Постановление Администрации Томской области от 25.12.2012 № 526а

КЗксг – коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, устанавливаемый Соглашением о тарифах;

КТмо – коэффициент территориальной дифференциации медицинской организации, учитывающий зависимость от месторасположения медицинской организации на территории Томской области и связанную с этим территориальную дифференциацию расходов на оказание медицинской помощи, устанавливаемый Соглашением о тарифах;

 КУСмо – коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи         в медицинской организации, устанавливаемый Соглашением о тарифах;

КУксг – управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, устанавливаемый Соглашением о тарифах.

59. СМО ежемесячно в размере, порядке и сроки, установленные Договором, перечисляют медицинской организации аванс. При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета аванса на май рассчитывается исходя    из суммы оплаты медицинской помощи за январь - март).

60. Окончательный расчет за стационарную медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией, в размере, порядке и сроки, установленные Договором.

61. Счет и реестр счетов по установленной форме предъявляются в СМО на оплату в порядке и сроки, установленные Договором, Правилами и Методическими указаниями.

62. СМО проводит медико-экономический контроль реестров счетов в срок не позднее   7-го рабочего дня после окончания отчетного периода в соответствии с Порядком организации и проведения контроля.

63. В случае перевода пациента из одного отделения в другое до момента окончания оказания стационарной помощи, не включаемой в систему расчетов по фондодержанию, законченный случай лечения данного пациента включается в реестр по стоимости законченного случая КСГ отделения выписки.

В случае обоснованной госпитализации пациента в отделение поступления допускается включение указанного пациента в реестр счетов по стоимости законченного случая лечения как отделения выписки, так и отделения поступления. В этом случае СМО проводит экспертизу обоснованности госпитализации пациента в отделение поступления и отделение выписки.

64. Законченные случаи лечения по терапевтическим КСГ при фактической длительности госпитализации до 3-х дней включительно (преждевременная выписка больного, летальный исход, перевод в другую медицинскую организацию) оплачиваются в размере 40% от стоимости одного случая лечения в стационаре по КСГ (ССсл).

Способы оплаты стационарозамещающей медицинской помощи,

не включаемой в систему расчетов по фондодержанию

65. Стационарозамещающая медицинская помощь в дневных стационарах родильных домов, женских консультаций (всех типов), ОГБУЗ «Томский областной онкологический диспансер», случаи лечения больных со злокачественными новообразованиями в дневном стационаре ФГБУЗ «Клиническая больница №81» ФМБА России, вспомогательные репродуктивные технологии (экстракорпоральное оплодотворение), не включенные в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, проводимые в условиях дневного стационара ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», оплачиваются за фактическое количество законченных случаев лечения в пределах объемов и соответствующей им стоимости стационарной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО,    в соответствии с Договором.

66. Счет и реестр счетов предъявляются медицинской организацией в СМО в порядке и сроки, установленные Договором, Правилами и Методическими указаниями.

67. СМО проводит медико-экономический контроль реестров счетов в срок не позднее   7-го рабочего дня после окончания отчетного периода в соответствии с Порядком организации и проведения контроля.

68. СМО ежемесячно в размере, порядке и сроки, установленные Договором, перечисляют медицинской организации аванс. При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета аванса на май рассчитывается исходя    из суммы оплаты медицинской помощи за январь – март).

69. Окончательный расчет за стационарозамещающую медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией, в размере, порядке и сроки, установленные Договором.

Способы оплаты скорой медицинской помощи

70. Скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), оказываемая на догоспитальном этапе станцией скорой медицинской помощи или отделениями скорой медицинской помощи в составе медицинских организаций (за исключением отделения скорой медицинской помощи     ФГБУЗ «Клиническая больница №81 ФМБА России»), оплачивается ежемесячно по подушевому нормативу, утвержденному Соглашением о тарифах, за каждого обслуживаемого застрахованного гражданина, в пределах объемов и соответствующей им стоимости скорой медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии    с Договором.

71. Отчетным периодом, за который производится оплата скорой медицинской помощи, является календарный месяц.

72. Медицинские организации, обслуживающие застрахованных граждан (станция скорой медицинской помощи или медицинские организации, имеющие отделения скорой медицинской помощи), ежемесячно формируют реестр счетов и счет для оплаты медицинской помощи     в соответствии с количеством обслуживаемых застрахованных граждан по каждой СМО и подушевым нормативом финансирования.

