Постановление Администрации города Омска от 28.03.2012 № 463-п

прошу предоставить следующие меры социальной поддержки, в том числе:

Наименование меры социальной поддержки	Отметка о предоставлении
Компенсация расходов на оплату жилищных и коммунальных услуг лицам, удостоенным звания «Почетный гражданин города Омска», постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам
Возмещение расходов на ежемесячную оплату услуг вневедомственной охраны лицам, удостоенным звания «Почетный гражданин города Омска», постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам
Возмещение расходов по абонентской плате за пользование услугами телефонной связи лицам, удостоенным звания «Почетный гражданин города Омска», постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам
Возмещение затрат, связанных с проездом на железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах территории Омской области лицам, удостоенным звания «Почетный гражданин города Омска»
Ежемесячная пожизненная денежная выплата лицам, удостоенным звания «Почетный гражданин города Омска»
Ежемесячная пожизненная денежная выплата постоянно проживающим на территории города Омска вдовам (вдовцам) лиц, удостоенных звания «Почетный гражданин города Омска», не вступившим в повторный брак

«____» ____________ 20___ г.    Подпись заявителя _______________

Даю согласие департаменту общественных отношений и социальной политики Администрации города Омска, Казенному учреждению города Омска «Управление по обеспечению деятельности Администрации города Омска» на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

__________             _____________________________         _________
 (дата)                (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:

№ п/п	Наименование документа	Отметка о предоставлении
1	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя и место его регистрации
2	Копия удостоверения «Почетный гражданин города Омска» <*>
3	Копия лицевого счета либо выписка из домовой книги
4	Сведения о заключении брака <*>
5	Копия документа, содержащего сведения о номере счета в кредитной организации
6	Копии документов, подтверждающих оплату жилищных услуг
7	Копии документов, подтверждающих оплату коммунальных услуг
8	Сведения о присвоении идентификационного номера налогоплательщика <*>
9	Копии документов, подтверждающих оплату услуг вневедомственной охраны
10	Копии документов, подтверждающих оплату абонентской платы за пользование услугами телефонной связи
11	Копии документов, подтверждающих произведенные затраты в связи с проездом на железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах территории Омской области
12	Сведения о смене фамилии, имени, отчества лица, удостоенного звания «Почетный гражданин города Омска» и его супруга <*>
13	Сведения о смерти лица, удостоенного звания «Почетный гражданин города Омска» <*>
14	Сведения о смене фамилии, имени, отчества вдов (вдовцов) лиц, удостоенных звания «Почетный гражданин города Омска» и его супруга <*>

Примечание:
 <*> - документы могут представляться заявителем по собственной инициативе.

Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления: «___»____________ 20___ г.

Подпись специалиста департамента ________________

(В редакции Постановления Администрации города Омска от 25.07.2017 № 723-п)

                                                        Приложение N 3
                                        к административному регламенту
                                   предоставления муниципальной услуги
                              "Предоставление мер социальной поддержки
                                  за счет средств бюджета города Омска
                                   лицам, удостоенным звания "Почетный
                                               гражданин города Омска"

         (В редакции Постановления Администрации города Омска
                      от 24.06.2013 г. N 676-п)

                                   Директору департамента общественных
                                       отношений и социальной политики
                                            Администрации города Омска
     (В   редакции   Постановления   Администрации   города  Омска  от
24.06.2013 г. N 676-п)
                            __________________________________________

                                ЖАЛОБА
                на действия (бездействие) и на решения
   должностных лиц департамента общественных отношений и социальной
                 политики Администрации города Омска
     (В   редакции   Постановления   Администрации   города  Омска  от
24.06.2013 г. N 676-п)
______________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество гражданина, адрес, домашний телефон)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     Изложение предмета жалобы: ______________________________________
                                  (краткое изложение обжалуемых
                                      решений, действий
______________________________________________________________________
   (бездействия), указать основания, по которым гражданин, подающий
                               жалобу,
______________________________________________________________________
     не согласен с вынесенным решением, действием (бездействием),
______________________________________________________________________
  со ссылками на пункты административного регламента, нормы закона)
______________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов:


     "___" ______________ 20___ г.       ______________________ Ф.И.О.
                                              (подпись)