Указ Губернатора Брянской области от 21.02.2013 № 158

коммерческих                   организациях                    (руб.),
__________________________________________________________________.





_________________
       -1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в  подразделе  4.1  "Акции  и
иное участие в коммерческих организациях".
       -2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость  указывается  в  рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.

       Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании -1

|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  N  |     ВИД      |  ВИД И СРОКИ   |   ОСНОВАНИЕ    | МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ | ПЛОЩАДЬ |
| П/П | ИМУЩЕСТВА -2 | ПОЛЬЗОВАНИЯ -3 | ПОЛЬЗОВАНИЯ -4 |     (АДРЕС)      | (КВ. М) |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  1  |      2       |       3        |       4        |        5         |    6    |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  1  |              |                |                |                  |         |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  2  |              |                |                |                  |         |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  3  |              |                |                |                  |         |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|





_________________
       -1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
       -2 Указывается вид недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
       -3 Указываются вид    пользования    (аренда,     безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
       -4 Указываются основание  пользования   (договор,   фактическое
предоставление  и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.
       5.2. Прочие обязательства -1

|—————|——————————————————|—————————————|——————————————————|—————————————————|—————————————————|
|  N  |    СОДЕРЖАНИЕ    |  КРЕДИТОР   |    ОСНОВАНИЕ     |      СУММА      |     УСЛОВИЯ     |
| П/П | ОБЯЗАТЕЛЬСТВА -2 | (ДОЛЖНИК)-3 | ВОЗНИКНОВЕНИЯ -4 | ОБЯЗАТЕЛЬСТВА - | ОБЯЗАТЕЛЬСТВА - |
|     |                  |             |                  |    5 (РУБ.)     |        6        |
|—————|——————————————————|—————————————|——————————————————|—————————————————|—————————————————|
|  1  |        2         |      3      |        4         |        5        |        6        |
|—————|——————————————————|—————————————|——————————————————|—————————————————|—————————————————|
|  1  |                  |             |                  |                 |                 |
|—————|——————————————————|—————————————|——————————————————|—————————————————|—————————————————|
|  2  |                  |             |                  |                 |                 |
|—————|——————————————————|—————————————|——————————————————|—————————————————|—————————————————|
|  3  |                  |             |                  |                 |                 |
|—————|——————————————————|—————————————|——————————————————|—————————————————|—————————————————|
       Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.


  "      "      20      Г.
    ————   ————    ————    ——————————————————————————————————————————
                             (ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО
                                          УЧРЕЖДЕНИЯ)

______________________________________________________________________
             (Ф.И. О. и подпись лица, принявшего справку)




_________________
       -1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую  20  процентов  дохода  за
отчетный период, за исключением обязательств, составляющих  менее  100
тыс. рублей.
       -2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
       -3 Указывается вторая  сторона  обязательства:   кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
       -4 Указываются основание возникновения обязательства  (договор,
передача денег или имущества  и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
       -5 Указывается сумма   основного   обязательства   (без   суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной  валюте,  сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
       -6 Указываются годовая   процентная    ставка    обязательства,
заложенное  в  обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.


       Приложение 4
       К Порядку о предоставлении лицом,
       поступающим на работу на должность
       руководителя государственного учреждения
       Брянской области, а также руководителем
       государственного учреждения Брянской
       области сведений о своих доходах, об
       имуществе и обязательствах имущественного
       характера и о доходах, об имуществе и
       обязательствах имущественного характера
       супруги (супруга) и несовершеннолетних
       детей, утвержденному указом Губернатора
       Брянской области от 21 февраля 2013 г. N 158

       (форма)

       В________________________________________________________________
        (указывается наименование государственного органа Брянской области)



                                СПРАВКА
   о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
          супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица,
   поступающего на работу на должность руководителя государственного
                     учреждения Брянской области-1
       Я,______________________________________________________________
______________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
 (основное место работы, в случае отсутствия основного места работы -
                             род занятий)

