Постановление Губернатора Новосибирской области от 05.12.2005 № 634

                                                      домашний адрес)
   
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
        ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ
          ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ НОРМАТИВНЫМИ
                            ПРАВОВЫМИ АКТАМИ
   
       В  соответствии  с пунктом 1.3 Положения об условиях и порядке
   обязательного   государственного  личного  страхования  работников
   Государственной   противопожарной  службы  Новосибирской  области,
   утвержденного  Постановлением Губернатора Новосибирской области от
   05.12.2005 N 634,
   я,________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
   отказываюсь от получения страховой суммы в связи__________________
                                                     (указывается вид
   __________________________________________________________________
    страхового события, а в случае гибели, смерти застрахованного -
   __________________________________________________________________
       его фамилия, имя, отчество и родственное отношение к нему
   __________________________________________________________________
                      выгодоприобретателя)
   причитающейся мне согласно________________________________________
                                     (указываются иные нормативные
   __________________________________________________________________
   правовые акты, в соответствии с которыми заявитель имеет право на
   __________________________________________________________________
      получение страховой суммы по обязательному государственному
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
          страхованию, и наименование страховой организации)
       Ранее  страховую  сумму  по  указанному нормативному правовому
   акту не получал.
   
       Дата_______                 Подпись заявителя______
   
       Подпись _______________________________ заверяю.
                (инициалы, фамилия заявителя)
   _____________________________________________________________
    (должность, инициалы, фамилия начальника подразделения ГПС)
   
       Дата________                Подпись____________
   
      М.П.
    (печать)
   
   
   
   
   
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
                                                           к Положению
                                                 об условиях и порядке
                                        обязательного государственного
                                        личного страхования работников
                                       Государственной противопожарной
                                          службы Новосибирской области
   
                         В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
                    _____________________________
                   от_____________________________
                       (фамилия, имя, отчество)
                   проживающ__ по адресу:_________
                   _______________________________
                   телефоны: служебный____________
                   домашний_______________________
   
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
   
       Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
   с_________________________________________________________________
       (указывается характер страхового события в соответствии с
   __________________________________________________________________
                 подпунктами 11.1.3 - 11.1.5 Положения)
       Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем_____________
                                                            (получал,
   __________________________________________________________________
                              не получал)
       Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
   счет N:___________________________________________________________
            (указываются номер лицевого счета, номер сбербанка,
   __________________________________________________________________
       филиала, другого банка, наименование населенного пункта)
       К заявлению прилагаю следующие документы:
   __________________________________________________________________
          (указываются документы, определенные, соответственно,
   __________________________________________________________________
                 подпунктами 11.1.3 - 11.1.5 Положения)
   
       Дата______________        Подпись заявителя_____________
   
       Подпись заявителя _________________________ заверяю.
   __________________________________________________________________
       (должность, инициалы, фамилия начальника подразделения ГПС)
   
       Дата___________           Подпись_____________
   
       М.П.
      (печать)
   
   
   

                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 7
                                                           к Положению
                                                 об условиях и порядке
                                        обязательного государственного
                                        личного страхования работников
                                       Государственной противопожарной
                                          службы Новосибирской области

   
     Угловой штамп        В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
   подразделения ГПС      ____________________

                                СПРАВКА
            ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
                    И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ
   
   __________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
   работающий (работавший) в_________________________________________
                                  (указывается подразделение ГПС)
   __________________________________________________________________
   "___"__________200__ г. установлена: инвалидность; получено увечье
   (ранение, травма, контузия) (нужное подчеркнуть)
   __________________________________________________________________
       (указываются подробные обстоятельства и причины страхового
   __________________________________________________________________
          события по материалам служебной проверки либо органов
   __________________________________________________________________
                  следствия (дознания), решения суда)
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
       2. Уволен или нет из ГПС______________________________________
                                    (указать номер и дату приказа,
   __________________________________________________________________
                               кем издан)
       Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в
   соответствии  с  Положением  об  условиях  и порядке обязательного
   государственного  личного  страхования  работников Государственной
   противопожарной   службы   Новосибирской   области,   утвержденным
   Постановлением  Губернатора  Новосибирской области от 05.12.2005 N
   634.
       Начальник подразделения ГПС (_______) (__________________)
                                   (подпись) (инициалы, фамилия)
       М.П.
      (печать)
   
   
   

                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 8
                                                           к Положению
                                                 об условиях и порядке
                                        обязательного государственного
                                        личного страхования работников
                                       Государственной противопожарной
                                          службы Новосибирской области
   
   Угловой штамп учреждения
   системы здравоохранения
   
                             СПРАВКА N ____
   
   Выдана____________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
   __________________________________________________________________
   "___"_______19__ года  рождения  в   том,  что  он  находился   на
   стационарном (амбулаторном) лечении в_____________________________
   __________________________________________________________________
                  (наименование лечебного учреждения)
   с "___"__________20__ г. по "___"__________20__ г.
   по поводу_________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
                        (указать полный диагноз)
   что  в  соответствии  с  приложением N 1 к Положению об условиях и
   порядке   обязательного   государственного   личного   страхования
   работников  Государственной  противопожарной  службы Новосибирской
   области,  утвержденному  Постановлением  Губернатора Новосибирской
   области от 05.12.2005 N 634, относится к _________________________
   __________________________________________________________________
                (указывается: тяжелому или легкому
   увечью (ранению, травме, контузии)
   __________________________________________________________________
            (указать, когда, где, при каких обстоятельствах
   __________________________________________________________________
              получено увечье (ранение, травма, контузия)
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   
   Врач           (________) (_________________)
                  (подпись)  (инициалы, фамилия)
   Главный врач   (________) (_______________)
                  (подпись)  (инициалы, фамилия)
       "___"___________20_ г.
   
       М.П.
      (печать)