|
Расширенный поиск
Постановление Главы администрации Омской области от 12.08.1996 № 398-пГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ (ГУБЕРНАТОР) ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Утратилo силу - Указ Губернатора Омской области от 22.04.2003 г. N 62 от 12 августа 1996 года N 398-п г.Омск Об утверждении нормативных документов в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области в 1996 г. В целях обеспечения действия на территории Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и постановления Главы Администрации (Губернатора) области от 26.09.95 N 484-п "О введении системы обязательного медицинского страхования на всей территории Омской области" ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить: 1.1. "Временный порядок взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области в 1996 г." (приложение N 1). 2. Принять к сведению заключение генерального тарифного соглашения по порядку взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования (приложение N 2). 3. Внести в установленном порядке на рассмотрение Законодательного Собрания Омской области "Территориальную программу обязательного медицинского страхования Омской области на 1996 г." (приложение N 3). 4. Представление на Законодательном Собрании проекта "Территориальной программы обязательного медицинского страхования Омской области на 1996 г." поручить исполнительному директору территориального фонда обязательного медицинского страхования А.В.Кондратьеву. 5. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Кондратьев А.В.) и главному управлению здравоохранения Администрации области (Стороженко В.К.) приступить к обязательному медицинскому страхованию в соответствии с "Временным порядком взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования работающего населения Омской области в 1996 г." с 1 сентября 1996 года. 6. Считать утратившим силу постановление Главы Администрации (Губернатора) области от 24.05.94 N 235-п "Об утверждении нормативных документов в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области". 7. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы Администрации (Губернатора) области Руденка М.А. Глава Администрации (Губернатор) области Л.К.Полежаев Приложение 1 к постановлению Главы Администрации (Губернатора) области от 12 августа 1996 г. N 398-п Временный порядок взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области Настоящий Временный порядок разработан для обеспечения взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования и в целях выполнения Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ", Закона Омской области "О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования области и о порядке прохождения платежей органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование неработающего населения в 1996 г.", Постановления Главы Администрации (Губернатора) области "О введении в систему обязательного медицинского страхования на всей территории Омской области" от 26.09.95 г. N 484-п, письмом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 24 января 1996 г. "Об обеспечении контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях", и устанавливает основные правила финансового взаимодействия органов управления здравоохранением административных территорий области, территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Территориальный фонд), субъектов медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования и порядок расходования средств при проведении обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан. Настоящий временный порядок вводится с 01.07.96 г. Документ имеет временный характер, разработан с целью организаций строгого учета и контроля государственных средств, направляемых в систему обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), обязателен для всех объектов ОМС на территории области, действует до 31.12.96 г. и отражается во взаимных договорах между Территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями (далее - Страховщик), Страховщиком и лечебно-профилактическим учреждением (далее ЛПУ), Территориальным фондом и Департаментом здравоохранения администрации г. Омска (далее - Департамент). I. Общие положения 1.1. Исполнительная дирекция территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с утвержденным бюджетом на ОМС работающего населения и других источников доходов, разрешенных законодательством, формирует ежемесячный (квартальный, годовой) финансовый фонд обязательного медицинского страхования, из которого создается единый фонд оплаты медицинских услуг, выделяются по утвержденному нормативу средства на ведение дела страховщикам и на содержание Территориального фонда. 1.2. Органы управления здравоохранением направляют бюджетные средства на страхование неработающих граждан в порядке, предусмотренном "Схемой движения платежей на страхование неработающего населения через органы управления здравоохранением" (приложение 1). Бюджетные средства на обязательное медицинское страхование неработающего населения составляют 50 % утвержденного бюджета здравоохранения Омской области на 1996 г. 1.3. Страховые медицинские организации выполняют свои обязательства в соответствии с законодательством и нормативными актами федерального и территориального уровней в части: - страхования населения с выдачей каждому жителю медицинского страхового полиса единого образца; - организации оказания медицинской помощи застрахованному населению в объеме утвержденной территориальной программы; - заключения договоров со страхователями и лечебно-профилактическими учреждениями; - учета и контроля движения застрахованного контингента; - защиты прав застрахованных; - проведения разъяснительной работы среди населения; - получения ежемесячно в установленные сроки от ЛПУ реестров и счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным; - проведения экономической экспертизы; - предъявления счетов ЛПУ для оплаты в исполнительную дирекцию Территориального фонда в органы управления здравоохранением; - проявление медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи. 1.4. Финансирование страховых медицинских организаций на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию работающих и неработающих граждан осуществляет Территориальный фонд в пределах средств, предусмотренных в расходной части бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования области и сумм, перечисляемых органами управления здравоохранением г. Омска и области. Средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию населения выделяются Страховщикам для выполнения обязательств согласно п. 1.3. настоящего Временного порядка с июня 1996 г. пропорционально выданным полисам (по сведениям, заверенным управляющими филиалами Территориального фонда). 1.5. Все лечебно-профилактические учреждения Омской области и г. Омска, работающие в системе ОМС, для учета и контроля за средствами обязательного медицинского страхования, обязаны открыть текущие счета "Сумм по поручениям" N 142 (приложение 2). Медицинские учреждения ведут раздельный учет поступивших на текущий счет N 142 сумм за оказанную медицинскую помощь работающим и неработающим застрахованным гражданам. 1.6. По согласованным тарифам финансируется вся текущая деятельность медицинских учреждений за исключением расходов, указанных в "Перечне учреждений здравоохранения, видов медицинской деятельности и других мероприятий, финансируемых за счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения". 1.7. Медицинская помощь военнослужащим и гражданам, уволенным с военной службы по достижении предельного возраста пребывания на военной службе оказывается во всех ЛПУ области за счет средств Министерства обороны Российской Федерации, других министерств и ведомств Российской Федерации, в которых законом предусмотрена военная служба. 1.8. Территориальный фонд по счетам и реестрам, предъявленным за пролеченных больных, оплачивает всем ЛПУ, работающим в ОМС, расходы на "Продукты питания" и "Медикаменты и перевязочные средства". II. Формирование в территориальном фонде ОМС единого финансового фонда оплаты медицинских услуг 2.1. Единый финансовый фонд оплаты медицинских услуг (ЕФФ) формируется в Территориальном фонде. 2.2. ЕФФ текущего месяца формируется из средств, направляемых в Территориальный фонд в соответствии с законодательством и нормативными актами Правительства Российской Федерации путем суммирования поступлений за предыдущий месяц, в т.ч. остатков ЕФФ, и вычета необходимых расходов текущего месяца. 2.3. К необходимым расходам относится: - содержание Территориального фонда в соответствии с утвержденной сметой расходов или иного норматива; - ведение дела Страховщика; - формирование резервов Территориального фонда до достижения ими установленных размеров. III. Размеры оплаты медицинских услуг из единого финансового фонда и органов управления здравоохранения 3.1. ЛПУ предъявляют Страховщику счета и реестры за медицинскую помощь, оказанную застрахованному населению на основании выполненных объемов работ, входящих в территориальную программу ОМС по ценам, утвержденным в установленном порядке. 3.2. Органы управления здравоохранением ежемесячно перечисляют в лечебно-профилактические учреждения 1/2 части годовых сумм платежей (с учетом поправок к бюджету) на текущий счет "Сумм по поручениям" N 142 ЛПУ, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, с отражением их в утвержденной финансовой отчетности (форма 14 "Отчет о поступлении и расходовании денежных средств ОМС ЛПУ", ф. 52 "Отчет о деятельности лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе обязательного медицинского страхования" и ф. 23 "Отчет о движении средств по текущему счету "суммы по поручениям"). 3.3. Территориальный фонд из ЕФФ оплачивает расходы на "Продукты питания" и "Медикаменты и перевязочные средства". Остальные расходы, входящие в структуру тарифа медицинских услуг в системе ОМС, оплачиваются органами управления здравоохранения из средств платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 3.4. Территориальный фонд устанавливает (рассчитывает) долю оплаты представленных счетов и реестров: ЕФФ ____________________________________________________________х100% *) Сумма представленной к оплате счетов за лечение населения —————————————————————— *) Для расчета берется сумма полученная после экономической экспертизы 3.4.1. при оплате счетов и реестров оказанной медицинской помощи в системе ОМС возможны следующие варианты: - единый финансовый фонд оплаты мед. услуг за период (месяц, квартал) равен или больше суммы расходов на "Продукты питания" и "Медикаменты и перевязочные средства", в предъявленных ЛПУ счетов - оплата проводится в 100 %; - единый финансовый фонд оплаты мед. услуг за период (месяц, квартал) меньше суммы расходов на "Продукты питания" и "Медикаменты и перевязочные средства", в предъявленных ЛПУ счетов - оплата проводится в установленной Территориальным фондом доле. 3.4.2. Оплата за лечение жителей Омской области в ЛПУ других территорий (субъектов Российской Федерации) осуществляется в течение 10 дней со дня получения реестров Территориальным фондом: - за работающее население - Территориальным фондом; - за неработающее население - ГУЗО и Департаментом здравоохранения администрации г. Омска. 