Постановление Главы администрации Омской области от 26.09.1995 № 484-п

 
                  ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                   от 26 сентября 1995 года N 484-п
                                г.Омск

                   О введении системы обязательного
                   медицинского страхования на всей
                      территории Омской области

     (В редакции Постановления Главы администрации Омской области
                       от 03.09.96 г. N 426-п)

     В целях реализации Закона  Российской  Федерации  "О  медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" и постановления Верховного
Совета Российской Федерации "О  порядке  введения  в  действие  Закона
Российской  Федерации  "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации" от 28 июня 1991 г. и 2 апреля 1993 г. N 4743-1 ПОСТАНОВЛЯЮ:

     1. Ввести  обязательное  медицинское  страхование  на  оставшейся
территории Омской области с 1 октября 1995 года.

     2. Экономическому  комитету  администрации области (Сараев А.Р.),
финансовому   управлению   администрации   области    (Пайор    В.А.),
администрации г.  Омска (Рощупкин В.П.),  главам администраций районов
г.  Омска и области принять меры по реализации Закона  "О  медицинском
страховании    граждан    в   Российской   Федерации"   и   настоящего
постановления:
     2.1. Предусматривать  в  бюджетах  всех  уровней  на текущий год,
начиная  с  1996  г.,  финансовые  средства  -  страховые  взносы   на
неработающее население в размерах,  обеспечивающих выполнение принятой
территориальной программы  обязательного  медицинского  страхования  и
перечислять их в установленном порядке.
     2.2. Сохранить действующую систему бюджетного финансирования  для
учреждений  государственной  и муниципальной системы здравоохранения в
объеме утвержденного бюджета.

     3. Территориальному фонду обязательного медицинского  страхования
(далее  ТФ  ОМС)  (Щитц  Х.А.)  ежегодно  представлять для утверждения
согласованный бюджет фонда обязательного медицинского  страхования  на
выполнение   территорией   программы  на  следующий  год  и  отчет  об
исполнении бюджета за предыдущий год в установленном порядке.

     4. Установить финансовую ответственность  территориального  фонда
обязательного медицинского страхования осуществлять оплату медицинской
помощи в пределах утвержденного бюджета для выполнения территориальной
программы на соответствующий год.

     5. Разрешить  главному  управлению  здравоохранения администрации
области (Стороженко В.К.),  департаменту здравоохранения администрации
г.  Омска  (Юнаев  Н.А.)  закладывать  в  тарифы (цены) на медицинские
услуги лечебно-профилактическим учреждениям,  имеющим  государственную
лицензию, до 20 процентов рентабельности.

     6. Государственной  комиссии  по  лицензированию  и  аккредитации
медицинской и фармацевтической деятельности (Котенко С.В.):
     6.1. Осуществить  до  конца  1997 года работы по лицензированию и
аккредитации государственных и муниципальных  лечебно-профилактических
учреждений в соответствии с графиком (приложение N 1).
     6.2. Выдать до 01.10.95 г.  временные лицензии на право показания
медицинской   помощи   населению   области  в  объеме  территориальной
программы обязательного  медицинского  страхования  государственным  и
муниципальным    лечебно-профилактическим    учреждениям    на   срок,
определенный графиком лицензирования.

     7. Территориальному фонду обязательного медицинского  страхования
обеспечить:
     7.1. Полный сбор страховых взносов и  платежей  на  работающее  и
неработающее    население    и   формирование   фондов   и   резервов,
предусмотренных нормативными актами на оплату медицинских услуг.
     7.2. Заключение   договоров  со  всеми  субъектами  обязательного
медицинского страхования до 25 сентября 1995 г.
     7.3. Страхование всего населения Омской области с выдачей каждому
жителю медицинского страхования до 25 сентября 1995 г.  и  организацию
оказания  медицинской  помощи  застрахованным в объеме территориальной
программы с 1 октября 1995 г.
     7.4. Координацию распределения страхового поля, преимущественного
по  существующему  административно-территориальному   делению,   между
страховыми   медицинскими   организациями,  имеющими  высокую  степень
гарантий  надежности   и   стабильности,   опыт   работы   в   системе
обязательного   медицинского   страхования   не   менее  одного  года,
получившими   государственную   лицензию   на    право    осуществлять
обязательное медицинское страхование.
     7.5. Страхование контингентов через филиалы фонда,  не охваченных
страховыми организациями.
     7.6. Движение средств и выполнение финансовых  нормативов  оплаты
медицинской  помощи в системе обязательного медицинского страхования в
соответствии с действующими нормативными  документами  Федерального  и
территориального уровней.
     7.7. Взаиморасчеты     со     страховыми     организациями      и
лечебно-профилактическими учреждениями с 1 октября 1995 года.
     7.8. Расходование  финансовых  средств  (страховых   взносов)   в
строгом  соответствии  с  Законом  Российской Федерации "О медицинском
страховании  граждан   в   Российской   Федерации",   федеральными   и
территориальными нормативными документами.

