Приложение № 4
к Положению о
предоставлении лицами, поступающими на должность руководителя областного
государственного учреждения Томской области, и руководителями областных
государственных учреждений Томской области сведений о своих доходах, об
имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, об
имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруга (супруги) и
несовершеннолетних детей
(Приложение
утратило силу - Постановление Администрации Томской области от
02.03.2015 г. № 75а)
В
______________________________________________________________________________
(указывается
наименование исполнительного органа государственной власти Томской области)
СПРАВКА
о доходах, об
имуществе и обязательствах имущественного характера
супруги
(супруга) и несовершеннолетних детей руководителя областного
государственного
учреждения Томской области<1>
Я,
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество, дата рождения)
проживающий
по адресу: _________________________________________________________
(адрес места
жительства)
сообщаю
сведения <2> о доходах моей (моего)
_______________________________________
(супруги (супруга),
________________________________________________________________________________
несовершеннолетней
дочери, несовершеннолетнего сына)
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество, дата рождения)
________________________________________________________________________________
(основное место
работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места
работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем
ей (ему) на праве собственности, об обязательствах имущественного
характера:
--------------------------------
<1> Сведения представляются
отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей
руководителя областного государственного учреждения Томской области, который
представляет сведения.
<2> Сведения, за исключением
сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца,
предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности руководителя
областного государственного учреждения Томской области (на отчетную дату).
Раздел 1.
Сведения о доходах <1>
|
№
пп
|
Вид дохода
|
Величина
дохода <2>
(руб.)
|
|
1
|
2
|
3
|
|
1
|
Доход по
основному месту работы
|
|
|
2
|
Доход от
педагогической деятельности
|
|
|
3
|
Доход от
научной деятельности
|
|
|
4
|
Доход от иной
творческой деятельности
|
|
|
5
|
Доход
от вкладов в банках и иных кредитных
организациях
|
|
|
6
|
Доход
от ценных бумаг и долей участия в
коммерческих
организациях
|
|
|
7
|
Иные
доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)
|
|
|
8
|
Итого доход
за отчетный период
|
|
--------------------------------
<1> Указываются доходы
(включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
<2> Доход, полученный в
иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату
получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое
имущество
|
№
пп
|
Вид и
наименование
имущества
|
Вид
собственности <1>
|
Место
нахождения
(адрес)
|
Площадь
(кв. м)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
|
Земельные
участки <2>:
1)
2)
3)
|
|
|
|
|
2
|
Жилые
дома:
1)
2)
3)
|
|
|
|
|
3
|
Квартиры:
1)
2)
3)
|
|
|
|
|
4
|
Дачи:
1)
2)
3)
|
|
|
|
|
5
|
Гаражи:
1)
2)
3)
|
|
|
|
|
6
|
Иное
недвижимое имущество:
1)
2)
3)
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указывается вид
собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются
иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится
имущество; для долевой собственности указывается доля супруга (супруги),
несовершеннолетних детей руководителя областного государственного учреждения
Томской области, который представляет сведения.
<2> Указывается вид
земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство,
дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные
средства
|
№
пп
|
Вид и марка транспортного средства
|
Вид
собственности <1>
|
Место регистрации
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1
|
Автомобили
легковые:
1)
2)
|
|
|
|
2
|
Автомобили
грузовые:
1)
2)
|
|
|
|
3
|
Автоприцепы:
1)
2)
|
|
|
|
4
|
Мототранспортные
средства:
1)
2)
|
|
|
|
5
|
Сельскохозяйственная
техника:
1)
2)
|
|
|
|
6
|
Водный
транспорт:
1)
2)
|
|
|
|
7
|
Воздушный
транспорт:
1)
2)
|
|
|
|
8
|
Иные
транспортные средства:
1)
2)
|
|
|
--------------------------------
<1> Указывается вид
собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются
иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится
имущество; для долевой собственности указывается доля супруга (супруги),
несовершеннолетних детей руководителя областного государственного учреждения
Томской области, который представляет сведения.
Раздел 3.
Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных
кредитных организациях
|
№
пп
|
Наименование и
адрес
банка или иной
кредитной
организации
|
Вид и
валюта
счета <1>
|
Дата
открытия
счета
|
Номер
счета
|
Остаток на
счете
<2>
(руб.)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются вид счета
(депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете
указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной
валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную
дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции
и иное участие в коммерческих организациях
|
№
пп
|
Наименование и
организационно-правовая
форма организации <1>
|
Место
нахождения
организации
(адрес)
|
Уставный
капитал
<2>
(руб.)
|
Доля
участия
<3>
|
Основание
участия
<4>
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются полное или
сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая
форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью,
товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается
согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату.
Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в
процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются
также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание
приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена,
дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
4.2. Иные
ценные бумаги
|
№
пп
|
Вид ценной
бумаги <1>
|
Лицо,
выпустившее
ценную бумагу
|
Номинальная
величина
обязательства
(руб.)
|
Общее
количество
|
Общая
стоимость
<2>
(руб.)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
Итого
по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость
ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),
________________________________________________________________________________
--------------------------------
<1> Указываются все ценные
бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций,
указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих
организациях».
<2> Указывается общая
стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения
(а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной
стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5.
Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты
недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
|
№
пп
|
Вид
имущества <2>
|
Вид и сроки
пользования <3>
|
Основание
пользования <4>
|
Место
нахождения
(адрес)
|
Площадь
(кв. м)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию
на отчетную дату.
<2> Указывается вид
недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
<3> Указываются вид
пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основание
пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты
(дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Прочие
обязательства <1>
|
№
пп
|
Содержание
обязательства
<2>
|
Кредитор
(должник) <3>
|
Основание
возникновения
<4>
|
Сумма
обязательства
<5> (руб.)
|
Условия
обязательства
<6>
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих
сведений подтверждаю.
«__»
_________ 20__ г. ___________________________________________________________
(подпись
руководителя областного государственного учреждения Томской области)
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и
подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на
отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую
уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением
обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.
<2> Указывается существо
обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая
сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество
(наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание
возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма
основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств,
выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая
процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства
имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
