Приказ Министерства социального развития Новосибирской области от 17.09.2014 № 1051

____________

Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

предоставлению компенсаций расходов на

оплату жилого помещения и (или)

коммунальных услуг отдельным категориям

граждан, проживающих на территории

Новосибирской области

Начальнику отдела пособий и социальных

выплат ______________________________

от __________________________________

 (Ф.И.О.)

___________ дата рождения __________

проживающего(ей) по адресу: __________

____________________________________

паспорт: серия ______ номер ___________

кем выдан ___________________________

дата выдачи _________________________

контактный телефон ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении компенсаций расходов на оплату

жилого помещения и (или) коммунальных услуг

Прошу установить мне компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг в связи с наличием у меня права как

______________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг) путем:

 
____

|____| - доставки через организацию федеральной почтовой связи

_____

|_____| - перечисления средств на счет в кредитной организации

Банковские реквизиты:

____________________________ ____________________________________

 (наименование банка)                                   (номер лицевого счета)

 __________________ _________________________________

 (дата)                                 (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

В случае изменения состава семьи, места жительства, места пребывания, основания предоставления мер социальной поддержки и возникновения других обстоятельств, влекущих утрату права на компенсацию или изменение ее размера, обязуюсь в течение месяца с момента указанных обстоятельств представлять в отдел пособий и социальных выплат по месту жительства или месту пребывания в жилом помещении, не являющемся местом жительства гражданина по его выбору, заявление и документы, подтверждающие соответствующие обстоятельства.

__________________ _________________________________

 (дата)                                              (подпись)

_______________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

предоставлению компенсаций расходов на

оплату жилого помещения и (или)

коммунальных услуг отдельным категориям

граждан, проживающих на территории

Новосибирской области

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу __________________________________

_________________________________________________________________,

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия __________ № _________, выдан _____________, ___________________________________

                                      (дата)                            (кем выдан)

_________________________________________________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа областного исполнительного органа государственной власти Новосибирской области)

зарегистрированного по адресу: ______________________________________,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

адрес регистрации и фактического проживания;

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) (серия, номер, кем и когда выдан).

Вышеуказанные персональные данные предоставлю для обработки в целях предоставления

государственной услуги: _____________________________________________

 (указать наименование государственной услуги)

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

______________________                                 « __ »_____________  20___  г.

(Ф.И.О.)

___________

(подпись)

___________

Приложение № 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

предоставлению компенсаций расходов на

оплату жилого помещения и (или)

коммунальных услуг отдельным категориям

граждан, проживающих на территории

Новосибирской области

БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги

____________

Приложение № 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

предоставлению компенсаций расходов на

оплату жилого помещения и (или)

коммунальных услуг отдельным категориям

граждан, проживающих на территории

Новосибирской области

Расписка о приёме заявления

Заявление и документы гр._____________________________________принял:

 (инициалы, фамилия заявителя)

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

____________

Приложение № 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

предоставлению компенсаций расходов на

оплату жилого помещения и (или)

коммунальных услуг отдельным категориям

граждан, проживающих на территории

Новосибирской области

Журнал регистрации заявлений о предоставлении компенсаций расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг

№ п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя	Адрес заявителя	Дата представления заявления о предоставлении компенсаций	Содержание принятого решения
				Дата принятия решения	Размер компенсации	№ личного дела

____________

Приложение № 7

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

предоставлению компенсаций расходов на

оплату жилого помещения и (или)

коммунальных услуг отдельным категориям

граждан, проживающих на территории

Новосибирской области

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в предоставлении государственной услуги

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

доводим до Вашего сведения, что Вам отказано в предоставлении государственной услуги

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(вид государственной услуги)

по следующим основаниям:___________________________________________

 (основания для отказа в предоставлении государственной услуги)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Данное решение Вы вправе обжаловать путем подачи жалобы министру социального развития Новосибирской области и (или) заявления в федеральный суд общей юрисдикции по месту своего жительства или по месту нахождения отдела пособий и социальных выплат в течение трех месяцев со дня получения настоящего уведомления.

Начальник отдела пособий

и социальных выплат

________________________                                         ______________

(фамилия, имя, отчество)                                                   (подпись)

«___________»                                                                       20______г.

Исполнитель___________________________________Тел.____________

____________