проживающий по адресу:_________________________________________________
                       (адрес места жительства)
_______________________________________________________________________,

сообщаю       сведения       о       доходах       моей        (моего)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
  (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего
                                 сына)

_______________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
________________________________________________________________________
   (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах
в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:



_________________
       -1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга)  и  на
каждого из несовершеннолетних детей лица, поступающего  на  работу  на
должность руководителя  государственного  учреждения,  представляющего
сведения
       Раздел 1. Сведения о доходах -1

|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  N  |                 ВИД ДОХОДА                 | ВЕЛИЧИНА ДОХОДА -2 |
| П/П |                                            |       (РУБ.)       |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  1  |                     2                      |         3          |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  1  | ДОХОД ПО ОСНОВНОМУ МЕСТУ РАБОТЫ            |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  2  | ДОХОД ОТ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ       |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  3  | ДОХОД ОТ НАУЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ              |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  4  | ДОХОД ОТ ИНОЙ ТВОРЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ      |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  5  | ДОХОД ОТ ВКЛАДОВ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ |                    |
|     | ОРГАНИЗАЦИЯХ                               |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  6  | ДОХОД ОТ ЦЕННЫХ БУМАГ И ДОЛЕЙ УЧАСТИЯ В    |                    |
|     | КОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ                  |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  7  | ИНЫЕ ДОХОДЫ (УКАЗАТЬ ВИД ДОХОДА):          |                    |
|     |                                            |                    |
|     | 1)                                         |                    |
|     |                                            |                    |
|     | 2)                                         |                    |
|     |                                            |                    |
|     | 3)                                         |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  8  | ИТОГО ДОХОД ЗА ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД             |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|







_____________
       -1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия,  иные  выплаты)
за отчетный период.
       -2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.
       Раздел 2. Сведения об имуществе
       2.1. Недвижимое имущество

|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  N  |  ВИД И НАИМЕНОВАНИЕ   |       ВИД        | МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ | ПЛОЩАДЬ |
| П/П |       ИМУЩЕСТВА       | СОБСТВЕННОСТИ -1 |     (АДРЕС)      | (КВ. М) |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  1  |           2           |        3         |        4         |    5    |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  1  | ЗЕМЕЛЬНЫЕ УЧАСТКИ -2: |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 1)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 2)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 3)                    |                  |                  |         |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  2  | ЖИЛЫЕ ДОМА:           |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 1)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 2)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 3)                    |                  |                  |         |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  3  | КВАРТИРЫ:             |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 1)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 2)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 3)                    |                  |                  |         |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  4  | ДАЧИ:                 |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 1)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 2)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 3)                    |                  |                  |         |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  5  | ГАРАЖИ:               |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 1)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 2)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 3)                    |                  |                  |         |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  6  | ИНОЕ НЕДВИЖИМОЕ       |                  |                  |         |
|     | ИМУЩЕСТВО:            |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 1)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 2)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 3)                    |                  |                  |         |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
_________________
       -1 Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной  собственности  указываются  иные   лица   (Ф.И.   О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой собственности указывается доля члена семьи лица,  поступающего
на  работу  на  должность  руководителя  государственного  учреждения,
представляющего сведения.
       -2 Указывается вид  земельного   участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый,  приусадебный,
огородный и другие.
       2.2. Транспортные средства

