Телефон
В соответствии
с Законом Томской области от 14 июля 1998 года № 13-ОЗ «О наградах и
почетном звании в Томской области» прошу назначить мне:
|
|
|
|
|
Ежемесячную денежную выплату
|
|
|
Возмещение расходов на
организацию погребения
|
|
|
Ежемесячное пособие
на ребенка в связи со смертью лица, удостоенного
|
|
|
почетного звания «Почетный
гражданин Томской области»
|
|
|
Ежемесячную денежную выплату
супругу (супруге) в связи со смертью
лица, удостоенного почетного звания «Почетный гражданин Томской области»
|
|
|
|
В квадрате слева от выбранной выплаты
проставляется значок «V».
К настоящему заявлению прилагаю:
|
|
|
|
|
Документы, подтверждающие право на
получение ежемесячной денежной выплаты Почетного гражданина
или ежемесячную денежную выплату супругу (супруге)
умершего Почетного гражданина:
|
|
|
|
1)
2)
3)
4)
|
|
|
|
|
Документы, подтверждающие расходы на организацию погребения
Почетного гражданина:
|
|
|
|
1)
2)
3)
4)
5)
|
|
|
|
|
Документы, подтверждающие право на получение ежемесячного
пособия на ребенка в связи со смертью Почетного гражданина:
|
|
|
|
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Прошу выплачивать
поименованные денежные выплаты (ниже - нужное заполнить):
путем зачисления на счет
в кредитной организации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
через оператора почтовой связи
|
|
|
|
|
|
|
иным предусмотренным законодательством способом
Я,
___________________________________________________________
(фамилия,
имя, отчество)
свободно, своей волей и в своем
интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента социальной
защиты населения Томской области, расположенного по адресу: Шевченко ул., д.
24, г. Томск, 634021, на обработку (любое действие (операцию) или
совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств
автоматизации или без использования таких средств с персональными данными,
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение)
следующих персональных данных:
фамилия, имя,
отчество, дата и место рождения, гражданство;
степень родства,
фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (супруга
(супруги);
места рождения
и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);
адрес регистрации
и фактического проживания;
дата регистрации
по месту жительства;
паспорт (серия,
номер, кем и когда выдан);
паспорт, удостоверяющий
личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации
(серия, номер, кем и когда выдан);
номер телефона.
Вышеуказанные персональные
данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении
меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений,
связанных с предоставлением ежемесячной денежной выплаты и иных социальных
выплат, а также мер социальной поддержки, установленных Законом Томской области
от 14 июля 1998 года № 13-ОЗ «О наградах и почетном звании в Томской
области» лицам, удостоенным почетного звания «Почетный гражданин Томской
области», для реализации полномочий, возложенных на Департамент социальной
защиты населения Томской области действующим законодательством.
Я ознакомлен(а),
что:
1) согласие
на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего
согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве
настоящего согласия;
2) персональные
данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в
целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской
Федерации на Департамент социальной защиты населения Томской области полномочий
и обязанностей.
Дата начала
обработки персональных данных: ________________________
(число,
месяц, год)
________________
(подпись)
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.
Заявление с приложением документов
на листах принято.
Приложение 2
к Закону Томской области
«О наградах и почетном звании в Томской области
(Введено - Законом Томской области от 13.03.2009 г. №
34-ОЗ)
(В редакции Законов Томской области от 15.11.2010 г. №
278-ОЗ; от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ;
от 08.11.2012 г. №
196-ОЗ; от 07.06.2013 г. №
111-ОЗ)
ПОРЯДОК
предоставления мер социальной поддержки лицам, удостоенным почетного
звания «Почетный гражданин Томской области»
I. Общие положения
(В редакции Законов Томской области
от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ;
от 08.11.2012 г. №
196-ОЗ)
1. Настоящий Порядок определяет механизм
предоставления мер социальной поддержки лицам, удостоенным почетного
звания «Почетный гражданин Томской области» (далее - Почетный гражданин),
установленных пунктами 1-7, 9, 10, 14 части 4 статьи 7 настоящего Закона. (В
редакции Закона Томской области от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ)
2. Основанием для предоставления мер
социальной поддержки является присвоение звания «Почетный гражданин
Томской области». Для получения мер социальной поддержки Почетный
гражданин или супруга (супруг) умершего Почетного гражданина (далее -
заявитель), обращается в Департамент социальной защиты населения Томской
области (далее - уполномоченный орган) с предоставлением следующих документов:
а) письменного заявления ( приложение
к настоящему Порядку);
б) паспорта или иного документа, удостоверяющего
личность;
в) (Утратил силу - Закон Томской области от 07.06.2013 г. №
111-ОЗ).