     8. Главному   управлению  здравоохранения  администрации  области
совместно с департаментом здравоохранения администрации г. Омска.
     8.1. Ежегодно представлять,  начиная с 1996 года, для утверждения
согласованный  проект  бюджета  на  государственное  и   муниципальное
здравоохранение в установленном порядке.

     Утвердить в установленном порядке до 25.09.95:

     8.2. Стандарты  медицинской  помощи  для лечебно-профилактических
учреждений, вводимых в систему медицинского страхования.
     8.3. Тарифы      (цены)     на     медицинские     услуги     для
лечебно-профилактических учреждений вводимые в  систему  обязательного
медицинского страхования.
     8.4. Территориальную   программу    обязательного    медицинского
страхования на 1996 год, исходя из наличия бюджетных средств и тарифов
на медицинские услуги.
     8.5. Разработать   и  представить  на  утверждение  "Положение  о
порядке проведения в лечебно-профилактических  учреждениях  экспертизы
качества  диагностики,  лечения и реабилитации пациентов на территории
Омской области."
     8.6. Обеспечить  выполнение графика лицензирования и аккредитации
государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

     9. Главному  управлению  здравоохранения  администрации  области,
департаменту    здравоохранения   администрации   г.   Омска,   Омской
медицинской  ассоциации  (Резников  С.Г.),  государственной   комиссии
администрации  области  по лицензированию и аккредитации медицинской и
фармацевтической деятельности:
     9.1. Создать  до  01.10.95  г.  областной  медицинской экспертный
Совет  при   государственной   комиссии   администрации   области   по
лицензированию   и   аккредитации   медицинской   и   фармацевтической
деятельности.  Утвердить в установленном порядке  персональный  состав
комиссии   и   представить  главе  администрации  области  кандидатуру
председателя на утверждение.
     9.2. Разработать, согласовать и утвердить в установленном порядке
генеральное тарифное соглашение до 01.10.95 г.

     10. Отделу записи актов гражданского состояния  (Свиридов  В.М.),
управлению  социальной  защиты населения администрации области (Опарин
Н.И.),  управлению  внутренних  дел  (Стороженко   Е.А.),   областному
комитету  государственной  статистики  (Викторов  И.К.),  представлять
безвозмездно   территориальному   фонду   обязательного   медицинского
страхования  и  его  структурным  подразделениям (филиалам) сведения о
естественном и механическом движении  населения,  категории  занятости
(работающий,  неработающий,  безработный,  пенсионер,  домохозяйка) по
каждому административному району в согласованные сроки.

     11. Рекомендовать страховым медицинским организациям создать свою
ассоциацию.

     12. Утвердить:
     12.1. График лицензирования  лечебно-профилактических  учреждений
(приложение 1).
     12.2. Положение об областном общественном  медицинском  экспертом
Совете (приложение N 2).
     12.3. Положение о порядке  оплаты  медицинских  услуг  в  системе
обязательного  медицинского страхования в Омской области (приложение N
3).
     12.4. Временное   положение   о  порядке  использования  средств,
полученных   в   результате   применения   экономических   санкций   к
лечебно-профилактическим   учреждениям   при   проведении   экспертизы
качества  медицинской  помощи  в  системе  обязательного  медицинского
страхования (приложение N 4).

     13. Считать  утратившим  силу  постановления  главы администрации
Омской области:
     от 10.01.94 г.  N 5-п "О поэтапном введении системы обязательного
медицинского страхования на территории Омской области";
     от 14.02.95  N  83-п  "О  продолжении поэтапного введения системы
обязательного медицинского страхования на территории Омской области  в
1995 г." кроме п. 5 указанного постановления и приложения N 2, 3, 4.