|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  N  |  ВИД И МАРКА ТРАНСПОРТНОГО  |       ВИД        | МЕСТО РЕГИСТРАЦИИ |
| П/П |          СРЕДСТВА           | СОБСТВЕННОСТИ -1 |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  1  |              2              |        3         |         4         |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  1  | АВТОМОБИЛИ ЛЕГКОВЫЕ:        |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  2  | АВТОМОБИЛИ ГРУЗОВЫЕ:        |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  3  | АВТОПРИЦЕПЫ:                |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  4  | МОТОТРАНСПОРНЫЕ СРЕДСТВА:   |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  5  | СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННАЯ        |                  |                   |
|     | ТЕХНИКА:                    |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  6  | ВОДНЫЙ ТРАНСПОРТ:           |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  7  | ВОЗДУШНЫЙ ТРАНСПОРТ:        |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  8  | ИНЫЕ ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА: |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
_________________
       -1 Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной  собственности  указываются  иные   лица   (Ф.И.   О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой собственности указывается доля члена семьи лица,  поступающего
на  работу  на  должность  руководителя  государственного  учреждения,
представляющего сведения.
       Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на  счетах
в банках и иных кредитных организациях

|—————|——————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|
|  N  |   НАИМЕНОВАНИЕ И АДРЕС   |  ВИД И   |   ДАТА   | НОМЕР СЧЕТА | ОСТАТОК НА |
| П/П | БАНКА ИЛИ ИНОЙ КРЕДИТНОЙ |  ВАЛЮТА  | ОТКРЫТИЯ |             |  СЧЕТЕ -2  |
|     |       ОРГАНИЗАЦИИ        | СЧЕТА -1 |  СЧЕТА   |             |   (РУБ.)   |
|—————|——————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|
|  1  |            2             |    3     |    4     |      5      |     6      |
|—————|——————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|
|  1  |                          |          |          |             |            |
|—————|——————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|
|  2  |                          |          |          |             |            |
|—————|——————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|
|  3  |                          |          |          |             |            |
|—————|——————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|
|  4  |                          |          |          |             |            |
|—————|——————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|
|  5  |                          |          |          |             |            |
|—————|——————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|





_________________
       -1 Указываются вид  счета  (депозитный,   текущий,   расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
       -2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную  дату.
Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу
Банка России на отчетную дату.
       Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
       4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|
|  N  |     НАИМЕНОВАНИЕ И      |    МЕСТО    |  УСТАВНЫЙ  |    ДОЛЯ    | ОСНОВАНИЕ  |
| П/П | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ | НАХОЖДЕНИЯ  | КАПИТАЛ -2 | УЧАСТИЯ -3 | УЧАСТИЯ -4 |
|     |  ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ -1   | ОРГАНИЗАЦИИ |   (РУБ.)   |            |            |
|     |                         |   (АДРЕС)   |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|
|  1  |            2            |      3      |     4      |     5      |     6      |
|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|
|  1  |                         |             |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|
|  2  |                         |             |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|
|  3  |                         |             |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|
|  4  |                         |             |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|
|  5  |                         |             |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|




_________________
       -1 Указываются полное или сокращенное официальное  наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное  общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
       -2 Уставный капитал    указывается    согласно    учредительным
документам организации по состоянию на  отчетную  дату.  Для  уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
       -3 Доля участия выражается в процентах от  уставного  капитала.
Для акционерных обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и
количество акций.
       -4 Указываются основание     приобретения     доли      участия
(учредительный  договор,   приватизация,   покупка,   мена,   дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.
       4.2. Иные ценные бумаги

|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  N  | ВИД ЦЕННОЙ | ЛИЦО, ВЫПУСТИВШЕЕ |  НОМИНАЛЬНАЯ  |   ОБЩЕЕ    |    ОБЩАЯ     |
| П/П | БУМАГИ -1  |   ЦЕННУЮ БУМАГУ   |   ВЕЛИЧИНА    | КОЛИЧЕСТВО | СТОИМОСТЬ -2 |
|     |            |                   | ОБЯЗАТЕЛЬСТВА |            |    (РУБ.)    |
|     |            |                   |    (РУБ.)     |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  1  |     2      |         3         |       4       |     5      |      6       |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  1  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  2  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  3  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  4  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  5  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  6  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
       Итого по  разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия   в
коммерческих                   организациях                    (руб.),
__________________________________________________________________.