Перечень документов, предоставляемых дополнительно для
назначения отдельных мер социальной поддержки, указывается в соответствующем
разделе настоящего Порядка.
3. Меры социальной поддержки предоставляются Почетным
гражданам со дня возникновения права на их получение, но не более, чем за три
года предшествующих месяцу обращения за их предоставлением.
4. Меры
социальной поддержки предоставляются Почетным гражданам независимо от факта
получения мер социальной поддержки и социальных выплат по иным основаниям (за
исключением мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг).
5. Решение
о предоставлении или об отказе в предоставлении мер социальной поддержки
принимается уполномоченным органом в течение десяти рабочих дней со дня
обращения.
6. В случае отказа в предоставлении мер социальной
поддержки уполномоченный орган в течение пяти рабочих дней со дня вынесения
соответствующего решения в письменной форме извещает заявителя о принятом
решении с указанием причин отказа и порядка его обжалования.
7. После смерти Почетного гражданина право на получение
мер социальной поддержки переходит к его супруге (супругу).
Для получения мер социальной поддержки супруга (супруг)
умершего Почетного гражданина представляет в уполномоченный орган следующие
документы:
а) письменное заявление (Приложение
к настоящему Порядку);
б) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;
в) (Утратил силу - Закон Томской области от 07.06.2013 г. №
111-ОЗ);
г) свидетельство о регистрации брака с Почетным
гражданином.
д) свидетельство о смерти Почетного гражданина.
8. Меры социальной поддержки супругу (супруге)
предоставляются со дня смерти Почетного гражданина.
9. Основаниями для отказа в предоставлении мер
социальной поддержки являются:
а) непредставление полного пакета документов,
необходимых для назначения мер социальной поддержки по соответствующему
основанию;
б) лишение Почетного гражданина в установленном порядке
почетного звания «Почетный гражданин Томской области»;
в) отмена в установленном порядке Закона Томской области
о присвоении лицу почетного звания «Почетный гражданин Томской области».
10. Компенсация расходов на получение
отдельных видов услуг, указанных в настоящем Порядке и предоставляемых в
денежной форме, осуществляется путем перечисления денежных средств на счета
соответственно Почетного гражданина, супруги (супруга) Почетного гражданина по
выбору получателя в кредитных организациях, через организации почтовой связи
либо иным способом, предусмотренным законодательством с 5 по 26 число текущего
месяца. (В редакции Законов Томской области от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ;
от 08.11.2012 г. №
196-ОЗ)
11. Основаниями для прекращения
предоставления мер социальной поддержки являются:
а) лишение Почетного гражданина в
установленном порядке почетного звания «Почетный гражданин Томской области»;
б) отмена Закона Томской области о присвоении
лицу почетного звания «Почетный гражданин Томской области».
Основанием для прекращения предоставления
мер социальной поддержки Почетному гражданину, супругу (супруге) Почетного
гражданина является также смерть соответственно Почетного гражданина, супруга
(супруги) Почетного гражданина.
Предоставление мер социальной поддержки
прекращается с 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором наступили
соответствующие обстоятельства.
12. Финансовое обеспечение мер
социальной поддержки, предусмотренных настоящим Порядком, осуществляется за
счет средств областного бюджета, включая расходы по их доставке.