     14. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на
заместителя главы администрации области Руденка М.А.

     Первый заместитель
     главы администрации области          В.А.Третьяков


                                                          Приложение 1
                                                 к постановлению Главы
                                          администрации Омской области
                                                   от 26.09.95 N 484-п

                             ПЛАН-ГРАФИК
               лицензирования лечебно-профилактических
               учреждений Омской области и города Омска
                          на 1995-1996 годы

|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
|              Наименование ЛПУ                  | Срок исполнения   |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Полтавского района, городская                  |                   |
| поликлиника N 11, "СТОМСЕРВИС"                 | август - 95 г.    |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
|                                                |                   |
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Колосовского района, городская детская         |                   |
| поликлиника N 2, Родильный дом N 4             | сентябрь - 95 г.  |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Марьяновского района, городские                |                   |
| поликлиники N 6 и 10                           | октябрь - 95 г.   |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Усть-Ишимского района, городская детская       |                   |
| больница N 8 и городская больница N 5          | ноябрь - 95 г.    |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Москаленского района,                          |                   |
| кожно-венерологический диспансер N 4           |                   |
| и центр восстановительного лечения             | декабрь - 95 г.   |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Тюкалинского района, детские городские         |                   |
| больницы N 1 и N 5                             | январь - 96 г.    |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Любинского района, детская                     |                   |
| стоматологическая поликлиника N 1              |                   |
| и городская больница N 6                       | февраль - 96 г.   |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Одесского района, городская поликлиника        |                   |
| N 2, детская городская больница N 1            | март - 96 г.      |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Нововаршавского района, городская              |                   |
| больница N 12 и областной                      |                   |
| противотуберкулезный диспансер                 | апрель - 96 г.    |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Русско-Полянского района,                      |                   |
| специализированная травматолого-               |                   |
| ортопедическая б-ца                            |                   |
| Городская поликлиника N 5                      | май - 96 г.       |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Шербакульского района,                         |                   |
| стоматологическая поликлиника N 2              |                   |
| городская реабилитационно-                     |                   |
| восстановительная больница                     | июнь - 96 г.      |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Называевского района, центр                    |                   |
| восстановительного лечения,                    |                   |
| наркологическая амбулатория                    | июль - 96 г.      |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Павлоградского района, городская               |                   |
| инфекционная больница N 1 и                    |                   |
| детская городская больница N 2                 | август - 96 г.    |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Знаменского района, городская                  |                   |
| поликлиника N 3 и                              |                   |
| противотуберкулезный диспансер N 6             | сентябрь - 96 г.  |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Таврического района, родильные дома            |                   |
| N 1 и N 3                                      | октябрь - 96 г.   |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Крутинского района, детская                    |                   |
| инфекционная больница N 2 и городская          |                   |
| больница N 6                                   | ноябрь - 96 г.    |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Седельниковского района, городская             |                   |
| поликлиника N 1 и гинекологическая             |                   |
| больница                                       | декабрь - 96 г.   |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Исилькульского района, городская               |                   |
| детская поликлиника N 4,                       |                   |
| медико-санитарная часть-7                      | январь - 97 г.    |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Омского района, городская больница N 7         |                   |
| детская инфекционная больница N 3              | февраль - 97 г.   |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Азовского района, городская                    |                   |
| поликлиника N 4 и детский                      |                   |
| легочный нетуберкулезный санаторий N 1         | март - 97 г.      |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Лечебно-профилактические учреждения            |                   |
| Большеуковского района,                        |                   |
| противотуберкулезный диспансер N 3             |                   |
| и городская больница N 9                       | апрель - 97 г.    |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Гор. больница N 8, городская детская           |                   |
| больница N 1, городской                        |                   |
| неонатологический центр и Дом ребенка N 1      | май - 97 г.       |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Городская больница N 11, городская             |                   |
| поликлиника N 7, детский - нелегочный          |                   |
| санаторий N 2, дом ребенка N 2                 | июнь - 97 г.      |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Противотуберкулезные диспансеры N 1, 2,        |                   |
| 4, 5                                           | июль - 97 г.      |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Городская детская поликлиника N 3,             |                   |
| городская больница N 3,                        |                   |
| кожно-венерологический диспансер N 6,          |                   |
| детская стоматологическая                      |                   |
| поликлиника N 2                                | август - 97 г.    |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Городская детская поликлиника N 9,             |                   |
| кожно-венерологический диспансер N 5,          |                   |
| Детская медико-санитарная часть,               |                   |
| желудочно-кишечный санаторий                   | сентябрь - 97 г.  |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Городская больница N 17,                       |                   |
| медико-санитарная часть N 5,                   |                   |
| кожно-венерологический диспансер N 7           | октябрь - 97 г.   |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| Городская поликлиника N 8 и детский            |                   |
| легочно-туберкулезный санаторий N 1            | ноябрь - 97 г.    |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| гарнизонный военный госпиталь (войсковая часть |                   |
| 65425, командир части полковник Цуркан А.В.)   |  апрель - 97 г.   |
|————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
     (Дополнен  -  Постановление Главы администрации Омской области от
03.09.96 г. N 426-п)