73. Фонд ежемесячно представляет медицинской организации приказ об утверждении численности застрахованного населения, обслуживаемого станцией скорой медицинской помощи или отделениями скорой медицинской помощи, входящими в состав медицинских организаций, на отчетный период в срок не позднее 5-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным.

74. СМО проводит медико-экономический контроль реестров счетов в срок не позднее   7-го рабочего дня после окончания отчетного периода в соответствии с Порядком организации и проведения контроля.

75. СМО ежемесячно перечисляют медицинской организации аванс в размере, порядке и сроки, установленные Договором.

При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи    по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета аванса на май рассчитывается исходя из суммы оплаты медицинской помощи за январь – март).

76. Окончательный расчет за скорую медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией, в размере, порядке и сроки, установленные Договором, Правилами и Методическими указаниями.

77. Финансовое обеспечение дополнительной медицинской помощи, оказываемой медицинским персоналом фельдшерско-акушерских пунктов, врачами, фельдшерами и медицинскими сестрами скорой медицинской помощи, осуществляется ежемесячно         по подушевому нормативу на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, утвержденному Соглашением о тарифах, за каждого обслуживаемого застрахованного гражданина, в пределах объемов и соответствующей им стоимости скорой медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии    с Договором.

4. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной

застрахованным гражданам за пределами субъекта Российской

Федерации, на территории которого выдан полис ОМС

78. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляется Фондом в соответствии с Правилами следующими способами:

плата стационарной медицинской помощи (за исключением злокачественных новообразований) производится за фактическое количество законченных случаев по клинико-статистическим группам по тарифам, установленным Соглашением о тарифах;

оплата стационарной медицинской помощи, оказанной пациентам со злокачественными новообразованиями, производится за фактическое количество законченных случаев в стационаре по тарифам, установленным Соглашением о тарифах;

оплата амбулаторной медицинской помощи производится за фактическое количество врачебных посещений по тарифам, утвержденным Соглашением о тарифах;

оплата стационарозамещающей медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах всех типов, производится за фактическое количество законченных случаев лечения по тарифам, утвержденным Соглашением о тарифах;

оплата скорой медицинской помощи производится за фактическое количество выполненных вызовов по тарифам, утвержденным Соглашением о тарифах.

Приложение № 1

к Способам оплаты медицинской помощи

в сфере обязательного медицинского

страхования  на территории Томской

области

                Главному врачу МО-исполнителя

                _____________________________

Директору СМО

                _____________________________

Исх. № ______ от ____________

Письмо-отказ в оплате реестра счетов за оказанные внешние медицинские услуги медицинской организацией – исполнителем

_______________________________________________________________

За период с ____________________ по ______________________

Медицинская организация – фондодержатель ________________________________

не подтверждает оплату внешних медицинских услуг:

Амбулаторная медицинская помощь (указать причину) __________________________

Пофамильная  выписка в виде копии из реестра  МО-исполнителя в  электронном виде прилагается.

Плановая стационарная медицинская помощь (указать причину отказа) ______________

Пофамильная  выписка в виде копии из реестра  МО-исполнителя в  электронном

виде прилагается.

Стационарозамещающая медицинская помощь (указать причину) _____________

Пофамильная  выписка в виде  копии из реестра МО-исполнителя  в электронном виде прилагается.

Главный врач _______________________

                  (Ф.И.О.)

Приложение № 2

к Способам оплаты медицинской помощи

в сфере обязательного медицинского

страхования на территории Томской

области

                    УТВЕРЖДАЮ

            Директор СМО ____________________________

           (Ф.И.О.)

             М.П.

Сводный отчет медицинской организации – фондодержателя

________________________________________________________________

(наименование)

За период с _____________________ по ____________________

Наименование  медицинской организации-  исполнителя	Сумма,   предъявленная   к  оплате согласно  реестру счетов,  за оказанные внешние медицинские услуги  МО-исполнителем  (руб.)	Удержано     из предъявленной суммы на основании акта    медико-экономической    экспертизы СМО,    проведенной  на основании письма-отказа  МО-фондодержателя     (руб.)	Сумма, принятая СМО к оплате   за внешние    медицинские    услуги   МО-исполнителей  по видам    (руб.)	Сумма экономии, подлежащая удержанию с оплаты счета (руб.)
Итого по медицинской организации-фондодержателю (Sкду)
Итого по медицинской организации-фондодержателю (Sст)
Итого по медицинской организации-фондодержателю (Sдс)

Исполнил ________________________             Дата _____________

            (Ф.И.О.)