Постановление Губернатора Томской области от 07.07.2016 № 58

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

Форма

Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

__________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

№ п/п	Адреса новых мест осуществления деятельности	Работы (услуги)

Руководитель организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

Форма

Перечень вновь заявляемых работ (услуг) при осуществлении деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

______________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

№ п/п	Вновь заявляемые работы (услуги)	Адрес места осуществления деятельности

Руководитель организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

Форма

Перечень прекращенных работ (услуг) при осуществлении деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

_______________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

№ п/п	Прекращенные работы (услуги)	Дата прекращения работ (услуг)	Адрес места осуществления деятельности

Руководитель организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

Форма

Перечень адресов, по которым прекращается осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

_______________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

№ п/п	Адреса, по которым прекращается осуществление деятельности	Дата прекращения осуществления деятельности

Руководитель организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение № 5

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

Форма

Сведения о наличии помещений, права которых зарегистрированы

в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

по адресам мест осуществления деятельности

№ п/п	Адрес территориально обособленного объекта	Данные свидетельства (№ документа, дата выдачи, вид права)

Руководитель организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение № 6

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

Форма

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку

руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

(Заполняется при изменении адреса осуществления деятельности и изменении перечня выполняемых работ (услуг)

_________________________________________________________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	Должность	Данные сертификата специалиста	Адрес осуществления деятельности

Руководитель организации-заявителя ______________ / ___________________________________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение № 7

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

Форма

Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ

о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

________________________________________________________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

№, дата выдачи заключения органа	Адрес осуществления деятельности	Наименование помещения, где осуществляется деятельность	Категория помещения

Руководитель организации-заявителя ______________ / ___________________________________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение № 3

к постановлению Губернатора Томской области

от 07.07.2016 № 58

Форма

Регистрационный номер _______________________________ от ___________________

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск,

ул. Белинского, 19

от ___________________________________________________________________

(Полное наименование лицензиата)

исх. № _______________

от ___ ________________

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

__________________________________________________________________________

(Полное наименование юридического лица)

__________________________________________________________________________

(Место нахождения юридического лица)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Основной государственный регистрационный номер – для индивидуального

предпринимателя/государственный регистрационный номер – для юридического лица)

__________________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

(Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление

дубликата лицензии)

просит выдать дубликат лицензии №__________________ от _______________________

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ в связи с ее утратой (порчей) (нужное подчеркнуть).

Испорченный бланк лицензии прилагаю.

Руководитель организации-заявителя ___________ / ____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

Приложение:

Испорченный бланк лицензии № _____________ от _________________(при наличии).