3.5. Использование сформированного резерва, в т.ч. на пополнение ЕФФ определяется решением правления Территориального фонда. IV. Сроки платежей и отчетность 4.1. Авансирование ЛПУ проводится до 10 (десятого) числа текущего месяца. Авансирование осуществляется через Страховщиков. Средства для авансирования ЛПУ перечисляются Страховщику до 5 (пятого) числа текущего месяца. 4.2. Размер аванса составляет 60 % суммы расходов ЛПУ на "Продукты питания" и "Медикаменты и перевязочные средства", от суммы представленной в счетах за предыдущий месяц для каждого ЛПУ. 4.3. Территориальный фонд перечисляет средства на ведение дела Страховщикам до 10 числа текущего месяца на базе среднего подушевого норматива, рассчитанного для взаиморасчетов в прошлом месяце. 4.4. ГУЗО и Департамент здравоохранения администрации г. Омска ежемесячно перечисляют в Территориальный фонд до 5 числа текущего месяца средства на ведение дела Страховщикам (за неработающее население): Главное управление здравоохранения Администрации области - 125,0 млн. руб. Департамент здравоохранения Администрации г. Омска - 108,3 млн. руб. Общая сумма отчислений на ведение дела Страховщикам органами управления здравоохранением за 1996 г. составляет: Главное управление здравоохранения Администрации области - 1500,0 млн. руб. Департамент здравоохранения Администрации г. Омска - 1300,0 млн. руб. 4.5. Счета, за предыдущий месяц, в 3-х экземплярах передаются из ЛПУ Страховщику до 10 числа, включительно, текущего месяца. Объемы медицинской помощи, не вошедшие в реестр, поданный до 10 числа, предъявляются к оплате в следующем месяце, но не позднее 2-х месяцев с момента (даты) оказания медицинской помощи. 4.6. Страховщики предоставляют в Территориальный фонд и органы управления здравоохранением документы для оплаты медицинской помощи до 20 числа текущего месяца, что соответствует п. 6 "Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Омской области" в части обязательств страховщиков. 4.7. Окончательные взаиморасчеты с ЛПУ производятся Территориальным фондом до 25 числа текущего месяца, а органами управления здравоохранением до 30 числа текущего месяца. 4.8. Изменение сроков представления ЛПУ счетов и реестров за оказанную медицинскую помощь (п. 4.6.) влечет за собой изменение сроков взаиморасчетов (п. 4.5. - 4.7.), но не более чем на количество рабочих дней задержки предоставления документов. 4.9. Договорами между ЛПУ и страховщиками могут быть предусмотрены иные сроки взаиморасчетов (п. 4.5.), которые согласовываются с Территориальным фондом и не должны противоречить п. 4.5., 4.6., 4.7. настоящего "Временного порядка". V. Ответственность сторон и финансовые санкции 5.1. Территориальный фонд не несет ответственности перед ЛПУ за неполную оплату расходов ЛПУ на "Продукты питания" и "Медикаменты и перевязочные средства", и несвоевременное поступление средств от органов управления здравоохранением. 5.2. За несвоевременное выполнение обязательств по пунктам 4.2., 4.3., 4.4., 4.5. настоящего порядка сторона, ответственная за его (их) выполнение, выплачивает пеню в размере 0,4 % от невыплаченной суммы или суммы по документам за каждый день просрочки. Финансовые санкции выплачиваются Страховщиком из средств, предназначенных на ведение дела, Территориальным фондом - из доходов, ГУЗО и Департаментом - из бюджетных средств. Для территориального фонда допускается удержание суммы финансовых санкций к Страховщикам из очередного перечисления средств на ведение дела Страховщика. Уплата пени не освобождает от перечисления финансовых средств по пунктам 4.1., 4.2., 4.3., 4.4. и 4.5. 5.3. При задержке авансирования ЛПУ со стороны Страховщика (п.п. 4.1.), Территориальный фонд имеет право прекратить прохождение средств для оплаты медицинской помощи через страховую медицинскую организацию. Дальнейшее финансирование ЛПУ будет осуществляться из Территориального фонда. При не перечислении ГУЗО и Департаментом здравоохранения администрации г. Омска в Территориальный фонд средств на ведение дела Страховщикам (за неработающее население) до 25 числа текущего месяца, Территориальный фонд вправе перейти с первого числа следующего месяца на оплату реестров (за вычетом расходов на оплату труда и начислений на заработную плату) только работающего населения. 5.4. Суммы, неравномерно предъявленные к оплате и установленные при экономической экспертизе счетов и реестров, поступивших из ЛПУ, полностью исключаются при оплате медицинской помощи. Коэффициент "доли оплаты" применяется при расчетах после исключения этих сумм. Результаты экономической экспертизы оформляются в установленном порядке. 5.5. Финансовые отчеты об использовании средств за медицинскую помощь, оказанную работающему и неработающему населению, предоставляются лечебно-профилактическими учреждениями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и органы управления здравоохранением в установленном порядке. 5.6. Контрольные проверки за рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях и организациях осуществляют органы управления здравоохранением и территориальный фонд обязательного медицинского страхования в пределах своей компетенции. Приложение 1 СХЕМА движения платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения через органы управления здравоохранением 1. Расчетные платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения, направляемые Главным управлением здравоохранения Администрации области (далее ГУЗО): |————————————————————| На счет N 142 за медицинскую |————————————| | Главное управление | помощь застрахованным в системе | ЛПУ | | здравоохранения | обязательного медицинского | областного | | Администрации | страхования | подчинения | | области |——————————————————————————————————| | | | По договорам за услуги, | | | | отсутствующие в государственном |————————————| | | здравоохранении |——————————————| |—————————|——————————|————————————————————————————————| Частные мед. | | | организации | | | | | |——————————————| | На ведение дела страховым |————————————| | медицинским организациям | ТФ ОМС | |————————————————————————————————————————|————————————| 2. Расчетные платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения, направляемые Департаментом здравоохранения Администрации г. Омска: |—————————————————| На счет N 142 за медицинскую |———————————————| | Департамент | помощь застрахованным в системе | ЛПУ | | здравоохранения | обязательного медицинского | финансируемые | | Администрации | страхования | Департаментом | | г. Омска |——————————————————————————————————| | | | По договорам за услуги, | | | | отсутствующие в государственном |———————————————| | | здравоохранении |——————————————| |—————————|———————|———————————————————————————————————| Частные мед. | | | организации | | | | | |——————————————| | На ведение дела страховым |————————————| | медицинским организациям | ТФ ОМС | |——————————————————————————————————————|————————————| 3. Расчетные платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения, направляемые органами управления здравоохранением: |——————————————————| На счет N 142 за медицинскую |——————————————| | Органы | помощь застрахованным в системе | Подведомств. | | управления | обязательного медицинского | медицинские | | здравоохранением | страхования | учреждения | | района |—————————————————————————————————| | | | | | |——————————————————| |——————————————| Приложение 2 Объем средств, направляемых на обязательное медицинское страхование неработающего населения Омской области |————————————————————|——————————————|—————————————————|—————————————————————————————————| | Органы управления | Утвержденный | Финансирование | Платежи на обязательное | | здравоохранением | на 1996 г. | государственных | медицинское страхование | | | бюджет | и муниципальных | неработающего населения | | | в млн. руб. | систем |—————————————|———————————————————| | | | здравоохранения | в млн. руб. | в % к соответств. | | | | в млн. руб. | | бюджету | |————————————————————|——————————————|—————————————————|—————————————|———————————————————| | Главное управление | | | | | | здравоохранения | | | | | | Администрации | | | | | | области | 181400,0 | 129950,0 | 51450,0 | 28,4 | | | | | | | | Департамент | | | | | | здравоохранения | | | | | | Администрации | | | | | | г. Омска | 282400,0 | 132700,0 | 149700,0 | 53,0 | | | | | | | | Районы области | 183900,0 | 61200,0 | 122700,0 | 66,7 | | | | | | | |————————————————————|——————————————|—————————————————|—————————————|———————————————————| | ИТОГО | 647700,0 | 323850,0 | 323850,0 | 50,0 | |————————————————————|——————————————|—————————————————|—————————————|———————————————————| Размер отчислений органов управления здравоохранением страховым медицинским организациям на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию |————————————————————|—————————————|————————————————|——————————————————| | Органы управления | Объем | Норматив | Сумма отчисления | | здравоохранением | средств | отчисления | в млн. руб. | | | в млн. руб. | в % к итогу |————————|—————————| | | | | в год | в месяц | |————————————————————|—————————————|————————————————|————————|—————————| | Главное управление | | | | | | здравоохранения | | | | | | Администрации | | | | | | области | 174150,0 | 0,86 | 1500,0 | 125,0 | | | | | | | | Департамент | | | | | | здравоохранения | | | | | | Администрации | | | | | | г. Омска | 149700,0 | 0,86 | 1300,0 | 108,3 | |————————————————————|—————————————|————————————————|————————|—————————| | ИТОГО | 323850,0 | 0,86 | 2800,0 | 233,3 | |————————————————————|—————————————|————————————————|————————|—————————| Приложение 3 ПЕРЕЧЕНЬ учреждений здравоохранения, видов медицинской деятельности и других мероприятий, финансируемых за счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения 1. Дома ребенка. 2. Санатории системы здравоохранения. 3. Бюро судебно-медицинской экспертизы. 4. Патологоанатомическая служба. 5. Противотуберкулезная служба. 6. Психиатрическая служба. 7. Наркологическая служба. 8. Венерологическая служба. 9. Сурдологический центр, сурдопротезирование лицам, имеющим соответствующие льготы. 10. Врачебно-физкультурные диспансеры. 11. Бюро медицинской статистики. 12. Служба скорой и неотложной медицинской помощи. 13. Медицинская помощь военнослужащим и гражданам, уволенным с военной службы по достижению предельного возраста пребывания на военной службе, оказывается за счет средств Министерства обороны Российской Федерации, других министерств и ведомств Российской Федерации, в которых законом предусмотрена военная служба. 14. Санитарная авиация. 