13. Споры, возникающие по вопросам
предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных настоящим
Порядком, рассматриваются в судебном порядке или в ином порядке, установленном
действующим законодательством.
II. Компенсация расходов на
оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
(В редакции Закона Томской
области от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ)
14. Компенсации расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг предоставляется проживающим на территории Томской
области Почетному гражданину либо супруге (супругу) умершего Почетного
гражданина и проживающим совместно с ними нетрудоспособным членам их семьи.
15. Компенсации подлежат фактические расходы заявителя
и совместно проживающих с ним нетрудоспособных членов семьи на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг, в том числе расходы на доставку твердого
топлива - для проживающих в домах с печным отоплением.
16. (Утратил силу - Закон Томской области от 07.06.2013 г. №
111-ОЗ).
17. Компенсация расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг предоставляется заявителю на основании
документов, указанных в пунктах 2 или 7 настоящего Порядка, и следующих
документов: (Введен - Закон Томской области от07.06.2013 г. №
111-ОЗ)
а) документов, подтверждающих расходы на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг (квитанции об оплате) по месту
жительства либо месту пребывания в Томской области (по выбору заявителя);
б) справки о лицах, зарегистрированных
совместно с заявителем по месту его жительства либо пребывания в Томской
области;
в) документов, подтверждающих правовые
основания для отнесения лиц, зарегистрированных совместно с заявителем, к числу
нетрудоспособных членов семьи заявителя (свидетельство о рождении,
свидетельство о заключении брака, решение суда о признании членом семьи
заявителя, документы, связанные с прохождением обучения, выдаваемые
организациями, осуществляющими образовательную деятельность, справка об
инвалидности, трудовая книжка).
18. Для получения компенсации расходов на
доставку твердого топлива в уполномоченный орган
представляются документы, подтверждающие наличие в жилом помещении
печного отопления и фактические расходы на доставку твердого топлива.
Компенсация на доставку твердого топлива
выплачивается один раз в год. (В редакции Закона Томской области от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ)
III. Внеочередная бесплатная установка домашнего
телефона.
Компенсация расходов по оплате услуг за пользование стационарным
телефоном, радио и вневедомственной охранной сигнализацией
(В редакции Закона Томской области от 15.11.2010 г. №
278-ОЗ)
19. Для внеочередной бесплатной установки
домашнего телефона заявитель предъявляет в организацию,
осуществляющую установку телефона, удостоверение к почетному званию «Почетный
гражданин Томской области». Супруга (супруг) умершего Почетного
гражданина дополнительно предъявляет также документы, указанные в подпунктах
«г», «д» пункта 7 настоящего Порядка.
Оплата расходов организации по установке
домашнего телефона заявителю осуществляется уполномоченным органом в
соответствии с соглашением, заключаемым уполномоченным органом с организацией,
обеспечивающей установку телефона.
20. Компенсация расходов на оплату пользования
стационарным телефоном и радио выплачивается заявителю ежеквартально с 5
по 25 число месяца, следующего за отчетным кварталом, на основании документов,
указанных в разделе I настоящего порядка, а также
документов, подтверждающих расходы на оплату за пользование телефоном и радио
за предшествующий квартал (квитанции об оплате).
21. Компенсация расходов по оплате за пользование
вневедомственной охранной сигнализацией выплачивается заявителю
ежеквартально с 5 по 25 число месяца, следующего за отчетным кварталом,
на основании документов указанных в разделе I настоящего
Порядка, а также документов, подтверждающих расходы по оплате услуг
вневедомственной охраны за предшествующий квартал. (В редакции Закона
Томской области от 15.11.2010 г. №
278-ОЗ)
IV. Бесплатный проезд на всех видах городского пассажирского
транспорта общего пользования (кроме такси, в том числе маршрутного) и на
автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси),
железнодорожном и водном транспорте пригородного сообщения на территории
Томской области
22. Почетный гражданин, супруг (супруга)
умершего Почетного гражданина имеют право на бесплатный проезд в городском
пассажирском транспорте общего пользования (кроме такси, в том числе
маршрутного) на основании предъявляемого удостоверения к почетному званию
«Почетный гражданин Томской области».