                                                          Приложение 2
                                                 к постановлению Главы
                                          администрации Омской области
                                                   от 26.09.95 N 484-п

                              ПОЛОЖЕНИЕ
              об областном медицинском экспертном Совете

                          I. Общие положения

     Во исполнение   Закона   "О  медицинском  страховании  граждан  в
Российской Федерации" и в целях улучшения контроля  качества  оказания
медицинской  помощи  гражданам  решением  администрации Омской области
создается областной медицинский экспертный Совет (в дальнейшем Совет).
В   состав   Совета   входят   представители:   страховых  медицинских
организаций - 1,  органов управления здравоохранением - 2,  ассоциации
медицинских работников - 1,  государственной медицинской Академии - 1,
комиссии по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности
-  1,  территориального фонда обязательного медицинского страхования -
1.
     Председатель Совета утверждается главой администрации области.
     Состав Совета  формируется  председателем  из  числа  кандидатов,
представляющих структуры, которые входят в состав Совета.
     Совет организует  свою  деятельность  в  соответствии  с   данным
Положением, на общественных началах, а привлекаемые Советом эксперты -
на контрактной основе.
     Для участия  в  заседаниях Совета могут привлекаться специалисты,
проводившие экспертизу (без права решающего голоса).

                          II. Задачи Совета

     Основными задачами Совета являются:
     - контроль  за  организацией  и  проведением  экспертной работы в
системе обязательного медицинского страхования на территории области и
в г. Омске;
     - разрешение спорных вопросов по  экспертной  оценке  качества  и
полноты оказанной медицинской помощи;
     - разработка  и  согласование  регламентирующих   документов   по
методике и порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи;
     - создание банка данных о  независимых  медицинских  экспертах  в
системе обязательного медицинского страхования.
     На заседания Совета могут  выноситься  для  обсуждения  следующие
вопросы:
     - рассмотрение    возникших    разногласий    между    субъектами
обязательного   медицинского  страхования  по  заключениям,  выносимым
экспертами  при  оценке   качества   медицинской   помощи   и   оплате
предъявленных счетов за медицинские услуги;
     - подготовка  и  обсуждение   проектов   нормативных   актов   по
совершенствованию  системы контроля и обеспечению качества медицинской
помощи на территории области.

                   III. Председатель Совета обязан:

     - при необходимости созывать заседания Совета;
     - представлять  информацию  о работе Совета по итогам за год всем
органам и организациям, представленным в его составе;
     - представлять  членам  Совета  по обсуждаемым вопросам имеющуюся
информацию.

                 IV. Председатель Совета имеет право:

     - созывать заседания Совета (плановые, внеочередные);
     - привлекать к работе в Совете специалистов-экспертов;
     - составлять план работы и  представлять  на  обсуждение  проекты
решений Совета.

                       V. Члены Совета обязаны:

     - давать заключения по представленным материалам;
     - присутствовать на заседаниях Совета;
     - в  своей  работе руководствоваться законодательством Российской
Федерации,  нормативными документами  и  методическими  рекомендациями
Министерства    здравоохранения    и    медицинской    промышленности,
федерального    фонда    обязательного    медицинского    страхования,
Администрации    области,    главного    управления    здравоохранения
администрации   области,    территориального    фонда    обязательного
медицинского страхования.