15. Станция переливания крови, ее отделения и кабинеты. 16. Центр медицины катастроф, оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф. 17. Областной центр по профилактике СПИД и инфекционных заболеваний, отделение для лечения ВИЧ инфицированных и больных СПИД. 18. Деятельность иммунологических лабораторий. 19. Центры дистанционной диагностики. 20. Экспертиза профессиональных заболеваний после установления диагноза. 21. Центр медицинской профилактики, в том числе медицинская библиотека. 22. Проведение противоэпидемических мероприятий в медицинских учреждениях. 23. Обеспечение профессиональной подготовки кадров. 24. Технический надзор. 25. Государственные капитальные вложения. 26. Оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи на иногородних базах. 27. Централизованные бухгалтерии. 28. Базы и склады специального медицинского снабжения. 29. Детские молочные кухни. 30. ФАПы, СВА и СУБ на селе, не вошедшие в систему ОМС. 31. Больницы (отделения) сестринского ухода. 32. Хоспис. 33. Дотации инфекционным больницам (отделениям) и родильным домам (отделениям). 34. Медицинская генетика. 35. Центр планирования семьи и репродукции с кабинетами в женских консультациях. 36. Оплата льготных рецептов, предметов медицинского назначения ИОВ, УВОВ, контингентам больных, приравненных к ним по льготам, пенсионерам и инвалидам, имеющим право на льготы. 37. Стоматологическое протезирование лицам, имеющим соответствующие льготы. 38. Централизованное бланкообеспечение. 39. Медицинские училища. 40. Центр последипломной подготовки средних медицинских работников. 41. Целевые программы. Приложение 2 к постановлению Главы Администрации (Губернатора) области от 12 августа 1996 г. N 398-п ГЕНЕРАЛЬНОЕ ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ "СОГЛАСОВАНО" Начальник Главного управления Исполнительный директор здравоохранения Администрации территориального фонда Омской области обязательного медицинского ___________ В.К.Стороженко страхования Омской области "__" мая 1996 г. ___________ А.В.Кондратьев "__" мая 1996 г. Директор департамента здравоохранения Омская медицинская администрации г. Омска ассоциация ___________ Н.А.Юняев _____________ С.Г.Резников "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. Генеральный директор Генеральный директор медицинской страховой медицинской страховой компании "АСКО-Забота" компании "Омь-Медстрах" __________ В.П.Конев ____________ В.И.Силко "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. Генеральный директор Генеральный директор муниципальной медицинской медицинской страховой страховой компании "Астромед" компании "МАКС" __________ Б.В.Левахин ____________ В.Н.Жириков "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. Генеральный директор Генеральный директор медицинской страховой медицинской страховой компании "Исцеление" компании "Инфомед" __________ С.С.Седельников ___________ В.П.Киричек "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. ГЕНЕРАЛЬНОЕ ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ Администрация Омской области и Администрация г. Омска, Главное управление здравоохранения Администрации области, Департамент здравоохранения Администрации г. Омска, территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, участвующие в системе обязательного медицинского страхования, руководствуясь Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", достигли соглашения о нижеследующем: Администрации всех уровней, в соответствии со статьей 1 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", Конституцией Российской Федерации и иными законодательными актами, в условиях обязательного медицинского страхования гарантируют охрану здоровья каждого жителя области и оказание медицинской помощи нуждающимся в объеме утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) с учетом критериев качества. Для этого используются страховые взносы предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности на работающих в размере, утвержденном законодательно, и платежи органов управления здравоохранением на неработающее население, обеспечивающие выполнение утвержденной территориальной программы ОМС. Весь спектр медицинской помощи и иных услуг обеспечивают государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения, расположенные на территории области, а также иные медицинские учреждения с любой формой собственности, прошедшие аккредитацию, получившие лицензию и заключившие договора со страховыми медицинскими организациями. Оплату лечения застрахованных жителей Омской области в лечебно-профилактических учреждениях других субъектов Российской Федерации, при наличии направления Главного управления здравоохранения Администрации области, осуществляют: - неработающего населения - органы управления здравоохранением, Главное управление здравоохранения Администрации области (далее - ГУЗО) и Департамент здравоохранения Администрации г. Омска (далее - Департамент) через территориальный фонд ОМС (далее - Территориальный фонд); - работающего населения - Территориальный фонд. Территориальный фонд и его филиалы совместно со страховыми медицинскими организациями (далее - Страховщик) обеспечивают страхование всего населения области с выдачей каждому жителю (за исключением военнослужащих и пенсионеров Министерств и ведомств, в которых законом предусмотрена военная служба) страхового полиса обязательного медицинского страхования и организуют оказание медицинской помощи по всем видам в соответствии и в объеме утвержденной территориальной программы ОМС. Для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи и, в соответствии со стоимостью утвержденной территориальной программы ОМС, Администрация области перечисляет, через органы управления здравоохранением, финансовые средства на медицинское страхование населения на 1996 г. в размере 50 % от утвержденного бюджета здравоохранения на 1996 г. с учетом поправок. Движение финансовых средств ОМС Территориального фонда и платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения определяется "Временным порядком взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области" утвержденным Главой Администрации (Губернатором) области и заключенными договорами ОМС. Страховые медицинские организации получают средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в зависимости от количества застрахованного контингента (по количеству выданных полисов). Экспертиза объемов, качества и результатов диагностики и лечения проводится в соответствии с "Положением о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области" , утвержденным Главой Администрации (Губернатором) области. Объем плановой экспертизы, считающийся репрезентативной выборкой, устанавливается на 1996 г. для страховых медицинских организаций и филиалов Территориального фонда - 5,0 %. Учитывая, что бюджет здравоохранения области и бюджет Территориального фонда на 1996 г. не обеспечат прикрытие финансовых расходов на выполнение Территориальной программы ОМС в полном объеме, в 1996 г. при расчете оплаты медицинских услуг уровень качества лечения (УКЛ) от 1,0 до 0,8 принимается за единицу. Лечебно-профилактические учреждения оказывают медицинскую помощь застрахованным гражданам с неукоснительным соблюдением утвержденных медицинских стандартов и критериев качества в объеме, необходимом конкретному больному. Финансовые средства, полученные из Территориального фонда и органов управления здравоохранением за медицинскую помощь застрахованным работающим и неработающим гражданам, ЛПУ государственной и муниципальной системы здравоохранения направляются на статьи сметы расходов учреждения, включенные в структуру тарифа на медицинские услуги, в том числе: - на оплату труда и начисления на заработную плату; - на питание больных с выдерживанием натуральных норм; - на медикаменты и обеспечивают застрахованному населению: - амбулаторно-поликлиническую помощь в объеме не менее 10 посещений в среднем на одного жителя области в год; - стационарную медицинскую помощь больным в соответствии с территориальной программой в объеме 246 госпитализаций на 1000 жителей (застрахованных) в год. Медицинская помощь военнослужащим и гражданам, уволенным с военной службы, оказывается без полисов в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации 26.09.94 г. N 1093 "О порядке возмещения расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, санаторно-курортным лечением и отдыхом военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей". Счета за оказанную медицинскую помощь ЛПУ направляют в соответствующие министерства или управления министерства, расположенные на территории области. Контроль за расходованием средств ЛПУ осуществляют территориальный фонд ОМС и его филиалы и органы управления здравоохранения в пределах своей компетенции. Текущую работу по рассмотрению и утверждению тарифов на медицинские услуги и их индексацию, в зависимости от существующей экономической возможности стороны, осуществляет постоянно действующая комиссия по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования при Главе Администрации (Губернаторе) области. В своей деятельности комиссия по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования руководствуется "Положением о комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования при Главе Администрации (Губернаторе) области", утвержденным Постановлением Главой Администрации (Губернатором) области от 24.05.94 г. N 235-п. Настоящее генеральное тарифное соглашение действует в 1996 году и является обязательным для выполнения всеми субъектами, задействованными в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области. Приложение 3 к постановлению Главы Администрации (Губернатора) области от 12 августа 1996 г. N 398-п Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Омской области на 1996 г. Территориальная программа разработана в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Правительства России от 23.01.92 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации N 146 от 21.06.93 г. "Об утверждении перечня видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации". В 1996 году всем жителям Омской области обеспечивается медицинская помощь по видам, специальности и в объеме, соответствующем настоящей территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - Программа). Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Омской области построена на основе базовой федеральной программы обязательного медицинского страхования, включает необходимый минимальный объем медицинских услуг по 29 медицинским специальностям и предусматривает: - необходимую диагностическую, лечебную и консультативную медицинскую помощь всем категориям больных (с острыми и хроническими заболеваниями); - проведение профилактической работы среди декретированных контингентов населения, гигиенических и противоэпидемиологических мероприятий в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, в т.