На основании предъявления указанного
удостоверения в кассы организаций автомобильного транспорта общего пользования
(кроме такси), железнодорожного и водного транспорта пригородного сообщения на
территории Томской области Почетным гражданам в кассах выдается бесплатно
проездной билет к месту следования. Супруга (супруг) умершего Почетного
гражданина для получения указанных в настоящем пункте мер социальной
поддержки дополнительно предъявляет также документы, указанные в подпунктах
«г», «д» пункта 7 настоящего Порядка.
23. Возмещение расходов на оплату услуг
по предоставлению мер социальной поддержки по бесплатному проезду заявителя на
всех видах городского пассажирского транспорта общего пользования (кроме такси,
в том числе маршрутного) осуществляется на основании соглашений, заключаемых
уполномоченным органом с транспортными организациями.
24. Возмещение расходов на оплату услуг по
предоставлению мер социальной поддержки по проезду автомобильным
транспортом общего пользования (кроме такси), железнодорожным и водным
транспортом пригородного сообщения на территории Томской области
осуществляется в соответствии с соглашениями, заключаемыми уполномоченным
органом с транспортными организациями на основании реестров, заполняемых
кассами, осуществляющими продажу билетов, и предоставляемых в уполномоченный
орган ежемесячно.
V. Компенсация расходов на
оплату стоимости проезда один раз в год к месту отдыха и обратно на
железнодорожном, воздушном, водном или автомобильном транспорте междугородного
сообщения в пределах Российской Федерации
(В редакции Закона Томской
области от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ)
25. Компенсации подлежат расходы
заявителя на проезд к месту отдыха и обратно в пределах территории Российской
Федерации один раз в год железнодорожным, воздушным (за исключением
бизнес-класса воздушных перевозок), водным или автомобильным транспортом
междугородного сообщения.
26. Компенсация выплачивается уполномоченным
органом на основании документов, указанных в разделе I настоящего Порядка, а
также проездных документов по прямому маршруту следования. (В редакции
Закона Томской области от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ)
27. В случае проезда с остановками в
нескольких населенных пунктах, при наличии прямого сообщения, компенсируются
расходы в направлении к месту отдыха - от места жительства заявителя до первой
остановки, в направлении к месту жительства - от последней остановки до места
жительства заявителя.
При отсутствии транспорта прямого сообщения до места
отдыха, компенсация стоимости проезда производится по фактическим расходам
согласно представленным проездным документам.
VI. Компенсация расходов по изготовлению и ремонту зубных протезов
(В редакции Закона Томской
области от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ)
28. Компенсации подлежат расходы
заявителя на изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением зубных
протезов, изготовленных из драгоценных металлов) в областных государственных
или муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных на территории
Томской области (далее - зубопротезирование).
29. Для получения компенсации заявитель
представляет в уполномоченный орган, помимо документов, указанных в разделе I настоящего Порядка, документы, подтверждающие
расходы на зубопротезирование. (В редакции Закона Томской области от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ)
VII. Оплата путевки в
санаторно-курортное или другое учреждение, расположенное в пределах Российской
Федерации либо оплата проживания по месту отдыха.
(В редакции Законов Томской области
от 15.11.2010 г. №
278-ОЗ; от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ)
30. Для оплаты путевки в санаторно-курортное или другое
учреждение, расположенное на территории Российской Федерации, либо оплаты
проживания по месту отдыха заявитель представляет в уполномоченный орган помимо
документов, указанных в разделе I настоящего Порядка, документы, подтверждающие
оплату путевки, либо оплату проживания по месту отдыха, а также свидетельство о
браке и документы, подтверждающие оплату путевки либо оплату проживания по
месту отдыха супруге (супругу) Почетного гражданина.
