Постановление Правительства Забайкальского края от 14.05.2015 № 223

Члены семьи с заявлением согласны:

1)				;
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
2)				;
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
3)				;
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
4)				.
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечание.        Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.

_________________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к Порядку осуществления мероприятий по ликвидации последствий чрезвычайной ситуации 2015 года, обусловленной установлением сухой ветреной погоды и большим количеством природных пожаров, произошедших на территории Забайкальского края

Министерство

территориального развития Забайкальского края

от гражданина(ки)                                                                                                                                                        

(фамилия, имя и отчество)

паспорт 

(серия и номер паспорта,

                                                                                                            ,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу 

(адрес регистрации)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,                                                                                                                                                       ,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие                 Министерству территориального развития Забайкальского края

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях включения в список граждан, имеющих право на предоставление жилого помещения в связи с чрезвычайной ситуацией, обусловленной установлением сухой ветреной погоды и большим количеством природных пожаров, произошедших на территории Забайкальского края, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», со сведениями, представленными мной в 

Министерство территориального развития Забайкальского края

(подпись)		(фамилия и инициалы)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

«	_____	»	______________	20	15	г.
			(дата)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к Порядку осуществления мероприятий по ликвидации последствий чрезвычайной ситуации 2015 года, обусловленной установлением сухой ветреной погоды и большим количеством природных пожаров, произошедших на территории Забайкальского края

В Министерство территориального развития Забайкальского края

от ________________________________

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении капитального ремонта поврежденных жилых помещений либо о предоставлении финансовой поддержки его проведения

Прошу включить меня,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года, место рождения

(страна, республика)

(край, область) город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:

, серия

,

(вид документа)

номер

, выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г.,  зарегистрирован(а) по адресу:

,

(полный адрес регистрации (постоянного проживания) по месту жительства, дата регистрации (при наличии)

являющегося собственником жилого помещения, поврежденного в результате пожара и требующего капитального ремонта, расположенного по адресу:______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________ 

в список граждан, постоянно проживающих в жилых помещениях, которые были повреждены в результате пожара, произошедшего на территории Забайкальского края, и требующих проведения капитального ремонта.

При рассмотрении вопроса о включении в список прошу учесть пожелания на:

_____________________________________________________________________________________

(указать по выбору : проведение капитального ремонта поврежденного жилого помещения или предоставление финансовой поддержки проведения капитального ремонта поврежденного жилого помещения)

При выборе мероприятия по предоставлению финансовой поддержки проведения капитального ремонта поврежденного жилого дома указать реквизиты банковского счета в кредитном учреждении для перечисления денежных средств: __________________________________________________

 Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку представленных нами персональных данных, необходимых для получения мер поддержки, органами местного самоуправления, органами государственной власти Забайкальского края и иными организациями, участвующими в предоставлении меры поддержки, при необходимости на восполнение отсутствующей информации от соответствующих федеральных, органов государственной власти Забайкальского края, органов местного самоуправления и организаций всех форм собственности.

 Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 Контактная информация:

Адрес:

, тел.

          Адрес электронной почты ________________________________________

Приложения:

1)                _____________________________________________________________;

2)                _____________________________________________________________;

3)                _____________________________________________________________.

 Подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Порядком осуществления мероприятий по ликвидации последствий чрезвычайной ситуации 2015 года, обусловленной установлением сухой ветреной погоды и большим количеством природных пожаров, произошедших на территории Забайкальского края, и обязуюсь выполнять требования, установленные данным Порядком.

				;
	(Ф.И.О.)		(подпись)

«______» ___________________ 20____ г.

__________________