ч. контроль за состоянием коллективного иммунитета населения, лабораторные исследования материала контактных с инфекционными больными, бактериологическая, вирусологическая и паразитологическая диагностика; - диспансеризацию и реабилитацию больных, перенесших тяжелые заболевания и нуждающихся в этом виде медицинской помощи. В соответствии с территориальной программой жителям Омской области обеспечивается: 1. Скорая и неотложная медицинская помощь* при: 1.1. Внезапных состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного. 1.2. Несчастных случаях, травмах, отравлениях, в том числе алкоголем и его суррогатами, суицидальных попытках. 1.3. Родах и острых состояниях в период беременности. 1.4. Острых тяжелых заболеваниях. 1.5. Острых состояниях больного, угрожающих жизни и здоровью окружающих. ——————————————————————————————————————————————————————————————— * кроме оказываемой станциями и бригадами скорой и неотложной медицинской помощи. 2. Первичная медико-социальная помощь (все виды, включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым). 3. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях, включая консультации всех специалистов, прививки, профилактические мероприятия детям и подросткам до 18 лет (в соответствии с приказом Минздравмедпрома N 60 от 14.03.95 "Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов"), медицинские осмотры декретированных контингентов в соответствии с приказом Минздравмедпрома Российской Федерации от 05.10.95 за N 280/88 "Об утверждении временных Перечней вредных, опасных веществ и производственных факторов, а также работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры работников", а также лиц, состоящих на учете в службе занятости и имеющих статус безработного, дородовый и перинатальной диагностикой патологии плода и послеродовой патронаж, контрацепция и мини-аборты, невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера (код по МКБ-9: 300, 307, 310, 311, 314). 3.1. Динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных мероприятий больным: - с сердечно-сосудистыми, нейрососудистыми, эндокринными, гематологическими, онкологическими заболеваниями, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ахилическим гастритом, желчно-каменной болезнью, хроническим панкреатитом, хроническим гепатитом и циррозом печени, неспецифическим язвенным колитом, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой, хроническими гломерулонефритом и пиелонефритом, диффузными заболеваниями соединительной ткани; перенесшими острые инфекционные заболевания; - с сформированными кишечными свищами, полипозом желудка, недостаточностью анального сфинктера, хронической анальной трещиной, выпадением прямой кишки, полипом толстой кишки; - облитерирующим эндартериитом, тромбангиитом, варикозной болезнью, посттромбофлебитическими синдромами, трофическими язвами; - доброкачественными опухолями гортани, хроническими эпитимпанитами, отосклерозом, тимпаносклерозом; - чесоткой, дерматофитией, буллезными дерматозами, эритематозом и эритродермией; - демиелинизирующими и наследственно-дегенеративными заболеваниями нервной системы, с последствиями перенесенного нарушения мозгового кровообращения, болезнями кровообращения головного мозга II-III степеней, последствиями травм центральной нервной системы, заболеваниями костно-мышечной системы в стадии суб- и декомпенсации, хроническими заболеваниями центральной нервной системы воспалительного характера, ишемическая болезнь мозга, дисциркуляторная энцефалопатия разного генеза, эпилепсия; - с глаукомой, травмой глаз, врожденной патологией, доброкачественными и злокачественными опухолями, воспалительными и дегенеративными заболеваниями глаз и придаточного аппарата, миопией и гиперметропией в высокой степени; - с расстройством овариально-менструального цикла у женщин, воспалительными заболеваниями матки, яичников, маточных труб, эрозии шейки матки, эндометриозом, с миомой шейки матки, кистой яичника и лейкоплакией. 3.2. Краткосрочное динамическое наблюдение за лицами, перенесшими отдельные острые заболевания (острую ангину, пневмонию и др.). 3.3. Профилактику, диагностику, лечение, динамическое наблюдение лиц с онкологическими заболеваниями всех степеней тяжести. 3.4. Проведение комплекса мероприятий по диагностике и лечению кожных заболеваний. 3.5. Стоматологическая помощь: 3.5.1. В полном объеме, включая зубопротезирование и ортодонтическую помощь, детям до 14 лет, подросткам от 15 до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, инвалидам, пенсионерам, беременным женщинам, многодетным матерям и женщинам воспитывающим ребенка-инвалида; 3.5.2. Каждому застрахованному: при неотложных состояниях и неосложненных формах кариеса, гингивитах, заболеваниях слизистой оболочки полости рта, новообразованиях и врожденной патологии челюстно-лицевой области, лечение пораженных тканей пародонтом, удаление зубов под местным обезболиванием, проведение амбулаторных операций, лечение осложнений после удаления зубов, лечение хронических одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, хронических лимфаденитов, одонтогенных гайморитов, заболеваний слюнных желез и височно-нижнечелюстного сустава, лечение осложненных форм кариеса. 3.6. Диагностика и лечение сексуальных нарушений у инвалидов труда, лиц, пострадавших от ядерных испытаний, инвалидов с детства, подростков до 18 лет, участников и инвалидов ВОВ, воинов-интернационалистов и лиц, имеющих статус безработного. 3.7. Диспансеризация, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных, профилактических мероприятий: - детям от 0 до 14 лет, подросткам от 15 до 18 лет, учащимся и студентам очных форм обучения, беременным женщинам и родильницам, работникам системы образования, здравоохранения, рабочим промышленных предприятий и сельского хозяйства, работающих во вредных для здоровья условиях труда, инвалидам всех групп и категорий, пенсионерам, участникам ВОВ и приравненным к ним лицам. 4. Восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей и подростков, инвалидов, участников ВОВ и приравненным к ним лиц, участников войны в Афганистане, участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. 4.1. Восстановительное лечение больным с заболеваниями и повреждениями спинного мозга, последствиями радиации и других экологических неблагоприятных факторов, со стойкими последствиями перенесенных операций, сосудистых заболеваний головного мозга, инфаркта миокарда, травм головного мозга, заболеваний и поражений периферической нервной системы, заболеваний в виде грубых нарушений двигательных функций, вертеброгенные заболевания, женщинам, перенесшим акушерские осложнения (послеродовая реабилитация в течение года), больным, перенесшим менингококковую инфекцию, клещевой энцефалит, парентеральные гепатиты, осложненную дифтерию, столбняк. 5. Стационарная медицинская помощь: - больным с острыми и обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии, круглосуточном наблюдении или оперативном лечении; - при травмах, отравлениях и ожогах; - при инфекционных заболеваниях, требующих изоляции в стационарах разного типа; - при патологии беременности, родах и абортах по медицинским и немедицинским (социальным) показаниям; - плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима. Перечисленные виды медицинской помощи осуществляются по 29 специальностям (приложение 1) и оплачиваются из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования. Оплата кардиохирургических операций особой сложности и операций по пересадке органов и тканей (приложение 2) должна производиться из средств республиканского бюджета (Постановление Правительства РФ N 41 от 23.01.92 г.). За счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения финансируются учреждения здравоохранения, виды медицинской деятельности и другие мероприятия, отмеченные в приложении 3. Медицинская помощь военнослужащим и гражданам, уволенным с военной службы по достижению предельного возраста пребывания на военной службе, оказывается за счет средств Министерства обороны Российской Федерации, других министерств и ведомств Российской Федерации, у которых законом предусмотрена военная служба. В территориальную программу обязательного медицинского страхования включена также медицинская помощь, оказываемая при хронической профпатологии. Объемы помощи учтены по специальностям, обычно соответствующим профилю этой патологии. Оплата медицинской помощи по случаям острых профессиональных отравлений и заболеваний взимается с предприятий, организаций и учреждений, допустивших возникновение профессионального отравления, заболевания. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения осуществляется: в стационаре - за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, отделений и бригад скорой и неотложной медицинской помощи - за счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях - за счет личных средств граждан. Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным категориям населения определяются действующим законодательством. 6. Условия осуществления территориальной программы обязательного медицинского страхования 6.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь: - выбор пациентом участкового врача в поликлинике, с которой страховая медицинская организация заключила договор; - прием участковым врачом в соответствии с установленным в медицинском учреждении порядком, но не позднее суток с момента обращения застрахованного за амбулаторной помощью, очередь плановых больных на прием к врачу узкой специальности, отдельные диагностические исследования и консультативный прием - до 2-х недель; - осмотр на дому врачами узких специальностей осуществляется после осмотра участкового врача и при наличии показаний. 6.2. Стационарная медицинская помощь: - выбор пациентом стационара среди лечебно-профилактических учреждений, с которыми страховая организация заключила договора, кроме специализированных отделений клинических больниц, куда больные госпитализируются по медицинским показаниям; - очередность на плановую госпитализацию до 3-х недель; - госпитализация в палату на 4-е и более мест; - прикрепление лечащего врача, среднего медицинского работника, оперирующего хирурга, врача-консультанта - в соответствии с регламентом работы структурного подразделения; - обеспечение больных питанием согласно физиологических норм и среднеобластных финансовых нормативов; - предоставление пациентам поста индивидуального ухода по медицинским показаниям; - обеспечение питанием и койкой матери, госпитализированной с ребенком до 3-х лет, а также при наличии показаний для ухода за ребенком, не зависимо от возраста ребенка; - обследование и лечение госпитализированных с детьми родителей по медицинским показаниям; - перевод по медицинским показаниям в лечебно-профилактическое учреждение более высокого уровня с согласия пациента или его законных представителей; - наличие в отделении ванной (душевой) и раздельных туалетных комнат. 