                    VI. Члены Совета имеют право:

     - участвовать  в  разработке  и согласовании проектов нормативных
документов;
     - участвовать при принятии решений Совета в голосовании;
     - вносить  предложения  и  замечания  по  повестке  дня,  порядку
рассмотрения обсуждаемого вопроса.

           VII. Порядок обжалования результатов экспертного
                 контроля качества медицинской помощи
               в областной медицинский экспертный Совет

     При несогласии  с  результатами  экспертизы  качества медицинской
помощи,  проведенной в соответствии с Положением "О порядке проведения
экспертизы  качества  диагностики  и  лечения  пациентов на территории
Омской   области"   в   медицинском   учреждении   врачами-экспертами,
уполномоченными  Страховщиками,  администрация медицинского учреждения
имеет право оспорить эти результаты в Совете.
     Аргументированная претензия  и необходимые документы (медицинские
и финансовые) представляются в Совет в течение одного месяца,  со  дня
подписания акта экспертизы.
     Претензия должна быть рассмотрена в двухнедельный срок с  момента
ее  получения  Советом,  о  дате  ее  рассмотрения стороны должны быть
извещены не менее чем за три дня.
     Претензия рассматривается   Советом   в  присутствии  полномочных
представителей сторон.
     Оплата организационно-технических  расходов  Совета  производится
виновной стороной по счету.
     Независимо от решения Совета стороны вправе обратиться в судебные
органы  в  соответствии  с  действующим  законодательством  Российской
Федерации.

                VIII. Порядок рассмотрения материалов,
                         поступивших в Совет

     При поступлении материалов,  подлежащих  рассмотрению  в  Совете,
председатель Совета назначает дату и время заседания и заблаговременно
(но не менее чем за пять дней) информирует об этом членов  Совета.  На
заседание  Совета  могут  быть  приглашены  представители  медицинских
учреждений,  независимые эксперты,  а  также  иные  представители  (по
просьбе членов Совета и заинтересованных сторон).
     Правомочными являются  заседания  Совета  при  наличии  пяти  его
членов, включая председателя.
     Заседание совета проводится по мере  необходимости,  но  не  реже
одного раза в квартал.
     Во время заседания Совета ведется протокол, в котором указывается
дата  проведения,  число  присутствующих  членов Совета и приглашенных
лиц,  перечень  рассматриваемых  вопросов,  краткие  сведения  о  ходе
обсуждения  с указанием выступавших,  записывается полная формулировка
принятого решения. Протокол подписывается всеми членами Совета.
     Решения Совета принимаются большинством голосов.
     Решения Совета,  кроме записи в протоколе заседания,  оформляется
отдельно  (в  трех  экземплярах) и подписывается председателем и всеми
присутствовавшими членами Совета.
     Протоколы заседаний и решений Совета хранятся в течение 5 лет.


                                                          Приложение 3
                                                 к постановлению Главы
                                          администрации Омской области
                                                   от 26.09.95 N 484-п

                              ПОЛОЖЕНИЕ
             о порядке оплаты медицинских услуг в системе
                обязательного медицинского страхования
                           в Омской области

     Настоящее Положение  разработано  в  соответствии   с   Правилами
обязательного   медицинского   страхования   граждан  Омской  области,
утвержденными постановлением главы администрации области  N  350-п  от
21.09.93 г., Временным порядком финансового взаимодействия субъектов в
системе  обязательного  медицинского   страхования   (далее   ОМС)   и
расходования  средств ОМС на территории Омской области,  утвержденного
постановлением главы администрации области N  235-п  от  24.05.94  г.,
другими нормативными актами,  регламентирующими деятельность субъектов
системы обязательного медицинского страхования.  Положение разработано
на  базе  "Методических  рекомендаций  по выбору способа и организации
оплаты  медицинской  помощи  в  системе  ОМС  граждан   в   Российской
Федерации",  утвержденных исполнительным директором Федерального фонда
ОМС   18.10.93   г.   Согласно   данному   Положению    осуществляется
финансирование    медицинских   учреждений   страховыми   медицинскими
организациями  и  филиалами  территориального  фонда  ОМС   в   рамках
территориальной программы ОМС.