Оплате подлежит фактическая стоимость путевки в
санаторно-курортное или другое учреждение либо фактическая стоимость проживания
по месту отдыха, но не более пятидесяти тысяч рублей в год на одного человека.
Абзац. (Утратил силу - Закон Томской области от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ).
VIII.
Компенсация расходов на лекарственные средства, приобретённые по рецептам
врачей
(Введен -
Закон Томской области от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ)
31. Компенсация расходов заявителя на лекарственные
средства, приобретённые по рецептам врачей, производится на основании
представленных в уполномоченный орган документов, указанных в разделе I
настоящего Порядка, а также документов, подтверждающих расходы заявителя на
лекарственные средства: товарного и (или)кассового чека и копий рецептов, на
основании которых приобретались лекарственные средства. (В редакции
Закона Томской области от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ)
IХ.
Компенсация расходов на приобретение билета (абонемента) для посещения
мероприятий или пользование услугами учреждений культуры и искусства и
спортивно-оздоровительных организаций
(Введен -
Закон Томской области от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ)
32. Компенсации подлежат расходы заявителя, в том числе на
сопровождающее лицо, на приобретение билета (абонемента) для посещения
мероприятий или пользование услугами учреждений культуры и искусства и
спортивно-оздоровительных организаций независимо от форм собственности,
расположенных на территории Томской области, на основании документов, указанных
в разделе I настоящего Порядка, и документов, подтверждающих расходы заявителя.
К учреждениям культуры и искусства в целях настоящего Закона
относятся театры, кинотеатры, концертные организации и коллективы, театральные
и концертные кассы, цирки, библиотеки, музеи, выставки, дома и дворцы культуры,
клубы, дома (в частности, кино, литератора, композитора), планетарии, парки
культуры и отдыха, лектории и народные университеты, экскурсионные бюро (за
исключением туристических экскурсионных бюро), заповедники, ботанические сады и
зоопарки, национальные парки, природные парки и ландшафтные парки.
Приложение
к Порядку предоставления мер социальной поддержки лицам,
удостоенным почетного звания
«Почетный гражданин Томской области»
(В редакции Закона Томской
области от 11.02.2011 г. № 2-ОЗ;
от 08.11.2012 г. №
196-ОЗ; от 07.06.2013 г. №
111-ОЗ)
Заявление
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В Департамент социальной
защиты населения Томской области
|
|
от
|
|
|
|
|
Адрес места жительства:
|
|
|
|
Индекс
|
|
|
|
|
|
Населенный пункт
|
|
|
|
|
|
|
Улица
|
|
дом
|
|
кв.
|
|
|
|
|
|
Дата рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
|
|
|
№
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кем выдан
|
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В соответствии с Законом
Томской области от 14 июля 1998 года № 13-ОЗ «О наградах и почетном
звании в Томской области» прошу предоставить мне следующие меры социальной
поддержки:
|
|
|
Компенсация расходов на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг
|
|
|
Компенсация расходов за
пользование стационарным телефоном и радио
|
|
|
Компенсация расходов по
оплате услуг за пользование вневедомственной охранной сигнализацией
|
|
|
Оплата путевки в
санаторно-курортное или другое учреждение либо оплата проживания по месту
отдыха
|
|
|
Компенсация расходов на
проезд к месту отдыха и обратно в пределах территории Российской Федерации
один раз в год железнодорожным, воздушным (за исключением бизнес-класса
воздушных перевозок), водным или автомобильным транспортом междугородного
сообщения
|
|
|
Компенсация расходов на
изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением зубных протезов,
изготовленных из драгоценных металлов) в областных государственных или
муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных на территории
Томской области
|
|
|
Компенсация расходов на
лекарственные средства, приобретённые по рецептам врачей
|
|
|
Компенсация расходов, в том
числе на сопровождающее лицо, на приобретение билета (абонемента) для
посещения мероприятий или пользование услугами учреждений культуры и
искусства и спортивно-оздоровительных организаций, расположенных на
территории Томской области
|
В квадрате слева от выбранной
услуги проставляется значок «V».