6.3. Оплата медицинских услуг диагностического центра из средств обязательного медицинского страхования осуществляется только если данные услуги оказывались по направлению лечебно-профилактического учреждения. 7. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Омской области включает в себя "Положение о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области" (Приложение 4). Приложение 1 Специалисты, по которым осуществляется медицинская помощь в рамках "Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Омской области на 1996 г.": 1. Кардиология 2. Ревматология 3. Гастроэнтерология 4. Пульмонология 5. Эндокринология (терапевтическая и хирургическая) 6. Нефрология (терапевтическая, включая гемодиализ, и хирургическая) 7. Гематология 8. Аллергология 9. Педиатрия общая соматическая 10. Общая терапия 11. Инфекционные болезни 12. Неонатология 13. Травматология 14. Ортопедия 15. Урология 16. Нейрохирургия 17. Ожоговая травма 18. Стоматология 19. Торакальная хирургия 20. Проктология 21. Кардиохирургия* 22. Сосудистая хирургия* 23. Общая хирургия 24. Онкология 25. Акушерство и гинекология 26. Отоларингология 27. Офтальмология 28. Неврология 29. Дерматология ———————————————————————————— * Кроме отмеченных в приложении 2 Приложение 2 Дорогостоящие виды медицинской помощи, подлежащие финансированию из республиканского бюджета Российской Федерации и бюджета субъектов Российской Федерации Трансплантация органов и тканей человека: 1. Трансплантация почек. 2. Трансплантация сердца. 3. Трансплантация легкого. 4. Трансплантация комплекса сердце - легкое. 5. Трансплантация печени. 6. Трансплантация поджелудочной железы (изолированное или в комплексе с почкой). 7. Трансплантация костного мозга (алло- и аутогенной трансплантат). 8. Трансплантация "Аллопланта" (трансплантат из тканей человека). Кардиохирургия: 1. Оперативные вмешательства на сердце и крупных сосудах с использованием АИК. 2. Оперативные вмешательства на сердце и крупных сосудах у новорожденных и детей раннего возраста (до 3-х лет). 3. Имплантация электрокардиостимулятора и диструкция дополнительных проводящих путей. Приложение 3 ПЕРЕЧЕНЬ учреждений здравоохранения, видов медицинской деятельности и других мероприятий, финансируемых за счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения 1. Дома ребенка. 2. Санатории системы здравоохранения. 3. Бюро судебно-медицинской экспертизы. 4. Патологоанатомическая служба. 5. Противотуберкулезная служба. 6. Психиатрическая служба. 7. Наркологическая служба. 8. Венерологическая служба. 9. Сурдологический центр, сурдопротезирование лицам, имеющим соответствующие льготы. 10. Врачебно-физкультурные диспансеры. 11. Бюро медицинской статистики. 12. Служба скорой и неотложной медицинской помощи. 13. Медицинская помощь военнослужащим и гражданам, уволенным с военной службы по достижению предельного возраста пребывания на военной службе, оказывается за счет средств Министерства обороны Российской Федерации, других министерств и ведомств Российской Федерации, в которых законом предусмотрена военная служба. 14. Санитарная авиация. 15. Станция переливания крови, ее отделения и кабинеты. 16. Центр медицины катастроф, оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф. 17. Областной центр по профилактике СПИД и инфекционных заболеваний, отделение для лечения ВИЧ инфицированных и больных СПИД. 18. Деятельность иммунологических лабораторий. 19. Центры дистанционной диагностики. 20. Экспертиза профессиональных заболеваний после установления диагноза. 21. Центр медицинской профилактики, в том числе медицинская библиотека. 22. Проведение противоэпидемических мероприятий в медицинских учреждениях. 23. Обеспечение профессиональной подготовки кадров. 24. Технический надзор. 25. Государственные капитальные вложения. 26. Оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи на иногородних базах. 27. Централизованные бухгалтерии. 28. Базы и склады специального медицинского снабжения. 29. Детские молочные кухни. 30. ФАПы, СВА и СУБ на селе, не вошедшие в систему ОМС. 31. Больницы (отделения) сестринского ухода. 32. Хоспис. 33. Дотации инфекционным больницам (отделениям) и родильным домам (отделениям). 34. Медицинская генетика. 35. Центр планирования семьи и репродукции с кабинетами в женских консультациях. 36. Оплата льготных рецептов, предметов медицинского назначения ИОВ, УВОВ, контингентам больных, приравненных к ним по льготам, пенсионерам и инвалидам, имеющим право на льготы. 37. Стоматологическое протезирование лицам, имеющим соответствующие льготы. 38. Централизованное бланкообеспечение. 39. Медицинские училища. 40. Центр последипломной подготовки средних медицинских работников. 41. Целевые программы. Приложение 4 ПОЛОЖЕНИЕ о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области "СОГЛАСОВАНО" Начальник Главного управления Исполнительный директор здравоохранения Администрации территориального фонда Омской области обязательного медицинского ___________ В.К.Стороженко страхования Омской области "__" мая 1996 г. ___________ А.В.Кондратьев "__" мая 1996 г. Директор департамента Председатель областного здравоохранения комитета профсоюза администрации г. Омска работников здравоохранения ___________ Н.А.Юняев _____________ С.В.Моисеенко "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. Генеральный директор Генеральный директор медицинской страховой медицинской страховой компании "АСКО-Забота" компании "Омь-Медстрах" __________ В.П.Конев ____________ В.И.Силко "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. Генеральный директор Генеральный директор муниципальной медицинской медицинской страховой страховой компании "Астромед" компании "МАКС" __________ Б.В.Левахин ____________ В.Н.Жириков "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. Генеральный директор Генеральный директор медицинской страховой медицинской страховой компании "Исцеление" компании "Инфомед" __________ С.С.Седельников ___________ В.П.Киричек "__" мая 1996 г. "__" мая 1996 г. Одной из основных задач обязательного медицинского страхования является повышение качества медицинского обслуживания населения. Достигается же выполнение этой задачи благодаря дополнительного к бюджету финансирования лечебно-профилактического учреждения из средств страховщиков, конкурентных отношений между ними и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. I. Общие положения 1.1. Система контроля качества диагностики и лечения пациентов является действенной формой защиты законных прав граждан в области охраны здоровья и осуществляется путем проведения регулярных экспертиз. 1.2. Контроль качества диагностики и лечения больных осуществляется в целях обеспечения прав граждан на получение гарантированных видов и объемов медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (медицинская экспертиза), а также для обеспечения эффективности и рациональности использования финансовых средств обязательного медицинского страхования (экономическая экспертиза). 1.3. Экспертиза качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях всех форм собственности на территории области осуществляется помимо внутриведомственной, территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Территориальный фонд), страховыми медицинскими организациями (далее - Страховщик), комиссией по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности, областным медицинским экспертным советом. 1.3.1. Экспертизу качества лечебно-диагностического процесса проводят высококвалифицированные специалисты соответствующих специальностей, отвечающих критериям, изложенным в части 1 положения о враче-эксперте в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) (приложение 1). 1.3.2. Врачи-эксперты осуществляют свою деятельность в соответствии с "Положением о враче-эксперте в системе ОМС". 1.3.3. Эксперты не должны находиться в служебной или иной зависимости от администрации проверяемого учреждения. 1.4. Задачи экспертизы. 1.4.1. Определение соответствия: - объема диагностических, а также качества и тактики лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, установленной нозологии, утвержденным медицинским стандартам; - перечня оказываемых видов медицинской помощи и деятельности, территориальной программе ОМС и полученным лицензиям. 1.4.2. Проверка обоснованности стоимости лечения, правильности формирования счетов и реестров за оказанные медицинские услуги амбулаторным и стационарным больным. II. Порядок проведения экспертизы 2.1. При оценке качества оказания медицинской помощи, эксперт ориентируется на медицинские стандарты (МС) данного лечебно-профилактического учреждения, утвержденные главным управлением здравоохранением администрации области. 2.2. Эксперт определяет адекватность избранной тактики лечения пациента характеру и тяжести течения установленной нозологии, а также выявленным сопутствующим заболевания и осложнениям. 2.3. Администрация лечебно-профилактического учреждения обязана обеспечить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и предоставить, в соответствии с условиями договора, необходимую документацию по экспертируемому страховому случаю. Отбор истории болезни и амбулаторных карт производится экспертом. Эксперт несет ответственность за сохранение врачебной тайны. 2.4. Сроки проведения и объем экспертиз определяются договором между лечебно-профилактическим учреждением и финансируемой стороной. Медицинское учреждение информируется о дате начала экспертизы не позднее, чем за три дня, длительность экспертной проверки не должна превышать 10-ти дней. Экспертизе могут быть подвергнуты законченные случаи обращений за период, не превышающий трех месяцев со дня предъявления реестра об оплате медицинских услуг. 2.5. При проведении экспертизы качества диагностических и лечебных мероприятий определяется УРОВЕНЬ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ (УКЛ). Показатель, являющийся отражением выполнения принятого в лечебно-профилактическом учреждении медицинского стандарта (МС). 2.5.1. Расчет уровня качества лечения производится по формуле: ОНМ + ОК УКЛ = —————————— 2 где ОНМ - оценка набора диагностических и лечебных мероприятий; ОК - оценка качества (конечный результат лечения). Оценочные шкалы показателей ОНМ и ОК представлены в приложении 2 и 3. 2.5.2. Расчет оплаты медицинских услуг за страховые случаи производится по формуле: СТОИМОСТЬ УРОВЕНЬ СУММА ОПЛАТЫ СТРАХОВОГО Х КАЧЕСТВА = СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ ЛЕЧЕНИЯ СЛУЧАЯ 2.6. Результаты медицинской экспертизы случаев не могут быть распространены на весь объем медицинских услуг данного лечебно-профилактического учреждения. 