_________________
       -1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в  подразделе  4.1  "Акции  и
иное участие в коммерческих организациях".
       -2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость  указывается  в  рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.

       Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
       5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
-1

|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  N  |     ВИД      |  ВИД И СРОКИ   |   ОСНОВАНИЕ    | МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ | ПЛОЩАДЬ |
| П/П | ИМУЩЕСТВА -2 | ПОЛЬЗОВАНИЯ -3 | ПОЛЬЗОВАНИЯ -4 |     (АДРЕС)      | (КВ. М) |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  1  |      2       |       3        |       4        |        5         |    6    |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  1  |              |                |                |                  |         |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  2  |              |                |                |                  |         |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  3  |              |                |                |                  |         |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|






_________________
       -1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
       -2 Указывается вид недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
       -3 Указываются вид    пользования    (аренда,     безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
       -4 Указываются основание  пользования   (договор,   фактическое
предоставление  и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.
       5.2. Прочие обязательства -1

|—————|——————————————————|—————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  N  |    СОДЕРЖАНИЕ    |  КРЕДИТОР   |    ОСНОВАНИЕ     |      СУММА       |   УСЛОВИЯ    |
| П/П | ОБЯЗАТЕЛЬСТВА -2 | (ДОЛЖНИК)-3 | ВОЗНИКНОВЕНИЯ -4 | ОБЯЗАТЕЛЬСТВА -5 | ОБЯЗАТЕЛЬСТ- |
|     |                  |             |                  |      (РУБ.)      |    ВА -6     |
|—————|——————————————————|—————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  1  |        2         |      3      |        4         |        5         |      6       |
|—————|——————————————————|—————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  1  |                  |             |                  |                  |              |
|—————|——————————————————|—————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  2  |                  |             |                  |                  |              |
|—————|——————————————————|—————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  3  |                  |             |                  |                  |              |
|—————|——————————————————|—————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
       Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.


  "      "      20      Г.
    ————   ————    ————    ————————————————————————————————————————————
                             (ПОДПИСЬ ЛИЦА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА РАБОТУ НА
                             ДОЛЖНОСТЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО
                               УЧРЕЖДЕНИЯ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕГО СВЕДЕНИЯ

________________________________________________________________________
             (Ф.И. О. и подпись лица, принявшего справку)




_________________
       -1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера  на  сумму,  превышающую  уровень  20  процентов
дохода за отчетный период, за исключением  обязательств,  составляющих
менее 100 тыс. рублей.
       -2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
       -3 Указывается вторая  сторона  обязательства:   кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
       -4 Указываются основание возникновения обязательства  (договор,
передача денег или имущества  и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
       -5 Указывается сумма   основного   обязательства   (без   суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной  валюте,  сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
       -6 Указываются годовая   процентная    ставка    обязательства,
заложенное  в  обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.



       Приложение 2
       К Порядку о предоставлении лицом,
       поступающим на работу на должность
       руководителя государственного учреждения
       Брянской области, а также руководителем
       государственного учреждения Брянской
       области сведений о своих доходах, об
       имуществе и обязательствах имущественного
       характера и о доходах, об имуществе и
       обязательствах имущественного характера
       супруги (супруга) и несовершеннолетних
       детей, утвержденному указом Губернатора
       Брянской области от 21 февраля 2013 г. N 158

                                                               
       (форма)

       В________________________________________________________________
         (указывается наименование государственного органа Брянской области)


                                СПРАВКА
   о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
             супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
     руководителя государственного учреждения Брянской области -1

       Я,___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающий по адресу:______________________________________________________
                       (адрес места жительства)
___________________________________________________________________________,


  СООБЩАЮ СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЗА ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД С 1 ЯНВАРЯ 20_____Г. ПО 31 ДЕКАБРЯ
                                                           
  20______Г. МОЕЙ (МОЕГО)___________________________________________________ 
                           (СУПРУГИ (СУПРУГА), НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕЙ ДОЧЕРИ,
                                  НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО СЫНА)