     1. Способы оплаты медицинских услуг.
     1.1. Оплата стационарной медицинской помощи.
     1.1.1. В   1995   году  оплата  стационарной  медицинской  помощи
производится  за  фактически   проведенные   пациентом   койко/дни   в
стационаре  по  основному  и сопутствующему заболеваниям,  в том числе
госпитализированных  для  обследования,   которым   не   производились
лечебные  мероприятия  и  по  результатам  обследования  они  признаны
практически здоровыми.
     1.1.2. Сроки  пребывания  пациентов  в  стационаре ограничиваются
утвержденными   для   данного   лечебно-профилактического   учреждения
медицинскими   стандартами  по  нозологическим  формам  заболеваний  и
степени их тяжести.
     1.1.3. Оплата производится по ценам, утвержденным в установленном
порядке.
     1.1.4. Возникновение  осложнений и (или) обострение сопутствующих
заболеваний может увеличивать время оплачиваемого пребывания  пациента
в стационаре,  но не более чем на длительность лечения,  установленную
медицинским стандартом для конкретной нозологической формы (осложнения
или сопутствующего заболевания) с момента их установления, например:
     - заболевание "А" со сроком лечения по мед.  стандарту  21  день,
осложнение  "Б"  установлено на 7 сутки пребывания в стационаре и срок
его лечения по мед.  стандарту составляет 7 дней.  В этом случае общий
оплачиваемый  срок лечения не должен превысить 21 койко/день (7+7=14),
т.е.  на 14 день осложнение должно быть вылечено и общий срок  лечения
не превысит 21 день.
     - заболевание "В" со сроком лечения по мед.  стандарту  14  дней,
сопутствующее  заболевание  "Г"  со  сроком  лечения  21  день  и  его
обострение диагностировано на 3 день пребывания больного в стационаре.
В  этом  случае  общий оплачиваемый срок лечения составит 23 койко/дня
(2+21=23).
     1.1.5. Увеличение  сроков лечения из-за осложнений,  возникших по
вине медицинских работников,  если  это  зафиксировано  экспертизой  в
установленном    порядке    (согласно    перечню,   разработанному   и
утвержденному главным управлением здравоохранения Омской области),  не
оплачивается.
     1.1.6. Цены  на  основные и сопутствующие заболевания применяются
дифференцированно.   Лечение   осложнений   оплачивается   по   ценам,
установленным   для   сопутствующих  заболеваний  в  мед.  стандартах.
Продолжение лечения осложнения и (или) сопутствующего  заболевания  по
завершению  сроков  лечения  основного  (п.  1.1.4.) может потребовать
перевода больного в другое  профильное  отделение  с  применением  при
расчетах цен этого отделения за время лечения в нем пациента.
     1.1.7. В 1996 году  оплата  стационарной  помощи  переводится  на
групповые  тарифы  в зависимости от категории медицинского учреждения,
установленной при лицензировании.
     1.1.8. Групповые  тарифы  утверждаются  Комиссией по согласованию
тарифов на медицинские услуги в системе ОМС  при  главе  администрации
Омской области (далее: Согласительная комиссия).
     1.1.9. Для отдельных медицинских учреждений  в  сельских  районах
Согласительной  комиссией устанавливаются индивидуальные коэффициенты,
увеличивающие групповые тарифы или их составляющие.

     1.2. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи.
     1.2.1. Оплата  амбулаторно-поликлинической  помощи производится в
1995 году по стоимости посещений к специалисту,  дифференцированных  в
зависимости   от   видов   деятельности   и  условий,  в  которых  она
осуществляется (поликлиника,  на дому, на участке, на выезде и прочее)
и по законченному случаю поликлинического обслуживания (далее СПО).
     1.2.2. Под случаем поликлинического обслуживания следует понимать
совокупность  посещений,  выполненных  пациентом  для  достижения цели
обращения  к   врачу-специалисту   в   соответствии   с   утвержденным
медицинским стандартом.
     1.2.3. Отдельные виды  амбулаторно-поликлинической  помощи  могут
оплачиваться по условным единицам трудозатрат (УЕТ).
     1.2.4. Оплата  амбулаторно-поликлинической  помощи  в  1995  году
производится  по  индивидуальным  тарифам  стоимости  посещений и СПО,
утвержденным согласительной комиссией в установленном порядке.
     1.2.5. Незаконченный    случай    поликлинического   обслуживания
оплачивается    по     фактически     выполненным     посещениям     к
врачам-специалистам,  но  не  более  90  %  от  утвержденной стоимости
соответствующего СПО по медицинскому стандарту и включается  в  реестр
незаконченных случаев.
     1.2.6. Оплата законченного  случая  сверх  установленного  тарифа
производится   по  отдельному  письменному  обоснованию  ЛПУ  и  после
проведения медицинской экспертизы в установленном порядке.