2.7. Основанием (поводом) для проведения внеплановой экспертизы могут быть: - летальный исход лечения; - случаи осложнения родов эклампсией, перинатальной смертью плода, материнской смертью; - септические осложнения после всех медицинских манипуляций (операций); - многократная госпитализация больных (более трех раз) по одному заболеванию в течение года; - случай госпитализации, не соответствующий профилю отделения; - случай пребывания больного в стационаре на 25 % больше (меньше) планового для данной нозологии; - жалоба застрахованного или его законных представителей на качество диагностики и лечения; - отказ в направлении на госпитализацию; - случай возникновения осложнения по вине медицинских работников, установленной в предусмотренном законом порядке, повлекшее дополнительное финансирование. 2.8. В случае необходимости экспертом может быть проведено очное освидетельствование застрахованного в присутствии лечащего врача и руководителя учреждения (заместителя). 2.9. По результатам экспертиз предъявляются штрафные санкции к ЛПУ в процентном отношении исходя из фактически поступивших финансовых средств ОМС за оказанные медицинские услуги. 2.10. По результатам экспертизы на каждый страховой случай заполняется "Акт экспертной оценки качества лечения в медицинском учреждении" (приложения 4 и 5) в двух экземплярах. Один остается в ЛПУ, другой у Страховщика. Акт подписывается экспертом, экономистом и главным врачом. 2.11. По итогам экспертизы заполняется "Итоговый акт экспертизы качества лечения в медицинском учреждении" в двух экземплярах, который подписывают все эксперты, принимавшие участие в экспертизе и главный врач учреждения (приложение 6). 2.12. При достижении конечного результата лечения, предусмотренного медицинским стандартом по данной нозологии, штрафные санкции по результатам деятельности этого случая не взимаются. III. Порядок предъявления финансовых санкций 3.1. В случаях выявления дефектов в оказании медицинской помощи пациенту при проведении экспертизы страховщик предъявляет лечебно-профилактическому учреждению финансовые (экономические) санкции, руководствуясь "Перечнем и размерами финансовых санкций страховой медицинской организации к медицинскому учреждению, работающему в системе ОМС" (приложение 7). 3.2. В случае возникновения разногласий между сторонами при проведении экспертизы качества диагностики и лечения несогласной стороной предъявляется претензия. Предъявление претензий сторон в порядке досудебного (претензионного) урегулирования (друг другу, экспертной комиссии Главного управления здравоохранения Администрации области (внутриведомственная экспертиза), областному медицинскому экспертному совету (вневедомственная экспертиза)) осуществляется в порядке, предусмотренном законодательством. 3.3. Процедура урегулирования споров и взаимных претензий осуществляется в соответствии с методическими рекомендациями по разрешению экономических споров в сфере обязательного медицинского страхования населения Омской области (приложение 8). 3.4. Применение финансовых санкций осуществляется в следующем порядке: 3.4.1. Финансовые удержания по результатам медицинской и экономической экспертизы (кроме случаев, предусмотренных в приложении 7) осуществляется путем уменьшения на соответствующую этим санкциям сумму очередного платежа в счет финансирования деятельности по ОМС. 3.4.2. При выявлении нарушений и дефектов, содержащихся в приложении 7 - путем выставления нарушителю договорных обязательств соответствующего счета (финансовой претензии), который должен быть рассмотрен и оплачен в месячный срок. 3.4.3. Если по одному случаю оказания медицинской помощи выявлено несколько дефектов, финансовые санкции выставляются по сумме нарушений. 3.5. Заинтересованное лицо вправе обратиться за защитой своих нарушенных или законных интересов в областной медицинский экспертный совет. Приложение 1 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области ПОЛОЖЕНИЕ о враче-эксперте в системе обязательного медицинского страхования I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ Врачом-экспертом в системе обязательного медицинского страхования может быть врач, имеющий сертификат специалиста или документы, выданные специалистам образовательными и научно-исследовательскими учреждениями, имеющими лицензию на право ведения образовательной деятельности, до 01.01.95 г. на основании послевузовского профессионального образования (докторантура, аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация, интернатура), а также стаж работы по указанной специальности не менее 5 лет, высшую врачебную категорию или ученую степень. Основной функцией врача-эксперта является экспертиза качества медицинской помощи, осуществляемая по профилю или специальности, указанной в сертификате или приравненных к нему документах, полученных до 01.01.95 г. В переходный период до утверждения положения о системе контроля качества медицинской помощи, враче-эксперте, программы обучения по вопросам экспертизы качества мед. помощи допускается проведение экспертиз в лечебно-профилактическом учреждении (далее - ЛПУ), работающих в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) вышеуказанными специалистами без лицензий врача-эксперта. В своей работе врач-эксперт руководствуется "Положением о порядке проведения экспертизы качества диагностики и лечения больных на территории Омской области", действующим законодательством Российской Федерации, нормативными актами Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, Федерального Фонда ОМС, органов управления здравоохранением, территориального фонда ОМС (далее - Территориальный фонд). Врач-эксперт имеет служебное удостоверение с подписью руководителя и печатью учреждения с указанием срока полномочий. Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы и не может проводить экспертизу в медицинском учреждении, в котором он работает или принимал участие в обследовании, консультации, лечении конкретного пациента, а также если пациент его родственник. II. Права Врач-эксперт при выполнении своей деятельности имеет право: - пользоваться в лечебно-профилактическом учреждении медицинской документацией, установленными формами медико-статистической отчетности, которые предоставляются администрацией медицинского учреждения на время проведения экспертизы; - использовать при проведении экспертизы медицинские стандарты, утвержденные органом управления здравоохранением; - осуществлять по согласованию с администрацией лечебно-профилактического учреждения контроль оказания гостиничных услуг и ухода за больными, находящимися на стационарном лечении; - вносить предложения руководству страховой медицинской организации и администрации проверяемого учреждения: а) о поощрении отдельных учреждений, их подразделений и медицинских работников, успешно работающих в системе ОМС; б) о наложении финансовых санкций на медицинские учреждения или их подразделения; в) об обращении в комиссию по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности по поводу несоответствия требованиям лицензирования определенных видов медицинской деятельности, оказываемых подразделениями медицинского учреждения или учреждением в целом. III. Обязанности Врач-эксперт обязан осуществлять экспертную оценку качества диагностики и лечения больных на основе объективного анализа медико-статистической, учетно-отчетной документации, а в необходимых случаях проводить осмотр больного в присутствии лечащего врача и руководителя медицинского учреждения (заместителя). Определить зависимость исхода заболевания от выявленных дефектов оказания медицинской помощи. Письменно, своевременно излагать результаты экспертизы в виде заключения, заполнять качественно акты и другие установленные формы документации. Соблюдать конфиденциальность, не разглашать полученной в ходе экспертизы информации третьей стороне, хранить врачебную тайну, регулярно повышать свой профессиональный уровень. Предъявлять служебное удостоверение или предписание при посещении лечебно-профилактического учреждения с целью экспертизы качества медицинской помощи. IV. Ответственность Врач-эксперт несет персональную ответственность: - за объективность и соответствие заключений юридическим нормам; - за своевременность проведения экспертиз и подготовку материалов на арбитраж; - за объективность информации и рекомендаций; - за соответствие и целесообразность предлагаемых финансовых санкций - степени нарушений принятых медицинских стандартов, технологий и нанесенного вреда здоровью пациента; - за другие нормативные требования, оговоренные договором, трудовым соглашением или контрактом. Приложение 2 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области Шкала оценки набора мероприятий (ОНМ) ведения пациента |———————————————————————————————————————————————|————————————|—————————| | Этапы деятельности врача | Оценка в % | В долях | |———————————————————————————————————————————————|————————————|—————————| | 1. ВЕДЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ | | | | 1.1. Внешний вид истории болезни | до 1,0 | 0,01 | | 1.2. Полнота сбора анамнеза | до 1,0 | 0,01 | | 1.3. Качество записи объективных данных | до 1,0 | 0,01 | | 1.4. Качество ведения дневников | до 2,0 | 0,02 | | ИТОГО: | до 5,0 | 0,05 | | | | | | 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ: | | | | 2.1. Обоснованность обследования | до 5,0 | 0,05 | | 2.2. Сроки проведения обследования | до 10,0 | 0,10 | | 2.3. Полнота проведенного обследования | до 10,0 | 0,10 | | 2.4. Своевременность лабораторного | | | | обследования и его объем | до 10,0 | 0,10 | | 2.5. Выявление сопутствующих заболеваний | | | | в ходе обследования | до 5,0 | 0,05 | | ИТОГО: | до 40,0 | 0,40 | | | | | | 3. ЛЕЧЕНИЕ: | | | | 3.1. Обоснование назначенного лечения | до 5,0 | 0,05 | | 3.2. Своевременная коррекция назначений | до 5,0 | 0,05 | | 3.3. Своевременность начатого лечения | до 10,0 | 0,10 | | 3.4. Эффективность проводимой терапии | до 15,0 | 0,15 | | 3.5. Лечение сопутствующего заболевания | до 10,0 | 0,10 | | ИТОГО: | до 45,0 | 0,45 | | | | | | 4. ВЫПИСКА: | | | | 4.1. Обоснованность и своевременность выписки | до 3,0 | 0,03 | | 4.2. Необоснованная досрочная выписка | до 2,0 | 0,02 | | 4.3. Качество рекомендаций при выписке | до 5,0 | 0,05 | | ИТОГО: | до 10,0 | 0,10 | | | | | | ВСЕГО: | до 100,0 | 1,0 | |———————————————————————————————————————————————|————————————|—————————| Примечание: отсутствие сопутствующего заболевания не дает права эксперту исключать п. 2.5 и 3.5 при подсчете ОНМ. Приложение 3 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области Шкала оценки качества (ОК) лечения пациента |————————————————————————————————————————|—————————————|—————————————| | Ожидаемые результаты лечения | Оценка в % | В единицах | |————————————————————————————————————————|—————————————|—————————————| | 1. Полученные результаты лечения | | | | полностью соответствуют ожидаемым | | | | результатам, заложенным в медико- | | | | экономический стандарт (МЭС) | 100,0 | 1,0 | | | | | | 2. Достигнуты основные ожидаемые | | | | результаты лечения, но имеются | | | | умеренные отклонения в результатах | | | | исследований от нормативов по ряду | | | | показателей | 99,0-75,0 | 0,99-0,75 | | | | | | 3. Имеется незначительное улучшение | | | | состояния здоровья при выраженных | | | | отклонениях в результатах | | | | исследований от нормативов в | | | | большей части показателей | 74,0-25,0 | 0,74-0,25 | | | | | | 4. Ожидаемые результаты лечебно- | | | | диагностического процесса, | | | | заложенные в медико-экономический | | | | стандарт (МЭС), практически | | | | отсутствуют | 24,0-0,0 | 0,24-0,0 | | | | | |————————————————————————————————————————|—————————————|—————————————| Приложение 4 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области АКТ экспертной оценки качества стационарного (амбулаторного) лечения в медицинском учреждении "___" ___________ 199_ г. 1. Проверяемое ЛПУ ______________________________________________ 2. Терр. код (область; город) 3. Отделение (специальность врача) ______________________________ 4. Ф.