Постановление Администрации Владимирской области от 23.12.2015 № 1306

Приложение № 4

к постановлению

администрации области

от 23.12.2015 № 1306

Форма

Директору департамента

жилищно-коммунального хозяйства

администрации Владимирской области

_______________________________

от _________________________________

(Ф.И.О. руководителя

хозяйствующего субъекта)

____________________________________

 (Должность руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении субсидии

    Прошу предоставить субсидию

______________________________________________________________________

           (полное и сокращенное наименование хозяйствующего субъекта)

   в  сумме ___________________ рублей из областного бюджета  в целях возмещения  части  затрат  хозяйствующим субъектам (отметить нужный вариант):

  на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках энергосервисного договора (контракта);

  на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках концессионного соглашения;

  на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках соглашения

по реализации подпрограммы "Энергосбережение и повышение энергетической эффективности в энергетическом комплексе области" государственной программы "Энергосбережение и повышение энергетической эффективности во Владимирской области на период до 2020 года", утвержденной постановлением Губернатора Владимирской области от 01.02.2012 № 94;

   на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках инвестиционной программы в сфере теплоснабжения, водоснабжения, водоотведения и очистки сточных вод.

Наименование Проекта (мероприятия) _____________________________

Муниципальное образование, на территории которого планируется реализация Проекта (мероприятия) ______________________________________

    Сообщаю сведения, относящиеся к _____________________________________________________________________

                                       (Наименование хозяйствующего субъекта)

______________________________________________________________________

    Адрес (местонахождение): __________________________________________

    Телефон, факс, адрес электронной почты (e-mail): ______________________

    Номер, дата и орган государственной регистрации: ______________________

    ИНН/КПП: _________________________________________________________________

    Основной вид деятельности по ОКВЭД:    _________________________________________________________________

     Банковские реквизиты:

Лицо, уполномоченное Участником представлять его интересы (фамилия, имя, отчество, должность, контактные телефоны, факс и e-mail) __________________________________________________________________

 Юридическое лицо не находится в состоянии ликвидации, реорганизации

или процедуре, применяемой в деле о банкротстве.

        Достоверность  всех  сведений, содержащихся  в заявлении  и прилагаемых

документах (всего ______ листов), подтверждаю.

    При  принятии положительного решения о предоставлении Субсидии обязуюсь

по  уведомлению Департамента заключить соглашение о предоставлении Субсидии с департаментом жилищно-коммунального хозяйства администрации  Владимирской области  в течение 3 дней с момента направления уведомления.

    Приложение.

    Перечень прилагаемых документов:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

Руководитель хозяйствующего субъекта ________________________________________________________

                                                                                (Должность)    (Подпись)     (Расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________  ___________________________

                                           (Подпись)        (Расшифровка подписи)

М.П.