К настоящему заявлению
прилагаю:
|
|
|
|
|
Документы, подтверждающие
расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:
|
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
3)
|
|
|
4)
|
|
|
5)
|
|
|
6)
|
|
|
|
|
|
|
Документы, подтверждающие
расходы на оплату стационарного телефона и радио:
|
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
|
Документы, подтверждающие
расходы по оплате услуг за пользование вневедомственной охранной
сигнализацией
|
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
|
|
|
|
Документы, подтверждающие
расходы на проезд к месту отдыха и обратно в пределах территории Российской
Федерации один раз в год железнодорожным, воздушным (за исключением
бизнес-класса воздушных перевозок), водным или автомобильным транспортом
междугородного сообщения
|
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
3)
|
|
|
4)
|
|
|
|
|
|
|
Документы на оплату путевки в
санаторно-курортное или другое учреждение либо на оплату проживания по месту
отдыха
|
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
3)
|
|
|
4)
|
|
|
5)
|
|
|
6)
|
|
|
|
|
|
|
Документы, подтверждающие
расходы на изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением зубных
протезов, изготовленных из драгоценных металлов):
|
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
3)
|
|
|
|
|
|
|
Документы, подтверждающие
расходы на приобретение лекарственных средств:
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
3)
|
|
|
|
|
|
|
Документы, подтверждающие расходы на приобретение билета
(абонемента) для посещения мероприятий или
пользование услугами учреждений культуры и искусства
и спортивно-оздоровительных организаций,
расположенных на территории Томской области:
|
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
3)
|
|
|
|
|
|
|
В том числе на сопровождающее
лицо:
|
|
|
|
|
|
|
Прошу выплачивать поименованные
денежные выплаты (компенсации) (ниже - нужное заполнить):
путем зачисления на счет
кредитной организации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
через оператора почтовой
связи
|
|
|
|
|
|
|
|
иным предусмотренным
законодательством способом_________________________
Я,
___________________________________________________________
(фамилия,
имя, отчество)
свободно, своей волей и в своем
интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента
социальной защиты населения Томской области, расположенного по адресу: Шевченко
ул., д. 24, г. Томск, 634021, на обработку (любое действие (операцию) или
совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств
автоматизации или без использования таких средств с персональными данными,
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение)
следующих персональных данных:
фамилия, имя,
отчество, дата и место рождения, гражданство;
степень родства,
фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (супруга
(супруги);
места рождения
и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);
адрес регистрации
и фактического проживания;
дата регистрации
по месту жительства;
паспорт (серия,
номер, кем и когда выдан);
паспорт, удостоверяющий
личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации
(серия, номер, кем и когда выдан);
номер телефона.
Вышеуказанные персональные
данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в
отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений,
связанных с предоставлением ежемесячной денежной выплаты и иных социальных
выплат, а также мер социальной поддержки, установленных Законом Томской области
от 14 июля 1998 года № 13-ОЗ «О наградах и почетном звании в Томской
области» лицам, удостоенным почетного звания «Почетный гражданин Томской
области», для реализации полномочий, возложенных на Департамент социальной
защиты населения Томской области действующим законодательством.
Я ознакомлен(а),
что:
1) согласие
на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего
согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве
настоящего согласия;
2) персональные
данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в
целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской
Федерации на Департамент социальной защиты населения Томской области полномочий
и обязанностей.
Дата начала
обработки персональных данных: _____________________________
(число,
месяц, год)
________________
(подпись)
Расписка-уведомление о приеме и
регистрации заявления.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявление
|
|
с приложением
документов
|
|
на
|
|
листах принято
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
Специалист
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глава Администрации (Губернатор)
Томской области В.М. Кресс
(от 14 июля 1998 года № 13-ОЗ)
Сведения о поправках, внесенных в проект Закона Томской области "О
наградах и почетном звании в Томской области" при подготовке его к