     2. Расчет тарифов на медицинские услуги производится по методике,
утвержденной   главным   управлением   здравоохранения   администрации
области, согласованной с территориальным фондом ОМС.

     3. Оформление счетов на оплату медицинской помощи  осуществляется
в  сроки,  установленные  договорами  между  субъектами ОМС.  Счета на
оплату    стационарной    и     амбулаторно-поликлинической     помощи
представляется  одновременно,  подписываются  главным врачом,  главным
бухгалтером  и  заверяются  печатью  учреждения.  При   предоставлении
реестра  на магнитном носителе в счете указываются основные показатели
выполненных объемов медицинской помощи:
     - количество пролеченных больных в стационаре;
     - -"- законченных случаев поликлинического обращения;
     - -"- незаконченных случаев поликлинического обращения;
     - -"- посещений к врачам-специалистам поликлиники;
     - -"- проведенных консультаций;
     - -"- выполненных отдельных медицинских услуг  в  соответствии  с
согласованным перечнем (п. 1.2.5.).

     4. К счету на оплату за оказанную медицинскую помощь обязательным
приложением является  реестр  пролеченных  больных.  Форма  реестра  и
инструкция  по его заполнению,  утверждаются согласительной комиссией.
Реестр может представляться на магнитном носителе (п. 3).

     5. Предъявление ЛПУ счета и  реестра  на  оплату  за  медицинскую
помощь   СМО   (филиалу  территориального  фонда  ОМС)  сопровождается
оформлением   двухстороннего    акта.    Форма    акта    утверждается
исполнительной дирекцией территориального фонда ОМС.

     6. Предельный  срок  предъявления  счета  на  оплату  медицинской
помощи устанавливается не позже 2-х месяцев с даты ее окончания.  Срок
оплаты счетов со стороны СМО (филиалы территориального фонда  ОМС)  не
должен  превышать  10 рабочих дней с момента его предъявления вместе с
реестром, в соответствии с двухсторонним актом (п. 5).

     7. Спорные вопросы,  возникшие после  предъявления  счетов  и  их
экономической  экспертизы,  разрешаются  с участием органов управления
здравоохранения администрации области,  департаментом  здравоохранения
администрации  г.  Омска,  территориальным фондом ОМС,  согласительной
комиссией. При несогласии с их выводами - в судебном порядке.