___________________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________,
   (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, о вкладах в банках, ценных  бумагах,  об  обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного  периода  (на
отчетную дату)





_________________
       -1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга)  и  на
каждого  из  несовершеннолетних  детей  руководителя  государственного
учреждения который представляет сведения.
Раздел 1. Сведения о доходах -1

|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  N  |                 ВИД ДОХОДА                 | ВЕЛИЧИНА ДОХОДА -2 |
| П/П |                                            |       (РУБ.)       |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  1  |                     2                      |         3          |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  1  | ДОХОД ПО ОСНОВНОМУ МЕСТУ РАБОТЫ            |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  2  | ДОХОД ОТ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ       |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  3  | ДОХОД ОТ НАУЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ              |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  4  | ДОХОД ОТ ИНОЙ ТВОРЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ      |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  5  | ДОХОД ОТ ВКЛАДОВ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ |                    |
|     | ОРГАНИЗАЦИЯХ                               |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  6  | ДОХОД ОТ ЦЕННЫХ БУМАГ И ДОЛЕЙ УЧАСТИЯ В    |                    |
|     | КОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ                  |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  7  | ИНЫЕ ДОХОДЫ (УКАЗАТЬ ВИД ДОХОДА):          |                    |
|     |                                            |                    |
|     | 1)                                         |                    |
|     |                                            |                    |
|     | 2)                                         |                    |
|     |                                            |                    |
|     | 3)                                         |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  8  | ИТОГО ДОХОД ЗА ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД             |                    |
|—————|————————————————————————————————————————————|————————————————————|




________________
       -1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия,  иные  выплаты)
за отчетный период.
       -2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.
       Раздел 2. Сведения об имуществе
       2.1. Недвижимое имущество

|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  N  |  ВИД И НАИМЕНОВАНИЕ   |       ВИД        | МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ | ПЛОЩАДЬ |
| П/П |       ИМУЩЕСТВА       | СОБСТВЕННОСТИ -1 |     (АДРЕС)      | (КВ. М) |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  1  |           2           |        3         |        4         |    5    |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  1  | ЗЕМЕЛЬНЫЕ УЧАСТКИ -2: |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 1)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 2)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 3)                    |                  |                  |         |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  2  | ЖИЛЫЕ ДОМА:           |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 1)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 2)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 3)                    |                  |                  |         |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  3  | КВАРТИРЫ:             |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 1)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 2)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 3)                    |                  |                  |         |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  4  | ДАЧИ:                 |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 1)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 2)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 3)                    |                  |                  |         |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  5  | ГАРАЖИ:               |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 1)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 2)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 3)                    |                  |                  |         |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|
|  6  | ИНОЕ НЕДВИЖИМОЕ       |                  |                  |         |
|     | ИМУЩЕСТВО:            |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 1)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 2)                    |                  |                  |         |
|     |                       |                  |                  |         |
|     | 3)                    |                  |                  |         |
|—————|———————————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————|






_________________
       -1 Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной  собственности  указываются  иные   лица   (Ф.И.   О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой  собственности  указывается  доля  члена  семьи   руководителя
государственного учреждения, который представляет сведения.
       -2 Указывается вид  земельного   участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый,  приусадебный,
огородный и другие.