И.О. лечащего врача ________________________________________ 5. Отчетный месяц _______________________________________________ 6. Ф.И.О. (полностью) пациента __________________________________ _______________________________________________________________ 7. Пол _________ 8. Дата рождения _______________________________ 9. Домашний адрес _______________________________________________ 10. Серия полиса ____________ 11. Номер полиса __________________ 12. Номер медицинского документа ________________________________ 13. Начало лечения ___________ 14. Окончание лечения ____________ 15. Клинический диагноз: —————————————————————————————————————————————————————|———————————————— Диагноз | МКБ ——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— а) основной | | | | | | | | | | ——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— б) сопутствующий | | | | ——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— в) осложнения | | | | ——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— ЭКСПЕРТИЗА СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ 16. Ф.И.О. эксперта СМО _________________________________________ 17. Специальность _______________________________________________ Экспертиза качества лечения пациента 18. Оценка набора диагностических и лечебных мероприятий (ОНМ): а) ведение медицинской документации __________ б) обследование __________ в) лечение __________ г) выписка __________ Всего ОНМ: __________ 19. Оценка качества лечения пациента (ОК) __________ 20. УКЛ экспертизы (УКЛ эксп. = (ОНМ + ОК) / 2) __________ 21. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Экспертиза качества страхового случая 22. Общая продолжительность лечения пациента по факту (ОПЛФ) _______ (дней/посещений) 23. Продолжительность лечения основного заболевания по МЭС (ПЛОМС) _______ (дней/посещений) 24. Необоснованное превышение общей продолжительности лечения пациента (НПОПЛ) _______ (дней/посещений) 25. Стоимость (тариф) одного койко-дня (посещения) по основному заболеванию (МЭС) ______________ руб. 26. УКЛ ЛПУ ___________________ 27. Общая стоимость страхового случая (ОССС), предъявляемая ЛПУ к оплате: (ОССС = ОПЛФ х тариф х УКЛ ЛПУ) ______________ руб. 28. Корректированная стоимость страхового случая (КССС) по результатам экспертизы: (КССС = (ОПЛФ - НПОПЛ) х тариф х УКЛ ЛПУ) ___________ руб. 29. Сумма оплаты страхового случая (СОСС = КССС х УКЛ эксп.) ______________ руб. 30. Финансовые удержания по результатам экспертизы качества лечения (без учета уровня финансирования ЛПУ): (ФУКЛ = КССС - СОСС) _____________________________________________________ _____________________________________________________ руб. (прописью) 31. Финансовые санкции (ФС) (по шкале дефектов): - дефекты ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ - размер санкции ____________________________________ ___________________________________________________ руб. (прописью) Медицинский эксперт СМО ________________ Приложение 5 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области АКТ внеплановой экспертной оценки качества стационарного (амбулаторного) лечения в медицинском учреждении "___" ___________ 199_ г. 1. Проверяемое ЛПУ ___________________________________________ 2. Терр. код (область; город) 3. Отделение (специальность врача) ___________________________ 4. Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________ 5. Инициатор экспертизы ______________________________________ ___________________________________________________________ 6. Повод экспертизы __________________________________________ ___________________________________________________________ 7. Задача экспертизы _________________________________________ ___________________________________________________________ 8. Ф.И.О. (полностью) пациента _______________________________ ___________________________________________________________ 9. Пол _________ 10. Дата рождения ___________________________ 11. Домашний адрес ___________________________________________ 12. Серия полиса ____________ 13. Номер полиса _______________ 14. Номер медицинского документа _____________________________ 15. Клинический диагноз: —————————————————————————————————————————————————————|———————————————— Диагноз | МКБ ——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— а) основной | | | | | | | | | | ——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— б) сопутствующий | | | | ——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— в) осложнения | | | | ——————————————————|——————————————————————————————————|———————————————— ЭКСПЕРТИЗА 16. Ф.И.О. эксперта СМО _________________________________________ 17. Специальность _______________________________________________ 18. Заключение эксперта: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 19. Рекомендации ________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 20. Финансовые санкции (ФС) (по шкале дефектов): - дефекты ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ - размер санкции ____________________________________ ___________________________________________________ руб. (прописью) 21. Уровень финансирования ЛПУ, определенный Территориальным фондом ОМС на данный отчетный месяц (% ТФ): ____________ % 22. Итоговая сумма финансовых санкций (ОСФС = ФС х % ТФ / 100): ___________________________________________________ ___________________________________________________ руб. (прописью) Медицинский Главный врач ЛПУ ____________ эксперт СМО ____________ Экономист ЛПУ ____________ М.П. М.П. Приложение 6 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области ИТОГОВЫЙ АКТ плановой экспертной оценки качества лечения в медицинском учреждении "___" ___________ 199_ г. 1. Проверяемое ЛПУ ___________________________________________ 2. Терр. код (область; город) 3. Отчетный месяц ____________________________________________ 4. Период проведения экспертизы с ___________ по _____________ 5. Экспертная группа _________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 6. Общее количество пролеченных больных в ЛПУ за отчетный период __________ чел. 7. Общее число экспертированных документов ___________________ в том числе с освидетельствованием пациента _______________ 8. В % к общему количеству пролеченных больных в ЛПУ за отчетный период _______________ 9. Средний УКЛ, выставленный ЛПУ _______________ 10. Средний УКЛ по данным экспертизы _______________ 11. Недостаточное качество лечения обусловлено: 11.1. Низким уровнем диагностики _________________ (число экспертиз) 11.2. Низким качеством лечения _________________ (число экспертиз) 11.3. Недостатками в организации _________________ лечебного процесса (число экспертиз) 12. Общая корректированная стоимость страховых случаев по результатам экспертиз (ОКССС): ______________ руб. 13. Общая сумма финансовых удержаний (ОСФУ) по результатам экспертиз (без учета уровня финансирования ЛПУ): ______________ руб. 14. Уровень финансирования ЛПУ, определенный Территориальным фондом ОМС на данный отчетный месяц (% ТФ): ____________ % 15. Итоговая сумма финансовых удержаний по ЛПУ (ИСФУ = ОСФУ х % ТФ / 100): ___________________________________________________ ___________________________________________________ руб. (прописью) Генеральный директор СМО Главный врач ЛПУ _________ ________________________ Эксперты: ______________ Экономист ЛПУ ____________ ________________________ ________________________ М.П. М.П. Примечание: к данному акту прилагаются все акты экспертиз качества лечения больных с УКЛ эксп. ниже 0,9, а также случаи, оцениваемые по шкале дефектов. Приложение 7 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области Перечень и размеры финансовых санкций страховой медицинской организации к медицинскому учреждению, работающему в системе обязательного медицинского страхования |————————|————————————————————————————————————————————|————————————————| | N п/п | Перечень дефектов и нарушений | Размер санкций | |————————|————————————————————————————————————————————|————————————————| | 1 | 2 | 3 | |————————|————————————————————————————————————————————|————————————————| | 1. | НАРУШЕНИЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ И | | | | ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО | | | | МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ | | | | | | | 1.1. | НЕОБОСНОВАННЫЙ ОТКАЗ: | | | 1.1.1. | - в оказании медицинской помощи, в | 7 (семь) | | | направлении на госпитализацию, в | минимальных | | | госпитализации, повлекшей ухудшение | заработных | | | состояния больного (в т.