     8. Вневедомственная  экспертиза  качества  медицинской  помощи  в
системе ОМС.
     8.1. Страховщик  обязан  проводить  экономическую  и  медицинскую
экспертизу в учреждениях,  с которыми заключены договоры  на  оказание
медицинской помощи застрахованным гражданам.
     8.2. Экономическая экспертиза является комплексом мероприятий  по
установлению   принадлежности   застрахованного   контингента  данного
страховщика,  правомочности оплаты медицинской помощи и  средств  ОМС,
правильности расчетов стоимости медицинских услуг.
     Экономическая экспертиза проводится в соответствии с нормативными
документами    по    организации   ОМС   в   области   и   инструкцией
территориального фонда ОМС.  Результаты экспертизы оформляются  актом,
который является основанием для оплаты счетов.
     8.3. Медицинская экспертиза является  комплексом  мероприятий  по
установлению   соответствия   оказанной  и  предоставленной  к  оплате
медицинской  помощи  по  объему  и  качеству  действующим  медицинским
стандартам.
     8.4. На    1995    год    устанавливаются    следующие     объемы
вневедомственной экспертизы:
     - экономической - полный объем реестров пролеченных больных;
     - медицинской - не менее 5 % от общего числа страховых случаев.
     8.5. Медицинская   экспертиза   проводится   в   соответствии   с
Положением  о  порядке  проведения  экспертизы  качества диагностики и
лечения  пациентов  на  территории  Омской  области.  Для   проведения
медицинской  экспертизы  используются  медицинские  стандарты объема и
качества  помощи,  утверждаемые  главным  управлением  здравоохранения
администрации   области.   В   1995   году  допускается  использование
индивидуальных стандартов,  разработанных для отдельных  ЛПУ.  В  1996
году приступить к разработке групповых стандартов медицинской помощи в
зависимости от категорийности учреждения.
     8.6. Результаты  экспертиз  служат  основанием  для предъявленных
финансовых  санкций  как   формы   ответственности   за   несоблюдение
договорных  обязательств  о  предоставлении застрахованным медицинских
услуг согласно территориальной программе ОМС,  определенного объема  и
качества. Результаты экспертиз оформляются актом.
     8.7. Применение  санкций  субъектами  ОМС  осуществляется   путем
выставления   стороне   -   нарушителю   договорных   обязательств   -
обоснованной претензии.
     8.8. Применение   финансовых  санкций  между  субъектами  ОМС  по
результатам экономической экспертизы осуществляется  путем  уменьшения
на  соответствующую  этим  санкциям  сумму  очередного  платежа в счет
финансирования деятельности по ОМС (согласно утвержденному перечню).
     8.9. Акт   медицинской  экспертизы,  подписанный  страховщиком  и
полномочным представителем лечебно-профилактического учреждения (далее
ЛПУ),   служит   основанием   для  удержания  финансовых  средств  при
финансировании  ЛПУ  на  следующий  месяц.  При  несогласии  сторон  с
результатами  экспертизы  в  акт  вносится  соответствующая  запись  и
разногласия рассматриваются в Областном медицинском экспертном  совете
в соответствии с утвержденным порядком его работы.

     9. Ведомственный  (внутренний)  контроль за качеством медицинской
помощи и конечными результатами  лечения  осуществляется  должностными
лицами   ЛПУ  и  органами  управления  здравоохранением  администрации
области и департаментом здравоохранения администрации г. Омска.


                                                          Приложение 4
                                                 к постановлению Главы
                                          администрации Омской области
                                                   от 26.09.95 N 484-п

                         ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
            о порядке и использовании средств, полученных
            в результате применения экономических санкций
                к лечебно-профилактическим учреждениям
              при экспертизе качества медицинской помощи
           в системе обязательного медицинского страхования

     Настоящее Положение      разработано     в     соответствии     с
законодательством Российской Федерации по  обязательному  медицинскому
страхованию  (далее ОМС),  нормативными актами по ОМС Омской области и
положением "О порядке проведения  экспертизы  качества  диагностики  и
лечения пациентов на территории Омской области",  утвержденным главным
управлением здравоохранения администрации области.

     1. Временное Положение вводится с "____ " ___________ 1995  г.  и
действует до принятия иного порядка на уровне Правительства Российской
Федерации или администрации Омской области.

     2. Данное Положение  определяет  порядок  использования  средств,
полученных   в   результате   применения   экономических   санкций   к
лечебно-профилактическим  учреждениям  (далее  ЛПУ)   при   экспертизе
качества   медицинской  помощи  в  системе  ОМС.  Экспертиза,  размеры
экономических (штрафных) санкций,  оформление результатов экспертизы и
порядок  предъявления санкций проводится в соответствии с Положением о
порядке проведения экспертизы качества диагностики и лечения пациентов
на   территории  Омской  области,  другими  нормативными  документами,
принятыми по ОМС в установленном порядке на территории области.

     3. Средства,  полученные от экономических санкций, распределяются
в следующем порядке:
     3.1. 10 % средств направляется на оплату расходов по ведению дела
страховой  медицинской  организации  (в  дополнение  к  установленному
нормативу).
     3.2. 90 % средств направляются в фонд оплаты медицинских услуг.

     4. Использование    средств    экономических   санкций   (п.   3)
осуществляется  в  соответствии  с  нормативными  документами  по  ОМС
Правительства   Российской   Федерации,   органов   исполнительной   и
законодательной власти Омской области.