       2.2. Транспортные средства

|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  N  |  ВИД И МАРКА ТРАНСПОРТНОГО  |       ВИД        | МЕСТО РЕГИСТРАЦИИ |
| П/П |          СРЕДСТВА           | СОБСТВЕННОСТИ -1 |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  1  |              2              |        3         |         4         |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  1  | АВТОМОБИЛИ ЛЕГКОВЫЕ:        |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  2  | АВТОМОБИЛИ ГРУЗОВЫЕ:        |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  3  | АВТОПРИЦЕПЫ:                |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  4  | МОТОТРАНСПОРНЫЕ СРЕДСТВА:   |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  5  | СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННАЯ        |                  |                   |
|     | ТЕХНИКА:                    |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  6  | ВОДНЫЙ ТРАНСПОРТ:           |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  7  | ВОЗДУШНЫЙ ТРАНСПОРТ:        |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  8  | ИНЫЕ ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА: |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 1)                          |                  |                   |
|     |                             |                  |                   |
|     | 2)                          |                  |                   |
|—————|—————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|









_________________
       -1 Указывается вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной  собственности  указываются  иные   лица   (Ф.И.   О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой  собственности  указывается  доля  члена  семьи   руководителя
государственного учреждения, который представляет сведения.
       Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на  счетах
в банках и иных кредитных организациях

|—————|——————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|
|  N  |   НАИМЕНОВАНИЕ И АДРЕС   |  ВИД И   |   ДАТА   | НОМЕР СЧЕТА | ОСТАТОК НА |
| П/П | БАНКА ИЛИ ИНОЙ КРЕДИТНОЙ |  ВАЛЮТА  | ОТКРЫТИЯ |             |  СЧЕТЕ -2  |
|     |       ОРГАНИЗАЦИИ        | СЧЕТА -1 |  СЧЕТА   |             |   (РУБ.)   |
|—————|——————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|
|  1  |            2             |    3     |    4     |      5      |     6      |
|—————|——————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|
|  1  |                          |          |          |             |            |
|—————|——————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|
|  2  |                          |          |          |             |            |
|—————|——————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|
|  3  |                          |          |          |             |            |
|—————|——————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|






_________________
       -1 Указываются вид  счета  (депозитный,   текущий,   расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
       -2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную  дату.
Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу
Банка России на отчетную дату.
       Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
       4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|
|  N  |     НАИМЕНОВАНИЕ И      |    МЕСТО    |  УСТАВНЫЙ  |    ДОЛЯ    | ОСНОВАНИЕ  |
| П/П | ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВАЯ | НАХОЖДЕНИЯ  | КАПИТАЛ -2 | УЧАСТИЯ -3 | УЧАСТИЯ -4 |
|     |  ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ -1   | ОРГАНИЗАЦИИ |   (РУБ.)   |            |            |
|     |                         |   (АДРЕС)   |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|
|  1  |            2            |      3      |     4      |     5      |     6      |
|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|
|  1  |                         |             |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|
|  2  |                         |             |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|
|  3  |                         |             |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|
|  4  |                         |             |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|
|  5  |                         |             |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————|————————————|————————————|————————————|






_________________
       -1 Указываются полное или сокращенное официальное  наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное  общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
       -2 Уставный капитал    указывается    согласно    учредительным
документам организации по состоянию на  отчетную  дату.  Для  уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
       -3 Доля участия выражается в процентах от  уставного  капитала.
Для акционерных обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и
количество акций.
       -4 Указываются основание     приобретения     доли      участия
(учредительный  договор,   приватизация,   покупка,   мена,   дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

       4.2. Иные ценные бумаги

|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  N  | ВИД ЦЕННОЙ | ЛИЦО, ВЫПУСТИВШЕЕ |  НОМИНАЛЬНАЯ  |   ОБЩЕЕ    |    ОБЩАЯ     |
| П/П | БУМАГИ -1  |   ЦЕННУЮ БУМАГУ   |   ВЕЛИЧИНА    | КОЛИЧЕСТВО | СТОИМОСТЬ -2 |
|     |            |                   | ОБЯЗАТЕЛЬСТВА |            |    (РУБ.)    |
|     |            |                   |    (РУБ.)     |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  1  |     2      |         3         |       4       |     5      |      6       |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  1  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  2  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  3  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  4  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  5  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  6  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
       Итого по  разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия   в
коммерческих                   организациях                    (руб.),
___________________________________________________________________.





_________________
       -