ч. иногородним | плат | | | застрахованным) | | | | | | | 1.1.2. | - в выборе врача или медицинского | 3 (три) | | | учреждения в соответствии с Законом | минимальные | | | Российской Федерации "О медицинском | заработные | | | страховании граждан в Российской | платы | | | Федерации" | | | | | | | 1.2. | Нарушение условий пребывания пациента | 35 % | | | в медицинском учреждении, предусмотренных | стоимости | | | договором о предоставлении медицинских | лечения МЭС | | | услуг | | | | | | | 1.3. | Нарушение преемственности в оказании | 20 % | | | медицинской помощи (при наличии жалоб | стоимости | | | застрахованного) | лечения | | | | пациента | | | | | | 2. | ТРАВМЫ, ОТРАВЛЕНИЯ, ОЖОГИ И ДРУГИЕ | 100 % | | | СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКШИЕ В ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ | стоимости | | | В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ ПО ЕГО ВИНЕ | последующего | | | | лечения | | | | | | 3. | ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ | 100 % | | | НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ | стоимости | | | | последующего | | | | лечения | | | | | | 4. | Использование финансовых средств | 100 % | | | обязательного медицинского страхования на | суммы | | | расходы, не входящие в тариф (цены) | нарушения | | | (неиспользование при наличии или | | | | использование не по назначению) | | | | | | | 5. | ДЕФЕКТЫ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА | | | | | | | 5.1. | НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ИЛИ НЕКАЧЕСТВЕННОЕ | 40 % | | | выполнение или невыполнение показанных | стоимости | | | пациенту диагностических мероприятий | лечения | | | (исследований, манипуляций, консультаций) | пациента | | | привело к диагностической ошибке или | | | | удлинению срока лечения (удорожанию) | | | | | | | 5.2. | НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ИЛИ НЕКАЧЕСТВЕННОЕ | 50 % | | | выполнение или невыполнение показанных | стоимости | | | пациенту лечебно-профилактических, | лечения | | | реабилитационных мероприятий привело к | пациента | | | ухудшению состояния или удлинению срока | | | | лечения (удорожанию) | | | | | | | 5.3. | НЕПРАВИЛЬНАЯ трактовка данных клинико- | 50 % | | | лабораторного обследования привела | стоимости | | | к выбору ошибочной тактики лечения | лечения | | | пациента | пациента | | | | | | 5.4. | РАСХОЖДЕНИЕ клинического и патолого- | 100 % | | | анатомического диагнозов в результате | стоимости | | | дефектов медицинской деятельности | лечения | | | | пациента | | | | | | 6. | НЕПРАВИЛЬНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА | | | | | | | 6.1. | НЕОБОСНОВАННАЯ госпитализация | 100 % | | | | стоимости | | | | лечения | | | | пациента | | | | | | 6.2. | НЕОБОСНОВАННОЕ проведение лечебно- | 15 % от | | | диагностических мероприятий (без | стоимости | | | достаточных показаний или наличии | лечения | | | противопоказаний, "излишние" манипуляции, | пациента | | | процедуры, исследования) | | | | | | | 6.3. | ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ прекращение лечения | 100 % | | | привело к ухудшению состояния, развитию | стоимости | | | осложнений, обострению сопут. заболеваний | последующего | | | (кроме документально оформленных случаев | лечения | | | выписки по инициативе больного или его | пациента | | | родственников) | | | | | | | 7. | НАРУШЕНИЯ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ | | | | НАНОСЯЩИЕ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ СТРАХОВЩИКУ | | | | | | | 7.1. | ВЗИМАНИЕ платы с застрахованного за | 200 % | | | медицинские услуги, предусмотренные | незаконно | | | Территориальной программой обязательного | полученных | | | медицинского страхования Омской области | сумм | | | | | | 7.2. | ЗАВЫШЕНИЕ стоимости лечения путем | 200 % суммы | | | включения в счет не оказанных мед. услуг, | завышения | | | прочие способы завышения | | | | | | | 7.3. | ОТСУТСТВИЕ без уважительной причины | 100 % | | | документации, подтверждающей факт оказания | стоимости | | | медицинской помощи в данном учреждении | медицинской | | | | услуги | | | | | | 7.4. | ОТКАЗ администрации лечебно- | 5 % месячного | | | профилактического учреждения в проведении | объема | | | экспертизы качества оказания медицинской | финансирования | | | помощи | медицинского | | | | учреждения | | | | | |————————|————————————————————————————————————————————|————————————————| Приложение 8 к Положению о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области Методические рекомендации по разрешению экономических споров в сфере обязательного медицинского страхования населения Омской области Настоящие методические рекомендации разработаны для разрешения экономических споров между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования. В соответствии со ст. 309, 310 Гражданского Кодекса Российской Федерации обязательства, взятые на себя сторонами, исполняются в соответствии с условиями договора и требованиями существующего законодательства. В договоре о предоставлении медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию необходимо предусмотреть пункты об основаниях и размерах ответственности за неисполнение обязательств (штраф, пени, неустойка), об обязательном досудебном (претензионном) урегулировании споров и сроке для ответа на претензию одной из сторон. Претензия предъявляется в письменной форме и подписывается руководителем учреждения (см. образец). В претензии указываются: - требование заявителя; - сумма претензии и ее обоснование (расчет); - обстоятельства, на которых основываются требования и доказательства, подтверждающие их со ссылкой на соответствующее законодательство; - перечень прилагаемых к претензии документов; - иные сведения, необходимые для урегулирования спора. Претензия отправляется с использованием всех средств связи, обеспечивающих фиксирование даты ее отправления, либо вручается под расписку. Рассмотрение претензии осуществляется в срок, предусмотренный договором, который рационально устанавливать в пределах 10 дней со дня ее получения. Учреждение, получившее претензию, обязано сообщить заявителю о результатах рассмотрения претензии в предусмотренные договором сроки. Ответ на претензию дается в письменной форме и подписывается руководителем учреждения. В ответе на претензию указываются: - при полном или частичном удовлетворении претензии признанная сумма, номер и дата платежного поручения на перечисление этой суммы; - при полном или частичном отказе в удовлетворении претензии - мотивы отказа со ссылкой на соответствующее законодательство и иные сведения и доказательства, обосновывающие отказ. Ответ на претензию отправляется в порядке, предусмотренном для отправки претензии. Если в ответе о признании претензии не сообщается о перечислении признанной суммы и к ответу не прилагается поручение банку с отметкой об исполнении (принятие к исполнению), заявитель претензии вправе по истечении 20 дней после получения ответа предъявить в банк инкассовое поручение на списание в бесспорном порядке признанной должником суммы с начислением в случаях, установленных законодательством, пени за просрочку платежа. К поручению необходимо приложить ответ должника. В случае полного или частичного отказа в удовлетворении претензии или не получении в срок ответа на претензию заявитель вправе предъявить иск в арбитражный суд. Исковое заявление составляется в соответствии со ст. 102 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (см. образец). Исковое заявление подается в Арбитражный суд в письменной форме, подписывается истцом или его представителем. В нем должны быть указаны: - наименование лиц, участвующих в деле, их почтовые и банковские реквизиты; - цена иска; - обстоятельства, на которых основаны исковые требования; - доказательства, подтверждающие основания исковых требований; - расчет взыскиваемой или оспариваемой суммы; - требования истца со ссылкой на законы и иные нормативные акты, а при предъявлении иска к нескольким ответчикам - требования к каждому из них; - сведения о соблюдении досудебного (претензионного) порядка урегулирования спора с ответчиком; - перечень прилагаемых документов. В исковом заявлении указываются и иные сведения, необходимые для разрешения спора, а также имеющиеся у истца ходатайства. К исковому заявлению прилагаются документы, подтверждающие: - уплату государственной пошлины в установленном порядке и размере; - направление копий искового заявления и приложенных к нему документов; - соблюдение досудебного (претензионного) порядка урегулирования спора с ответчиком; - обстоятельства, на которых основываются исковые требования. Если исковое заявление подписано представителем истца, необходимо приложить доверенность, подтверждающую его полномочия на предъявление иска. Форма претензии и искового заявления __________________________ __________________________ __________________________ (наименование учреждения) ПРЕТЕНЗИЯ Сумма ______________________руб. _________________________________________________________ на основании (наименование учреждения) договора от "__" __________ 199_ г. N _________ оказывал Вам медицинские услуги. За оказанные медицинские услуги Вам были выставлены счета, указанные в приложении к претензии. До настоящего времени счета за оказываемые услуги не оплачены. В п. ________ договора от "__" __________ 199_ г. предусмотрена ответственность за несвоевременную оплату и необоснованный отказ от оплаты медицинских услуг в виде _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Прошу неоплаченную по счетам сумму в размере ______________ рублей и пеню в размере _____________ рублей, а всего ____________ рублей перечислить на наш расчетный счет N _____________ в ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ В случае отказа в удовлетворении претензии или не получении ответа в установленный договором ___________ срок, мы вынуждены будем обратиться в Арбитражный суд. Руководитель подпись В Арбитражный суд Омской области Истец: _________________________ (наименование учреждения) _________________________ (адрес) Ответчик: ______________________ ______________________ (адрес) Цена иска: ______________ рублей ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о взыскании задолженности на оказанные медицинские услуги ________________________________________________________ в системе (наименование истца) обязательного медицинского страхования на основании договора от "___" ___________ 199_ г. оказывал медицинские услуги ________________ ______________________________________________________________________ (наименование ответчика) За оказанные медицинские услуги Ответчику были выставлены счета N _____________ от "__" _________ 199_ г. на сумму ______________ рублей по счетам ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Общая сумма выставленных счетов _______________ рублей. До настоящего времени указанные счета за оказанные медицинские услуги не оплачены. В п. ______ договора от "__" ____________ 199_ г. между ______ _________________________________ об оказании медицинских услуг (указать стороны) предусмотрена ответственность за необоснованный отказ от оплаты выставленных счетов в виде ____________________, что составляет в денежном выражении __________________ рублей. "__" ___________ 199_ г. ответчику направлялась претензия N ______ от "__" ___________ 199_ г., ответа на которую не получено. На основании изложенного, руководствуясь ст. 309 Гражданского Кодекса РФ ст. АПК РФ ПРОШУ: Взыскать с __________________________________ в нашу пользу __________________ рублей за оказанные медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования на основании договора от "__" ___________ 199_ г., а также штраф (пени, неустойку) за необоснованный отказ от оплаты (или иное, согласно договору) в сумме ______________ рублей, всего ________________ рублей, а также уплаченную госпошлину в сумме _____________ рублей. Приложение: 1. Подлинное платежное поручение об уплате государственной пошлины. 2. Копия претензии от "__" ___________ 199_ г. N _______ 3. Копии счетов. 4. Квитанция об отправке ответчику копии искового заявления. 5. Выписка об отправке претензии из журнала отправки корреспонденции (или иное доказательство). 6. Копия договора от "__" _____________ 199_ г. Руководитель подпись Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Июль
|
