
|     |     направление     |    проведения    |  объектов физической   |  управление,   | (указываются |
|     |     подготовки,     |   практических   |  культуры и спорта (с  | хозяйственное  | реквизиты и  |
|     |   специальность,    |занятий, объектов |    указанием номера    |   ведение),    |    сроки     |
|     |     профессия,      |    физической    |помещения в соответствии|    аренда,     |  действия)   |
|     |    наименование     |культуры и спорта |   с документами бюро   |   субаренда,   |              |
|     |предмета, дисциплины |    с перечнем    |      технической       | безвозмездное  |              |
|     |     (модуля) в      |    основного     |    инвентаризации)     |  пользование   |              |
|     |   соответствии с    |   оборудования   |                        |                |              |
|     |   учебным планом    |                  |                        |                |              |
|—————|—————————————————————|——————————————————|————————————————————————|————————————————|——————————————|
|  1  |          2          |        3         |           4            |       5        |      6       |
|—————|—————————————————————|——————————————————|————————————————————————|————————————————|——————————————|
| 1.  |Уровень, ступень, вид|                  |                        |                |              |
|     |образовательной      |                  |                        |                |              |
|     |программы,           |                  |                        |                |              |
|     |направление          |                  |                        |                |              |
|     |подготовки,          |                  |                        |                |              |
|     |специальность,       |                  |                        |                |              |
|     |профессия            |                  |                        |                |              |
|—————|—————————————————————|——————————————————|————————————————————————|————————————————|——————————————|
|     |Предметы, дисциплины |                  |                        |                |              |
|     |(модули):            |                  |                        |                |              |
|—————|—————————————————————|——————————————————|————————————————————————|————————————————|——————————————|
|     |                     |                  |                        |                |              |
|—————|—————————————————————|——————————————————|————————————————————————|————————————————|——————————————|
|     |                     |                  |                        |                |              |
|—————|—————————————————————|——————————————————|————————————————————————|————————————————|——————————————|
| 2.  |Уровень, ступень, вид|                  |                        |                |              |
|     |образовательной      |                  |                        |                |              |
|     |программы,           |                  |                        |                |              |
|     |направление          |                  |                        |                |              |
|     |подготовки,          |                  |                        |                |              |
|     |специальность,       |                  |                        |                |              |
|     |профессия            |                  |                        |                |              |
|—————|—————————————————————|——————————————————|————————————————————————|————————————————|——————————————|
|     |Предметы, дисциплины |                  |                        |                |              |
|     |(модули):            |                  |                        |                |              |
|—————|—————————————————————|——————————————————|————————————————————————|————————————————|——————————————|
|     |                     |                  |                        |                |              |
|—————|—————————————————————|——————————————————|————————————————————————|————————————————|——————————————|
|     |                     |                  |                        |                |              |
|—————|—————————————————————|——————————————————|————————————————————————|————————————————|——————————————|

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

__________________________ ________________________  _______________________
 (наименование должности     (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество
 руководителя организации)        организации)         (при наличии)
                                                       руководителя
                                                       организации)
    М.П.

__________________________
* Информация,  которую  заявители  вправе   указать   по   собственной
инициативе.
    (Приложение  дополнено  - Постановление Губернатора Забайкальского
края от 10.06.2013 г. N 36)